急性胸痛的鑒別診斷流程

急性胸痛的鑒別診斷流程第一頁，共二十九頁。病例一男性，38歲胸痛、呼吸困難加重3小時入院吸煙，高血壓（未規(guī)則用藥），冠心病家族史胸痛第二頁，共二十九頁。流行病學(xué)急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%病因復(fù)雜性、多元性急性重癥胸痛中心源性占2/3胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺拴塞第三頁，共二十九頁。引起急性胸痛的常見疾病心源性胸痛急性冠脈綜合征或冠脈痙攣主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病急性心包炎/心肌心包炎非心源性胸痛主動脈夾層肺動脈栓塞帶狀皰疹肌肉、軟骨和骨骼病變呼吸系統(tǒng)疾病(氣胸:自發(fā)或外傷)消化系統(tǒng)疾病精神及心理疾病的軀體化表現(xiàn)外傷第四頁，共二十九頁。急性冠脈綜合征或冠脈痙攣急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA),其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定型心絞痛癥狀：胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似,但疼痛更為劇烈,持續(xù)時間往往達(dá)30分鐘,偶爾在睡眠中發(fā)作.臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解.肌梗塞癥狀：疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但常發(fā)生于安靜或睡眠時,疼痛程度較重,范圍較廣,持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天,休息或含用硝酸甘油片多不能緩解,病人常煩躁不安,大汗淋漓,恐懼,有瀕死之感.

第五頁，共二十九頁。主動脈瓣狹窄正常主動脈瓣口面積超過3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減小為1.5cm2時為輕度狹窄；1.0cm2時為中度狹窄；＜1.0cm2時為重度狹窄

主動脈瓣狹窄（aorticstenosis)可由風(fēng)濕熱的后遺癥，先天性狹窄或老年性主動脈瓣鈣化所造成。主動脈瓣狹窄患者中80%為男性。單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄罕見，常常與主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變合并存在。病理變化為瓣膜交界處粘連和纖維化，瓣膜的變形加重了瓣膜的損害，導(dǎo)致鈣質(zhì)沉著和進(jìn)一步狹窄

三聯(lián)征：1.勞動力呼吸困難2心絞痛3勞力性暈厥

第六頁，共二十九頁。肥厚性心肌病肥厚型梗阻性心肌病曾被稱為主動脈瓣下肌性梗阻。本病約30％的病例有家族史，可能具有遺傳因素。發(fā)病時間可從嬰幼兒到60多歲，但最常見的是在10～30歲之間，提示可能是先天性畸形，亦可能為后天獲得臨床癥狀有勞累后氣急、昏厥或頭暈和活動后心絞痛，與主動脈瓣狹窄相類似。約10％的病例因陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動引起心悸或體循環(huán)栓塞。晚期病例則出現(xiàn)充血性心力衰竭、端坐呼吸和肺水腫。

第七頁，共二十九頁。急性心包炎/心肌心包炎心前區(qū)疼痛。主要見于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。心包的臟層和壁層內(nèi)表面無痛覺神經(jīng)，在第五或第六肋間水平以下的壁層外表面有膈神經(jīng)的痛覺纖維分布，因此當(dāng)病變蔓延到這部分心包或附近的胸膜、縱隔或膈時，才出現(xiàn)疼痛。心前區(qū)疼痛常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當(dāng)抬腿或左側(cè)臥位時加劇，坐位或前傾位時減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射。右側(cè)斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有癥狀，但不常見。有的心包炎疼痛較明顯，如急性非特異性心包炎；心臟壓塞的癥狀。心包積液及全身癥狀。第八頁，共二十九頁。常見重癥胸痛疾病的主要特征急性冠脈綜合征-----伴心肌酶、心電圖等改變主動脈夾層-----伴血壓升高、不變或快速下降肺動脈栓塞-----伴呼吸困難、肺部體征改變氣胸-----伴嚴(yán)重呼吸困難、血壓下降消化道穿孔-----伴腹部體征、血壓改變重癥急性胰腺炎-----伴腹部體征、體溫和神志變化等第九頁，共二十九頁。病例介紹入院查體：神萎，坐位呼吸-胸痛緩解血壓160/100mmHgHR110bpmSaO290%Lung（-）CardiacEnzyme（NA）30’后EKG;TnI(+)第十頁，共二十九頁。心源性胸痛患者鑒別診斷第十一頁，共二十九頁。非心源性胸痛患者鑒別診斷第十二頁，共二十九頁。病例診斷男性，38歲，胸痛（隨體位改變），EKG提示快速ST-T動態(tài)變化（不典型），心肌酶異常診斷：ACS/心肌心包炎?藥物loading(ASA/Clopidogrel)后緊急冠脈造影------再灌注治療第十三頁，共二十九頁。病例介紹

