結(jié)核病診療常規(guī)

肺結(jié)核病的診療常規(guī)概述肺結(jié)核為一全球性疾病，經(jīng)含有結(jié)核分支桿菌的呼吸道分泌物通過空氣在人群間進行傳播的一種疾病，并可累及全身多個臟器。不僅患病人群眾多，而且隨著低免疫狀態(tài)人群的增多（劑和傳染性性病人群，等等，近年來結(jié)核病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。肺結(jié)核是社會上主要的傳染源，尤其是發(fā)生伴有空洞且排菌的繼發(fā)性肺結(jié)核更具傳染性。病史情兇險，如急性血行播散性肺結(jié)核等。或僅有輕微的臨床癥狀和體征。隨著病情的進展，在對結(jié)核菌素產(chǎn)生高敏反應后4~6周，出現(xiàn)低熱、乏力等，有少部分患者出現(xiàn)高熱。因此，在臨床上采集病史時，應注意肺結(jié)核的全身和呼吸道癥狀。全身中毒癥狀常見午后低熱、夜間盜汗、乏力、納差、消瘦，病變進展時或某些特殊類型的結(jié)核病（酪性、粟粒型、漿膜性、肺外結(jié)核等）可有高熱；ARDS時，出現(xiàn)呼吸窘迫。驗、胸片甚或胸部CT等，曾給予何種治療，抗癆化療時藥物的種類、時間和療效反應。AIDS病或梅毒等病史。個人史：注意詢問）有無與結(jié)核病患者、可疑結(jié)核病患者或高危結(jié)核人群密切接觸史（）有無吸毒麻藥（）HIV低體重者理想體重、塵肺（矽肺等、胃腸手術和空腸吻合術等體格檢查全身淺表淋巴結(jié)：有無腫大，特別是頸部、鎖骨上窩和腋窩淋巴結(jié)群，應予以重視。肺部體征：早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，病變局部呼吸運動減弱，叩診濁音，Kronig’s縮小。聽診的基本特點是在TB浸潤局部可聞及濕羅音，且在用力咳嗽后深吸氣末細小水泡音更明顯，有時呼吸音減低，或出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音。在感染早期可出現(xiàn)過敏性表現(xiàn)，包括皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等。實驗室及輔助檢查菌及痰結(jié)核菌培養(yǎng)，痰細胞學檢查。胸部影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部C（或HRC。纖維支氣管鏡檢查PAGE5PAGE5病灶局部行CT引導下經(jīng)皮肺組織活檢（必要時）動脈血氣分析及電解質(zhì)測定診斷和鑒別診斷肺結(jié)核的確定診斷確定結(jié)核桿菌是診斷TB的金標準。但必須知道痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌并不一定意味著結(jié)核桿菌感染，所以結(jié)核桿菌培養(yǎng)是確定診斷的唯一絕對手段。菌陰肺結(jié)核的診斷有時通過細菌培養(yǎng)作出診斷臨床上往往是不可能的的，也稱之為痰菌陰性肺結(jié)核。其定義為三次痰涂片及一次培養(yǎng)隱性的肺結(jié)核，診斷標準為：典型肺結(jié)核的臨床癥狀、體征和胸部X線檢查（多次動態(tài)觀察；PPD（5TU）強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性；痰結(jié)核菌PCR+DNA探針檢查陽性；排除性診斷（氣管鏡、細胞學檢查等，除外其他非結(jié)核性疾?。辉囼炐钥菇Y(jié)核治療有效；肺外組織病理證實結(jié)核病變；BALF檢出抗酸分支桿菌；支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。1-637-81特殊人群和不典型肺結(jié)核中應注意的幾個方面某些特殊人群肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點，即所謂“不典型肺結(jié)核”，易于延誤診斷。呼吸道癥狀，也可呈突發(fā)高熱起病，病變進展迅速呈爆發(fā)經(jīng)過。X表現(xiàn)為均質(zhì)性片絮狀陰影，而且部位不典型，可見于中下葉或上葉前段，需和急性肺炎鑒別。X明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應性結(jié)核?。ūl(fā)性結(jié)核性敗血癥。AIDS等。糖尿病合并肺結(jié)核時X中下肺野，病變進展快。支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺結(jié)核診斷的記錄程序按病變范圍及部位、分類類型、痰菌情況、化療史程序書寫。如：右中原發(fā)性肺結(jié)核，涂，初治；雙上繼發(fā)型肺結(jié)核，涂+，復治；左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，涂，培，初治。鑒別診斷對肺內(nèi)陰影需動態(tài)影象學觀察，胸部CT可見實質(zhì)性占位病灶有增大趨勢，增強時多發(fā)現(xiàn)HU>20，同時可伴有局部氣道狹窄、阻塞性肺不張等征象。對中心性肺癌，纖維支氣管鏡可進一步明確診斷。肺炎：臨床多呈急性經(jīng)過，發(fā)熱和呼吸道癥狀（如咳嗽）較為明顯，常在感染受累部位可聞濕性羅音，效。肺膿腫：吸入性原發(fā)性肺膿腫起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細胞計數(shù)和背段。抗生素治療有效。支氣管擴張癥：結(jié)核性支氣管擴張常于上葉，臨床以反復咯血為主，咳大量膿痰少見，稱干性支氣管擴CT對支氣管擴張癥的診斷具有較高的敏感性和特異性。治療一線藥物藥物活性血腦屏障每日推薦劑量副作用INH,H1,2組+300mg/d周圍神經(jīng)炎、肝毒性、過敏RMP,R1,、2、3組-(正常)/+(炎性)450mg/d肝炎、GI反應PZA,Z2組+1500mg/d高尿酸血癥、肝毒性SM,S1組-(正常)/+(炎性)750-1000mg/d8th-顱神經(jīng)、腎毒性EMB,E1、2組-/750mg/d視神經(jīng)炎(可逆)25mg/kg殺菌15mg/kg抑菌、丙硫異煙胺、卡那霉素、卷曲霉素、氟喹喏酮等。：凡屬下列情況之一者為初治）登記時尚未開始抗結(jié)核治療的新發(fā)現(xiàn)患者（I）正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者（II2（HR化）/4HR（鞏固）2S（E）HRZ/4H3R3衛(wèi)非特）/4RIFINAH（衛(wèi)非寧。初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程不變（鞏固期縮短1個月；5628個月。對粟粒性肺結(jié)核（腦時）上述方案可適當延長，不采用間歇治療方案，強化期為3個月，鞏固期為HR6-9個月，總9-12個月。菌陰性肺結(jié)核可在上述方案的強化期中刪除SM和EMB。：凡屬下列情況之一者為復治）（I）II）I）經(jīng)過化療的慢性排菌患者。其治療方案可為：強化期為3個月鞏固期為5個月。2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5HR

