從陽(yáng)明、少陰論述土氣與臨床(呂英)課件

從陽(yáng)明、少陰論述土氣與臨床南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國(guó)家傳承基地呂英1.甲膽2.太陰陽(yáng)明3.陽(yáng)明經(jīng)伏熱與腎水不足4.陽(yáng)明腑伏熱與腎水不足5.陽(yáng)明失闔與下焦陰陽(yáng)俱損，寒濕陰霾逆上6.天地規(guī)律：“火生土、土伏火”甲膽、太陰陽(yáng)明《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“膽者，中正之官，決斷出焉?！贝恕爸姓睂?duì)應(yīng)五行之“土”，膽“決斷”功能的發(fā)揮必須依賴土。因膽屬甲木，天地規(guī)律為“陽(yáng)降陰升”一氣周流，故東方甲乙木一氣周流為膽降肝升，甲膽失降（逆上）是臨床常見(jiàn)的病機(jī)，以病機(jī)統(tǒng)萬(wàn)病，則《傷寒論》芍藥甘草湯泛應(yīng)曲當(dāng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“清陽(yáng)為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽(yáng)實(shí)四支，濁陰歸六府。”依據(jù)生命規(guī)律“肺、膽、胃均主降”，甲膽失降必影響肺胃的正常主降功能。臨床常見(jiàn)哮喘、咳嗽、嘔吐、腹痛、部分急腹癥（不完全中焦阻隔）、膽絞痛等，甲膽失降為此類疾病病機(jī)之一。（疾病規(guī)律）明醫(yī)堂癸巳寒水方治療咳嗽、哮喘、嘔吐；明醫(yī)堂逆氣方治療膽絞痛、心包積液?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》“凡十一藏取決于膽也?！薄端貑?wèn)陰陽(yáng)系日月》“五行以東方甲乙木王春”《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》“肝主春，足厥陰少陽(yáng)主治，其日甲乙”依據(jù)河圖之理東方甲乙木自成一圓運(yùn)動(dòng)。甲膽一降相火下密陽(yáng)根深固膽于子時(shí)當(dāng)令，而子時(shí)一陽(yáng)生，即陽(yáng)氣降至水陰中之時(shí)辰。天地之陽(yáng)氣（相火）降的到位，膽經(jīng)當(dāng)令之時(shí)辰對(duì)應(yīng)的足少陽(yáng)膽經(jīng)甲木之氣可正常發(fā)揮“少陽(yáng)之上，火氣治之”之少火生氣的功能。而子時(shí)甲膽功能正常與否體現(xiàn)了北方坎卦元?dú)猓ǘ幈б魂?yáng)和合之態(tài)）的強(qiáng)健與否。即子時(shí)是氣之降升關(guān)鍵點(diǎn)或關(guān)鍵階段。五臟六腑之功能發(fā)揮雖各有當(dāng)令之時(shí)，但均屬一元?dú)獾娘@象，而元?dú)馄鸩近c(diǎn)剛好對(duì)應(yīng)膽，故凡十一藏取決于膽也。雖說(shuō)起步，因在地下水陰中，在表在外無(wú)法顯現(xiàn)其象。指的是元?dú)夤δ埽豢珊?jiǎn)單只對(duì)應(yīng)膽經(jīng)。中正之官，少火生氣，是人體生發(fā)功能重要的體現(xiàn)。甲膽一詞，足少陽(yáng)膽經(jīng)甲木之氣，因其經(jīng)氣之降可回到生生之源，即少陰太陽(yáng)之北方壬癸水，即元?dú)?，也即上文說(shuō)的五臟六腑兼有的生發(fā)之氣，故有凡十一藏取決于膽。陽(yáng)明腑伏熱與腎水不足海、陸、空三軍：熟地黃、大黃、麻黃明醫(yī)堂毛皮肌腠方(陰陽(yáng)暑邪方)毛皮肌腠方（陰陽(yáng)暑邪方）：對(duì)于毛、皮、肌、腠四者的認(rèn)識(shí)，參照《靈樞?決氣》津、精、液、氣、血、脈與相對(duì)應(yīng)的腑即氣血筋骨脈津液，焦胃膽膀包二腸的聯(lián)系。毛、皮、肌、腠四者無(wú)處不在，四者之間氣機(jī)的流動(dòng)牽動(dòng)著上述所主生病之腑相應(yīng)功能的發(fā)揮。病機(jī)線路一、感暑源于土不伏火（先天坤卦，河圖，彭子思想）1.1土虛，寒熱兼有，故首選二草梅；

