2022年4季度輸血總結(jié)

2022年?4季度輸血?總結(jié)__?_科輸血病?歷第三季度?分析記錄?輸血病歷是?臨床治療疾?病，搶救患?者實(shí)施輸血?的原始記錄?，是輸血過?程的法律依?據(jù)。新《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)臨床?用血管理辦?法》（以下?簡稱《辦法?》）[和《?臨床輸血技?術(shù)規(guī)范》（?以下簡稱《?規(guī)范》）明?確指出，完?備和規(guī)范的?臨床輸血記?錄是醫(yī)院應(yīng)?對來自輸血?導(dǎo)致的醫(yī)療?糾紛的一枚?“___”?。為規(guī)范我?科臨床輸血?病歷書寫，?提高我科臨?床輸血病歷?質(zhì)量，降低?醫(yī)療糾紛風(fēng)?險(xiǎn)，現(xiàn)對我?科___年?第三季度抽?查___份?臨床輸血病?歷分析如下?：1。我?院___年?7-___?月___輸?血病歷__?_份，抽查?___份。?2、根據(jù)?___部頒?發(fā)的《病歷?書寫基本規(guī)?范》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)臨床?用血管理辦?法》、《臨?床輸血技術(shù)?規(guī)范》及《?___部綜?合醫(yī)院評審?標(biāo)準(zhǔn)》[_?__]對輸?血病歷規(guī)范?化填寫進(jìn)行?調(diào)查與分析?，調(diào)查的主?要內(nèi)容包括?：輸血申請?填寫、病歷?首頁記錄、?有輸血反應(yīng)?記錄無回報(bào)?單、輸血治?療同意書無?感染檢測結(jié)?果、輸血前?評估、輸血?過程治療記?錄、輸血后?療效評價(jià)、?輸血過程護(hù)?理記錄等八?個(gè)方面。?3、判斷不?合格標(biāo)準(zhǔn)：?（1）輸?血申請單、?輸血治療同?意書。凡未?按我院輸血?申請單、輸?血治療同意?書設(shè)置要求?內(nèi)容填寫完?整的，均為?不合格。?（2）病歷?首頁。凡未?填寫血型、?輸血成分、?量的視為不?合格。（?3）病程記?錄。凡出科?輸血病歷，?病程記錄無?輸血前評估?、輸血記錄?、輸血后評?價(jià)及輸血記?錄有輸血反?應(yīng)無輸血病?歷反應(yīng)回報(bào)?的視為不合?格。1（?4）護(hù)理觀?察記錄。凡?輸血過程無?護(hù)理觀察記?錄的視為不?合格。4?、結(jié)果：輸?血申請?zhí)顚?不規(guī)范__?_份（__?_%），病?歷首頁記錄?：共___?份包括未填?血型___?份（___?%）、未填?成分___?份（___?%）、未填?量___份?（___%?），均無輸?血反應(yīng)；療?同意書無感?染檢測結(jié)果?___份，?輸血前評估?___份（?___%）?，血過程治?療記錄__?_份（__?_%），輸?血后療效評?價(jià)___份?（___%?），輸血過?程護(hù)理記錄?規(guī)范。（范?本）4、?討論病歷?是患者在住?院期間疾病?診治過程的?全面記錄，?是醫(yī)療行為?的唯一載體?，有重要的?法律意義，?但在醫(yī)療活?動(dòng)中，由于?病歷書寫質(zhì)?量缺陷導(dǎo)致?的醫(yī)療糾紛?屢見不鮮。?輸血病歷記?錄不及時(shí)、?不準(zhǔn)確、不?真實(shí)及醫(yī)護(hù)?記錄不一致?等將埋下醫(yī)?療糾紛隱患?。《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》第十條、?第二十八條?明確規(guī)定，?醫(yī)療機(jī)構(gòu)提?交的有關(guān)醫(yī)?療事故技術(shù)?鑒定材料應(yīng)?包括病歷資?料原件。這?就要求臨床?工作人員在?日常工作時(shí)?應(yīng)注重保全?原始醫(yī)療文?書，并保證?這些資料的?真實(shí)性、準(zhǔn)?確性、完整?性及規(guī)范性?。建議改進(jìn)?措施如下：?4.1規(guī)?范輸血行為?輸血既是?臨床治療的?重要組成部?分，又是搶?救失血、貧?血急危重癥?病人的主要?手段。如何?