快速心律失常的急救處理

快速心律失常的急診處理

醫(yī)院心內(nèi)科

第一頁，共三十一頁。第二頁，共三十一頁?？焖傩穆墒СＬ幚沓绦虻谌?，共三十一頁。定義惡性心律失常（Malignantventriculararrhythmias

）是指在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。第四頁，共三十一頁。1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫第五頁，共三十一頁。急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：心律失常不容易立刻終止或反復(fù)發(fā)作，但快速的心室率會使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)。第六頁，共三十一頁。需要急診處理的室性心律失常室性心動(dòng)過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該急診處理。心室顫動(dòng)：按心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療第七頁，共三十一頁。R-on-T型室早第八頁，共三十一頁。1例患者靜息狀態(tài)下和發(fā)作室速時(shí)心電圖第九頁，共三十一頁。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖。若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷在無法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮第十頁，共三十一頁。寬QRS心動(dòng)過速的鑒別

－Brugada

四步法

第一步：若胸導(dǎo)聯(lián)V1至V6的QRS波群均無RS（包括rS、Rs）圖形，則診斷為室速，不需進(jìn)一步分析。其敏感性為21%，特異性100%。

第十一頁，共三十一頁。寬QRS心動(dòng)過速的鑒別

－Brugada

四步法

第二步：胸導(dǎo)聯(lián)有RS波，若任何一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)R—S間期（從R波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)）大于100ms，則診斷為室速，也不必進(jìn)一步分析。其敏感性為82%，特異性98%。

第十二頁，共三十一頁。寬QRS心動(dòng)過速的鑒別

－Brugada

四步法第三步：若發(fā)現(xiàn)有房室分離，則診斷為室速，亦不必進(jìn)一步分析，其敏感性為82%，特異性98%。第十三頁，共三十一頁。寬QRS心動(dòng)過速的鑒別

－Brugada

四步法第四步：（1）寬QRS波群心動(dòng)過速為RBBB型時(shí)，V1呈R、qR、Rs，同時(shí)V6呈QS、或R/S小于1；（2）寬QRS波群心動(dòng)過速為LBBB型時(shí)，V1或V2的R波寬度大于30ms，或R-S間期大于60ms，同時(shí)V6呈QR或QS，則診斷為室速。其敏感性為98.7%，特異性96.5%。若上述四步均不符合，則診斷為室上速伴室內(nèi)差傳。

第十四頁，共三十一頁。穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第十五頁，共三十一頁。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行藥物治療

——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑

——利多卡因終止室速相對療效不好

——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)第十六頁，共三十一頁。多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時(shí)起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）第十七頁，共三十一頁。多形性室速不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）第十八頁，共三十一頁。非持續(xù)性多形性室速：是由短-長-短周期觸發(fā)第十九頁，共三十一頁。下圖為電除顫終止室顫第二十頁，共三十一頁。室顫/無脈搏室速處理程序第二十一頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ幇返馔哼m應(yīng)癥：

——除顫后的室顫/室速（Ⅱb）

——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速（Ⅱb）

——特別適用于有心功能受損的病人第二十二頁，共三十一頁。抗心律失常藥胺碘酮(阻斷鉀通道與延長復(fù)極)：促心律失常作用少負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)以后還可再用。室顫搶救時(shí)可給300mg靜注維持量1mg/分，6小時(shí)后減至0.5mg/分每日總量可達(dá)2g主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩第二十三頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ幤蒸斂ㄒ虬罚ㄗ钄嗫焘c通道減慢動(dòng)作電位0相的上升速度，延長動(dòng)作電位時(shí)限）：適應(yīng)癥：

——抑制房性及室性心律失常

——轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（Ⅱa）

——控制快速房顫的室率（Ⅱb）

——未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速劑量：

——20mg/分至心律失常消失，低血壓或QRS增寬50%，或總量達(dá)17mg/kg

——緊急情況下可50mg/kg至最大劑量

——應(yīng)密切監(jiān)測心電圖和血藥濃度，特別是用藥超過24小時(shí)者第二十四頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ幩魉鍫枺哼m應(yīng)癥：室性和室上性心律失常劑量：1～1.5mg/kg靜注，10mg/分注意心動(dòng)過緩、低血壓和促心律失常作用，特別是扭轉(zhuǎn)性室速心功能不好時(shí)慎用第二十五頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ幚嗫ㄒ颍s短動(dòng)作電位時(shí)限）：適應(yīng)癥

——可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗死病人

——室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）

——控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）

——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb）

——不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防

——靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）第二十六頁，共三十一頁。抗心律失常藥β-阻滯劑：適應(yīng)癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Ⅰ類）用法：

——阿替洛爾：5mg靜注（5分鐘內(nèi)），10分鐘后可再給5mg，然后口服

——美托洛爾：5mg靜注（5分鐘內(nèi)），可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服

第二十七頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ庝迤S胺：作用復(fù)雜，有低血壓等副作用現(xiàn)有更安全有效的藥物目前已無廠家生產(chǎn)2000年心肺復(fù)蘇指南中取消了本藥鎂劑：只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速不推薦AMI后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用劑量：1～2g加入50～100ml5%GS靜滴第二十八頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ庘}拮抗劑：只用于終止室上速和控制快速房顫的室率維拉帕米可用于某些特殊類型的室速普羅帕酮：口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心律失常，終止陣發(fā)房顫。靜脈用于終止室上性心律失常有比較明顯的負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng)避免用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙的病人第二十九頁，共三十一頁。

敬請各位批評指正！

謝謝??！第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容梗概快速心律失常的急診處理。惡性心律失常（Malignantventriculararrhythmias）是指在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該急診處理。R-on-T型室早。第一步：若胸導(dǎo)聯(lián)V1至V6的QRS波群均無RS（包括rS、Rs）圖形，則診斷為室速，不需進(jìn)一步分析。——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮?！毖呖墒褂忙?阻滯劑，利多卡因。非持續(xù)性多形性室速：是由短-長-短周期觸發(fā)?！澓蟮氖翌?室速（Ⅱb）?！貏e適用于有心功能受損的病人。維持量1mg/分，6小時(shí)后減至0.5mg/分。普魯卡因胺（阻斷快鈉通道減慢動(dòng)作電位0相的上升速度，延長動(dòng)作電位時(shí)限）：?！D(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（Ⅱa）。——控制快速房顫的室率（Ⅱb）?！疵鞔_診斷的