1.2因大汗腎水受損，相火離位：地梅（截?cái)嗍肿阖赎幓璇d發(fā)展）；二、陽(yáng)暑：麻杏石甘（截?cái)喾巍⑿陌l(fā)展）；三、陰暑：3.1三仁（苦杏仁、薏苡仁、白蔻仁）3.2因大汗傷陽(yáng)——防治少陰陽(yáng)虛、截?cái)嗳肴幹?yáng)虛發(fā)展（熟附子、炙甘草、生甘草）四、暑濕夾風(fēng)郁表：麻杏苡甘湯。五、時(shí)氣之毒：升降散中蟬蛻、大黃對(duì)藥

二者為最大之升清陽(yáng)降濁陰之對(duì)藥，立足暑邪侵襲，肝左升肺右降功能失常，從另一線路對(duì)治并截?cái)嘭赎?、?yáng)明失闔之邪熱，這條線路為王松如“肝膽為發(fā)溫之源，腸胃為成溫之藪”思想的臨床運(yùn)用，也是時(shí)氣溫邪致病的規(guī)律之一。六、下元陰陽(yáng)俱損：熟地黃、熟附子（裹擷之力在臨床的應(yīng)用）七、上、中、下三焦海陸空三軍（麻黃、熟地黃、大黃）三仁（苦杏仁、薏苡仁、白蔻仁）陽(yáng)明失闔與下焦陰陽(yáng)俱損，寒濕陰霾逆上逆氣方方解山藥方解溫益三陰，承降陽(yáng)明逆氣，扎陽(yáng)根。寒邪直入厥少二陰，肝腎虛寒，因土氣太薄，而致肝寒風(fēng)木直升，挾沖脈上逆奔沖；大黃：緣于膽、胃、大小腸、心包、胞宮、膀胱、腦、三焦九腑之邪火（八正散、三承氣湯、大柴胡湯、桃核承氣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯之共性）。方解山藥：以陰配陽(yáng)，此陰藥兼顧了肺脾及腎（土生金，金生水）；逆氣屬風(fēng)寒濕，緣于陽(yáng)虛寒濕內(nèi)生，厥陰風(fēng)木直升，治療重在降逆氣，化解疏導(dǎo)寒濕并給出路，同時(shí)切記此種情況，土氣不足，土中陰分不足，需用氣陰兼顧的藥牽制風(fēng)木及以陰配陽(yáng)，山草參是也。山藥可用“土生金，金生水”理解。肺結(jié)核、支擴(kuò)、六味地黃丸、右歸丸、金匱腎氣丸、參苓白術(shù)散、后天定坤湯及臨床又怕冷又易上火，舌苔既膩又干燥或有裂紋均與山藥的這一作用有關(guān)。左乳腺癌術(shù)后病例一則姓名：馬某性別：女年齡：43歲初診：2016-5-23主訴：左乳癌術(shù)后放化療后1年余。（發(fā)現(xiàn)腦部海綿狀血管瘤1年余）下午易疲乏；久站、久坐則腰部痠痛，休息后可緩解；眠可，夜間口干，無(wú)口苦，不思飲；怕冷，不怕熱；汗出一般，背部為主，汗出怕風(fēng)；大便日3解，時(shí)成形、時(shí)軟，順暢；小便黃，尿不盡感；食煎炸、辛辣食物易上火，表現(xiàn)為舌邊潰瘍；舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白；脈細(xì)小滑。明醫(yī)堂乙未甲膽風(fēng)火方加味白芍30g???

炙甘草30g???

白術(shù)50g茯苓15g???

生山茱萸10g???

生曬參10g桂枝10g???

骨碎補(bǔ)15g???

