新生兒顱內(nèi)出血的診斷與治療

新生兒顱內(nèi)出血第一頁，共三十四頁。CompanyLogo新生兒顱內(nèi)出血

(intracranialhemorrhage)新生兒顱內(nèi)出血主要因缺氧或產(chǎn)傷引起,是新生兒早期的重要疾病與死亡原因。第二頁，共三十四頁。新生兒顱內(nèi)出血

(intracranialhemorrhage)早產(chǎn)兒多見，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第三頁，共三十四頁。CompanyLogo病因1.缺氧：早產(chǎn)兒多見2.產(chǎn)傷：足月兒多見3.其它：快速擴(kuò)容，高血鈉、

血壓波動、機(jī)械通氣第四頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制1、早產(chǎn)：特別是胎齡32周以下的早產(chǎn)兒，在腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均存在胚胎生發(fā)基質(zhì)質(zhì)，為一精細(xì)的毛細(xì)血管床，缺乏結(jié)締組織支持。第五頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制管壁外與腦室周圍組織也無直接支撐結(jié)構(gòu)。這些血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞富含線粒體，耗氧量大，對缺氧很敏感。第六頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制生發(fā)基質(zhì)層的小靜脈系統(tǒng)呈U字形，這種走向使血流明顯變慢，容易發(fā)生梗死。小靜脈栓塞后使毛細(xì)血管壓力增高，血管破裂出血。因此，生發(fā)基質(zhì)層的血管容易受到缺氧、血壓波動等因素的損傷。第七頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制出血在腦室和腦室周圍室管膜下生發(fā)基質(zhì)層開始，向中腦導(dǎo)水管、小腦延池和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散，向外可擴(kuò)散到腦室周圍的白質(zhì)。凝血造成中腦導(dǎo)水管、正中孔和側(cè)孔的阻塞并影響蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的功能，在數(shù)日內(nèi)即可形成梗阻性腦積水。腦室周圍白質(zhì)損害后發(fā)生句灶性的壞死導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)軟化。第八頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制32周以后生發(fā)基質(zhì)層逐漸退化，成熟的神經(jīng)細(xì)胞向大腦皮質(zhì)移行，血管網(wǎng)則發(fā)育成毛細(xì)血管和深部靜脈系統(tǒng)，血管外的支撐組織增強(qiáng)，因此足月兒腦室內(nèi)出血少見。第九頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制2、血流動力學(xué)異常：窒息缺氧導(dǎo)致的高碳酸血癥和休克可損害腦血流的自主調(diào)節(jié)功能，壓力的波動可直接作用于末端毛細(xì)血管，使其破裂而出血。第十頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制低氧和高碳酸血癥可引起腦血管擴(kuò)張，靜脈瘀滯，壓力增高而引起栓塞和出血。第十一頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制另外當(dāng)新生兒存在動脈導(dǎo)管未閉、先心病、氣胸、嚴(yán)重酸中毒和抽搐等情況時，或者在治療過程中快速擴(kuò)容、吸痰、機(jī)械通氣時PIP或PEEP過高、出現(xiàn)人機(jī)對抗等各種原因引起的血壓大幅度波動均可造成毛細(xì)血管破裂而導(dǎo)致出血。第十二頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制3、外傷：主要為產(chǎn)傷，其它如面罩加壓給氧、頭皮靜脈穿刺、氣管插管等操作時頭部過分受壓也可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。第十三頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制4、其它：新生兒患有維生素K缺乏癥或其它出血性疾病、母親患原發(fā)性ITP或孕期使用苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等藥物的新生兒；腦血管畸形；不適當(dāng)輸入高滲溶液如碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。第十四頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制足月兒發(fā)生腦室內(nèi)出血多因窒息、難產(chǎn)；蛛網(wǎng)膜下腔出血和小腦內(nèi)出血，在早產(chǎn)兒多與缺氧窒息有關(guān)，在足月兒多與產(chǎn)傷有關(guān)；硬模下出血幾乎均見于產(chǎn)傷，多于產(chǎn)傷有關(guān)。第十五頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)主要與出血部位和出血量有關(guān)，輕者可無癥狀，大量出血者可在短時間內(nèi)死亡。非特異性表現(xiàn)有低體溫、無其它原因可解釋的黃疸、頻繁呼吸暫停，嚴(yán)重時可發(fā)生失血性休克。第十七頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)1.興奮型：激惹，腦性尖叫，兩眼凝視，驚厥，四肢強(qiáng)直2.抑制型：意識障礙、昏迷、呼吸不規(guī)則、抽泣樣呼吸、四肢肌張力下降第十八頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：1、顱內(nèi)壓增高征：前囟門隆起，血壓增高，抽搐，角弓反張，腦性尖叫；2、呼吸不規(guī)則：3、神智改變：早期可激惹和抑制交替，嚴(yán)重者昏迷；4、眼征：凝視、斜視、眼球震顫等；5、瞳孔不等大和對光反射消失；6、擁抱反射減弱或消失較常見。第十九頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)1、腦室周圍-腦室內(nèi)出血：多見于胎齡小于32周、體重低于1500克的早產(chǎn)兒，體重越低發(fā)病率越高，500—700g的早產(chǎn)兒發(fā)病率可達(dá)60—70%。大多在出生后72小時內(nèi)發(fā)病。第二十頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為呼吸暫停、嗜睡、肌張力低下和擁抱反射消失。室管膜下出血發(fā)生越早，危害越大。第二十一頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)根據(jù)頭顱CT或B超檢查可分為4級：Ⅰ級：室管膜下出血；Ⅱ級：腦室內(nèi)出血但無腦室擴(kuò)大；Ⅲ級：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；Ⅳ級：腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。第二十二頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)2、小腦出血：小腦軟腦膜下和小腦葉也存在生發(fā)基質(zhì)層，因此出血多見于32周以下的早產(chǎn)兒。出血分為原發(fā)性小腦出血、腦室和蛛網(wǎng)膜等其他部位的出血擴(kuò)散至小腦、靜脈梗塞和外傷所致的小腦或血管撕裂等4種類型，后一種類型也見于足月兒。第二十三頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為腦干癥狀，如頻繁呼吸暫停和呼吸不規(guī)則、心動過緩、眼球斜視、面癱、間歇性肢體肌張力增高、角弓反張等。早產(chǎn)兒病情進(jìn)展迅速者多在36小時內(nèi)死亡。第二十四頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)3、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：出血部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)和小腦等部位出血蔓延所致。與缺氧、酸中毒和產(chǎn)傷有關(guān)，多見于早產(chǎn)兒。出血多來自蛛網(wǎng)膜下的小靜脈或橋靜脈等小血管，量不大，很少見到大量出血。少量出血可無癥狀，生后體檢往往不能發(fā)現(xiàn)。第二十五頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為生后第2天出現(xiàn)抽搐，發(fā)作間期情況良好。出血嚴(yán)重者表現(xiàn)為反復(fù)驚厥、昏迷、肌張力低下和中樞性呼吸衰竭，可于短時間內(nèi)死亡。腰穿可見血性腦脊液。腦脊液循環(huán)通路受阻可造成交通性腦積水和阻塞性腦積水。第二十六頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)4、腦實(shí)質(zhì)出血：多見于足月兒。為小靜脈栓塞后使毛細(xì)血管壓力增高而導(dǎo)致破裂出血。如出血部位在腦干，早期可發(fā)生瞳孔變化、呼吸不規(guī)則和心動過緩等，前囟門張力不高。主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩。第二十七頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)5、硬膜下出血：多見于巨大兒、胎位不正等產(chǎn)傷，為機(jī)械性撕裂而引起的出血。出血輕者可無癥狀，一般在出生24小時后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重者可在生后數(shù)小時內(nèi)死亡。存活者數(shù)月后發(fā)生硬膜下積液。第二十八頁，共三十四頁。診斷1.病史：產(chǎn)傷、缺氧2.臨床表現(xiàn)3.血性腦脊液：蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)出血，與操作損傷的鑒別4.影像檢查：B超、CT、MR第二十九頁，共三十四頁。治療1.護(hù)理2.維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定3.對癥治療：止驚：魯米那、安定止血：VitK15mg，立止血，止血敏脫水：發(fā)生腦疝時，用20％甘露醇腰穿：放血性csf腦積水治療：4.亞低溫5.其他：鈣離子通道阻滯劑、興奮性氨基酸拮抗劑等6.早期干預(yù)、康復(fù)治療第三十頁，共三十四頁。預(yù)防防止產(chǎn)傷、缺氧魯米那：對<1500g，給魯米那亞低溫等保護(hù)腦血流自動調(diào)節(jié)功能，防止血壓過大波動，避免快速大量輸液，糾正酸堿失衡，慎用高滲液。第三十一頁，共三十四頁。預(yù)后