直接PCI再灌注治療第十四頁，共二十九頁。

急性胸痛診斷思路病史：疼痛性質(zhì)/部位/放射/時程/誘發(fā)和緩解因素/既往史體格檢查：一般情況/生命體征/頸部/雙肺/心血管系統(tǒng)/腹部/四肢輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)、特殊檢查等）區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險度第十五頁，共二十九頁。急診室評估：第一步評估患者的生命體征（危險分層）---初步評估患者的意識、心率、血壓、呼吸及心肌酶活動等如患者生命體征不穩(wěn)定，立即積極搶救，開放靜脈通路，予以循環(huán)及呼吸支持。如患者一般情況穩(wěn)定，可進(jìn)入第二步基本檢查。

需盡快識別危及生命的疾病：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、消化道穿孔、重癥急性胰腺炎等第十六頁，共二十九頁。急診室評估：第二步評估病情和基本檢查處理—識別是否心源性急性胸痛5-10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及基本體格檢查簡要了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間、既往胸痛病史、既往心臟病史、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史）盡快完成必要的血氣分析、心肌生化標(biāo)志物檢查其它基本檢查如腎功、血常規(guī)、床旁胸片、床旁超聲心動圖急診CT等視病情而定第十七頁，共二十九頁。急診室評估：第三步作出初步判斷病情----決定進(jìn)一步檢查和治療方向根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷急性冠脈綜合征者，即刻按照ACS處理，目標(biāo)是盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后。經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)其他病因，癥狀提示為ACS，則進(jìn)入ACS篩查流程。如患者臨床表現(xiàn)與ACS不符，則需排除危及生命的非心源性胸痛疾病。第十八頁，共二十九頁。急診室評估：第四步第四步：一般情況穩(wěn)定的患者，可進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，并確定進(jìn)一步檢查方向及分流診治。病史采集包括：胸痛的部位和范圍胸痛的性質(zhì)胸痛的持續(xù)時間胸痛的誘發(fā)緩解因素胸痛的伴隨癥狀第十九頁，共二十九頁。急性胸痛診斷/鑒別診斷流程病史,體格檢查暈厥/低血壓/高危高血壓，無脈

再灌注治療STEMIECG血氣，D-DimerECG

缺血ST-T改變ECHO/TEE

ECHO

ECGCK-MB,cTnCT/CTA(AO)

心包炎ECHOAO造影

NSTEMI/UA心包填塞？胸像/胸部CT

主動脈夾層CTPA

V/Q顯像PA造影

肺栓塞

第二十頁，共二十九頁。病例二邱某男64歲反復(fù)胸悶胸痛1月，加重2小時否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史體檢BP140/78mmhgP86次/分心電圖：竇性心律左室外膜高電壓V2、V3異常Q波、ST改變。

第二十一頁，共二十九頁。冠脈造影結(jié)果第二十二頁，共二十九頁。選擇方案，首先處理回旋支中段第二十三頁，共二十九頁。

直接PCI再灌注治療第二十四頁，共二十九頁。處理回旋支和前降支開口第二十五頁，共二十九頁。PCI術(shù)后第二十六頁，共二十九頁?？偨Y(jié)熟悉病因掌握鑒別診斷要點：迅速鑒別重癥患者，及時分流并相應(yīng)治療第二十七頁，共二十九頁。謝謝第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容梗概急性胸痛的鑒別診斷流程。急性冠脈綜合征或冠脈痙攣。急性心包炎/心肌心包炎。主動脈瓣狹窄（aorticstenosis)可由風(fēng)濕熱的后遺癥，先天性狹窄或老年性主動脈瓣鈣化所造成。單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄罕見，常常與主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變合并存在。三聯(lián)征：1.勞動力呼吸困難2心絞痛3勞力性暈厥。發(fā)病時間可從嬰幼兒到60多歲，但最常見的是在10～30歲之間，提示可能是先天性畸形，亦可能為后天獲得。臨床癥狀有勞累后氣急、昏厥或頭暈和活動后心絞痛，與主動脈瓣狹窄相類似。約10％的病例因陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動引起心悸或體循環(huán)栓塞。右側(cè)斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有癥狀，但不常見。有的心包炎疼痛較明顯，