預(yù)防因輸血?而導(dǎo)致的醫(yī)?療糾紛，最?基礎(chǔ)的工作?應(yīng)是規(guī)范輸?血行為。具?體而言，臨?床醫(yī)師和輸?血醫(yī)技人員?應(yīng)把握以下?四方面：?第一。輸血?前醫(yī)生應(yīng)如?實(shí)告知患者?輸血目的，?在輸血治療?同意書上注?明，并取得?病人或家屬?簽字認(rèn)可。?輸血治療同?意書應(yīng)項(xiàng)目?填寫完整，?2內(nèi)容填?寫準(zhǔn)確；簽?字日期應(yīng)晚?于檢驗(yàn)報(bào)告?回報(bào)日期（?結(jié)果未回報(bào)?要注明）；?臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)?有檢驗(yàn)項(xiàng)目?。第二。?應(yīng)按要求進(jìn)?行常規(guī)檢測?hbsag?、抗hcv?、抗hiv?、抗tp、?肝功等。這?對減少由輸?血引發(fā)的醫(yī)?療糾紛具有?重要意義。?第三。配?血及發(fā)血過?程要求記錄?完整，有獻(xiàn)?血者和患者?血型、血型?的復(fù)核者、?配血者、交?叉配血記錄?和簽字、供?血者的儲(chǔ)血?號碼等的記?錄，同時(shí)取?血與發(fā)血雙?方必須共同?查對患者姓?名、性別、?病案號、床?號、血型、?血液有效期?及配血結(jié)果?等。只有確?保上述內(nèi)容?準(zhǔn)確無誤后?，雙方才可?簽字并發(fā)出?血液。第?四，應(yīng)做好?患者輸血的?病程記錄。?輸血前評估?、輸血過程?記錄、輸血?后評價(jià)及護(hù)?理記錄和產(chǎn)?生輸血不良?反應(yīng)的回報(bào)?記錄。同時(shí)?應(yīng)建立有效?的輸血不良?反應(yīng)回報(bào)制?度。4.?2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的繼續(xù)?教育培訓(xùn)?我院出科輸?血病歷，無?輸血后評價(jià)?占___%?，治療同意?書未填寫感?染檢測結(jié)果?占___%?填寫不規(guī)范?占___%?。因此采用?了以下措施?：醫(yī)護(hù)人員?進(jìn)行《規(guī)范?》、《辦法?》和《標(biāo)準(zhǔn)?》、相關(guān)制?度、病歷規(guī)?范記錄知識?的培訓(xùn)，端?正其臨床輸?血記錄的態(tài)?度和行為。?（2）醫(yī)?院醫(yī)務(wù)科、?臨床輸血管?理委員會(huì)建?立臨床用血?督查小組，?每月對臨床?各科輸血病?歷進(jìn)行抽查?，對存在的?問題在《醫(yī)?務(wù)簡報(bào)》上?通報(bào)，并通?知當(dāng)事人修?訂病程記錄?。（3）?我院建立有?臨床用血等?級審批及臨?床用血管理?制度、輸血?輸血適應(yīng)癥?手冊，每季?度對臨床醫(yī)?師用血情況?進(jìn)行公示，?對科室臨床?用血情況?3納入科室?和醫(yī)務(wù)人員?工作考核指?標(biāo)體系。?（4）制定?了輸血申請?及病程記錄?流程下發(fā)臨?床科室，修?訂《臨床輸?血申請單》?、《臨床輸?血治療同意?書》、《輸?血不良反應(yīng)?回報(bào)單》，?對《臨床輸?血申請單》?、《臨床輸?血治療同意?書》、《輸?血不良反應(yīng)?回報(bào)單》填?寫不規(guī)范的?在《醫(yī)務(wù)簡?報(bào)》上通報(bào)?，責(zé)令改正?。（5）?加強(qiáng)輸血科?的監(jiān)督職能?及臨床溝通?，對不按臨?床用血申請?審批制度申?請用血，輸?血科將信息?反饋臨床，?否則輸血科?可以拒絕配?血。4輸?血病歷書寫?規(guī)范幾點(diǎn)要?求為進(jìn)一?步規(guī)范輸血?病歷病程記?錄，參考《?___歷書?寫基本規(guī)范?》及相關(guān)資?料，制定了?以下幾點(diǎn)要?求，希望能?提高臨床輸?血病程記錄?水平。1?、入院記錄?既往史中如?既往有輸血?史，應(yīng)說明?血型、輸血?次數(shù)、血液?品種、有無?輸血反應(yīng)等?。病程記錄?中應(yīng)有專門?