主要與出血部位及嚴(yán)重程度相關(guān)。1、腦干、腦實(shí)質(zhì)、小腦幕或大腦鐮撕裂引起的出血則死亡率高。2、腦室內(nèi)出血的早產(chǎn)兒約10~15%發(fā)生腦積水。3、腦室內(nèi)伴有腦實(shí)質(zhì)出血或明顯腦室周圍白質(zhì)軟化者預(yù)后差，幸存者可留下腦癱、智力低下、視力與聽力損害等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第三十二頁，共三十四頁。謝謝第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容梗概新生兒顱內(nèi)出血。新生兒顱內(nèi)出血主要因缺氧或產(chǎn)傷引起,是新生兒早期的重要疾病與死亡原因。早產(chǎn)兒多見，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。這些血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞富含線粒體，耗氧量大，對缺氧很敏感。生發(fā)基質(zhì)層的小靜脈系統(tǒng)呈U字形，這種走向使血流明顯變慢，容易發(fā)生梗死。因此，生發(fā)基質(zhì)層的血管容易受到缺氧、血壓波動等因素的損傷。凝血造成中腦導(dǎo)水管、正中孔和側(cè)孔的阻塞并影響蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的功能，在數(shù)日內(nèi)即可形成梗阻性腦積水。3、外傷：主要為產(chǎn)傷，其它如面罩加壓給氧、頭皮靜脈穿刺、氣管插管等操作時頭部過分受壓也可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。不適當(dāng)輸入高滲溶液如碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。硬模下出血幾乎均見于產(chǎn)傷，多于產(chǎn)傷有關(guān)。非特異性表現(xiàn)有低體溫、無其它原因可解釋的黃疸、頻繁呼吸暫停，嚴(yán)重時可發(fā)生失血性休克。常表現(xiàn)為呼吸暫停、嗜睡、肌張力低下和擁抱反