E；2SHR

ZE/5HRE。3 33

3 3 33

3 33抗結(jié)核固定復合劑劑量和副作用藥名 所含各種劑量

療程（月）每日用量

用法 毒副反應衛(wèi)非特衛(wèi)非寧

R120H80、Z250 2R150H100 4

4#/50wkg5#/60wkg 3#

同H、R、Z同H、R（）(II(III)INHRFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR-TB21月以上。有的文獻提示應在結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰（培養(yǎng)法）后繼續(xù)24個月的治療，因此，耐藥結(jié)核的治療主要的問題是服藥的依存性和藥物本身的毒副作用。42-3均已耐藥，有手術適應癥者可行外科手術。直視下督導化療（Directlyobserved10%-12病人堅持服藥。附錄1998年中國結(jié)核病分類法原發(fā)型肺結(jié)核（I型Primarypulmonarytuberculosi綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核（II型hematogenousdisseminatedtuberculosi：包括急性血行播散型肺結(jié)核（miliarytuberculosis）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核（III型（postprimarypulmonarytuberculosi現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹?、浸潤病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變。結(jié)核性胸膜炎（IV型（tuberculouspleuris膜炎發(fā)展的不同階段，有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。其它肺外結(jié)核（V型（extrapulmonarytuberculosi結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。結(jié)核菌素試驗用1:2000的O（oldtuberculosi）或純結(jié)素(PPD)0.1m（含5I，在左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，經(jīng)48~72小意義不大。但如用高稀釋度作皮試呈強陽性者，常提示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶。結(jié)素試驗陰性反應除提示體內(nèi)無結(jié)核感染外，還見于）結(jié)核感染后，在出現(xiàn)變態(tài)反應前（2）機體抵抗力非特異性降低（青少年、老年、營養(yǎng)不良、胃切除術后、尿毒癥、糖尿病（）由于激素的作用機體抵抗力下降（妊?、使用腎上腺皮質(zhì)激素治療（）局部抵抗力下降（矽肺（）機體的特異性免疫功能降低（HIV感染）肺結(jié)核的影象學特征X同時應注意與其他疾病相鑒別。其特點常見以下表現(xiàn)：多發(fā)生在肺上葉尖后段、下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯X線影象可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈滲出、增殖、纖維和干酪病變，也可伴鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