的輸血記錄?，不能與其?他日常記錄?摻雜在一起?。病案首?頁有血型、?輸血品種及?輸血反應(yīng)，?應(yīng)逐一并準(zhǔn)?確記錄。?2、輸血前?應(yīng)有上級醫(yī)?師查房記錄?，記錄中應(yīng)?包括診斷、?輸血的原因?即適應(yīng)癥、?擬輸血品種?及輸血量。?3、輸血?記錄包含內(nèi)?容：輸血?原因（掌握?各種血液成?分輸血的適?應(yīng)癥）、輸?血前后的癥?狀和生命體?征、輸入血?型、血液品?種（如“少?白細(xì)胞的紅?細(xì)胞”不能?簡單的寫為?“紅細(xì)胞”?，應(yīng)與發(fā)放?的輸血單上?的血制品名?稱一致）、?輸血量、輸?血起止時(shí)間?（要求精確?到分鐘，與?護(hù)理輸血實(shí)?施記錄吻合?）、輸血過?程是否順利?、有無輸血?不良反應(yīng)（?如有應(yīng)注明?何種癥狀及?處置方法并?記錄于病歷?）。4、?必須有輸血?后檢查分析?（輸血療效?分析）5?、必須有輸?血治療同意?書1）書?寫工整（有?時(shí)“陰性”?與“陽性”?無法區(qū)分）?、規(guī)范（如?：不能用+?、－代替陽?性、陰性）?。輸血前檢?查結(jié)果未回?可填“備查?”，入病歷?前必須補(bǔ)填?上檢查結(jié)果?。52）?輸血前向患?者及其近親?屬告知輸血?的目的和風(fēng)?險(xiǎn)，病員或?家屬簽名并?注明與患者?的關(guān)系。?3）簽名時(shí)?間應(yīng)精確到?分鐘，由患?方填寫。?4）應(yīng)有輸?血相關(guān)的溝?通記錄，談?話時(shí)間與簽?名時(shí)間必須?要有時(shí)間差?。6、臨?床輸血申請?單1.書寫?工整、規(guī)范?。（范本）?5必須填寫?血型（急查?應(yīng)注明急）?6、輸血?前檢查1）?血前檢查的?意義。2?）輸血前檢?查標(biāo)本采集?時(shí)間必須在?輸血治療前?。3）病?員拒做輸血?前檢查應(yīng)在?特殊檢查治?療同意書簽?字拒查并保?存于病歷。?7、輸血?記錄單1?）書寫工整?規(guī)范，有配?血者及審核?者簽字。2?）有取血人?簽名。3?）輸血執(zhí)行?人雙簽字，?與護(hù)理實(shí)施?記錄輸血執(zhí)?行人及查對?者吻合。護(hù)?士單人值班?輸血前應(yīng)與?值班醫(yī)生共?同進(jìn)行核對?，輸血記錄?單上核對者?應(yīng)有值班護(hù)?士與值班醫(yī)?生雙簽名。?4）血袋?條碼粘貼于?記錄單上（?現(xiàn)多是血庫?直接打印在?輸血記錄單?上）。8?、輸血不良?反應(yīng)反饋單?1）書寫?工整、規(guī)范?。（范本）?病人姓名、?性別、輸血?血型、輸血?品種、血量?等。62?）輸紅懸、?血小板、冷?沉淀等應(yīng)用?“u”為單?位。3）有?無輸血不良?反應(yīng)，如有?應(yīng)注明不良?反應(yīng)類型。?4）輸血史?、孕產(chǎn)史認(rèn)?真填寫。舉?例示范：?___-0?3-141?5：48副?主任醫(yī)師查?房記錄今?日___副?主任醫(yī)師查?房后指出：???，診斷?急性上消化?道出血，依?據(jù)??，目?前紅細(xì)胞1?.25__?_2/l，?血紅蛋白4?6.00g?/l，紅細(xì)?胞比積__?_%，患者?重度貧血，?有急診輸血?指征，擬給?予紅細(xì)胞懸?液3u以糾?正貧血.?王___-?03-14?，17：0?0輸血記錄?患者活動(dòng)?后心悸氣促?，查：t3?6.2℃p?___次/?分r___?次/分bp?105/_?__mmh?g，貧血貌?，瞼結(jié)膜、?口唇蒼白，?心率___?次/分，心?律整齊無雜?音，雙肺未?查見異常體?征。查血液?分析示：白?細(xì)胞4.3?___10?9/l，紅?細(xì)胞1.2?5___2?/l，血紅?蛋白46.?00g/l?，紅細(xì)胞比?積___%?，血小板1?10___?109/l??；颊咧囟?貧血，為糾?正貧血，今?日給予b型?紅細(xì)胞懸液?3u靜滴。?由___、?___護(hù)士?核對無誤，?于今日14?：30開始?輸血治療，?16：46?輸完上述血?液成分。輸?血過程順利?，