牛膝15g澤瀉15g7劑用法：每2日1劑，每劑加水900ml，文火煮1.5小時(shí)以上，煮取200ml，分2日，2次/日。5.夜間口干、怕冷屬元陽(yáng)不足；口干不思飲提示太陰虛寒；6.汗出背部為主，汗出怕風(fēng)屬里氣虛為主，表氣亦不足；8.小便黃、尿不盡感提示中氣不足，輕微濕熱內(nèi)停；9.食煎炸、辛辣食物易上火，表現(xiàn)為舌邊潰瘍，提示土氣虛、土不伏火，同時(shí)土中內(nèi)停郁熱之邪；綜上所述，患者此診邪熱與土氣不足成為主要矛盾，故立足大陽(yáng)明降機(jī)對(duì)治。對(duì)于此類癌癥患者，依“肝膽為發(fā)溫之源”，故首選乙未甲膽風(fēng)火方。甲膽一降乙木自升，同時(shí)“甲膽一降，相火下密，陽(yáng)根深固”。再加參桂萸益土氣、啟陷、挑萌芽；苓澤牛疏導(dǎo)寒濕陰霾；骨碎補(bǔ)引在上的浮游之火歸入土下水陰中。二診：2016-6-7服上方后食欲轉(zhuǎn)佳，下午疲乏消失；鼻中分泌物、出汗明顯減少；怕冷減輕，大便轉(zhuǎn)成形，日1-2解；有兩次于上午9點(diǎn)咽喉中有少量黃痰自行滾出；夜間口干但喜飲溫水；久站、久坐則腰部痠痛同前；小便黃同前；舌暗紅，苔少薄黃；脈細(xì)。明醫(yī)堂乙未甲膽風(fēng)火方加味白芍30g???

炙甘草30g???

白術(shù)50g茯苓15g???

生山茱萸10g???

生曬參10g桂枝10g???

骨碎補(bǔ)15g???

牛膝15g澤瀉15g???

黃柏5g????

熟地30g烏梅5g7劑用法：每2日1劑，每劑加水1000ml，文火煮1.5小時(shí)以上，煮取150ml，分2日，1次/日?！景础俊吧衔?點(diǎn)咽喉中少量黃痰”說(shuō)明體內(nèi)深伏火邪煉液成痰，因元?dú)庠鰪?qiáng)故借助天地之氣升發(fā)之力轉(zhuǎn)化外出咯出；“苔薄白轉(zhuǎn)少薄黃”為陰分不足夾邪火顯現(xiàn)，故用地、柏、梅組藥加強(qiáng)土之專精，同時(shí)可達(dá)伏火、降火、酸甘化陰、苦甘化陰之效，增強(qiáng)的是生生之源。三診：2016-6-20服上方期間精神體力好轉(zhuǎn)70%,頭暈未作；納眠可；上午9點(diǎn)咽中黃痰、鼻中分泌物減少；眠中易單側(cè)鼻塞，大便日2解，時(shí)爛時(shí)成形，順暢；小便黃同前；舌略嫩紅，苔薄黃；脈沉細(xì)。明醫(yī)堂乙未甲膽風(fēng)火方加味白芍30g???

炙甘草30g???

白術(shù)50g茯苓15g???

生山茱萸10g???

生曬參10g桂枝10g???

骨碎補(bǔ)15g???

牛膝15g澤瀉30g???

黃柏10g????

熟地60g烏梅10g7劑用法：每4日1劑，每劑加水1300ml，文火煮2小時(shí)以上，煮取200ml，分4日，1次/日。【按】藥證相合，但伏邪未清，因病機(jī)相同，故守方，熟地、澤瀉、黃柏、烏梅四藥加量，継續(xù)加強(qiáng)生生之源。四診：2016-7-22服上方前14天自覺(jué)諸癥好轉(zhuǎn)；第15天開(kāi)始每天自行艾灸雙膝眼周?chē)胄r(shí)后出現(xiàn)失眠、口腔潰瘍、耳痛，自服引火湯2劑后口腔潰瘍消失，眠轉(zhuǎn)佳；上午九點(diǎn)左右偶有黃白痰；大便日1解，先干后軟，欠順暢；服藥期間小便黃同前，停藥后小便色轉(zhuǎn)清；舌淡暗，苔薄白，邊有齒痕；脈細(xì)。明醫(yī)堂逆氣方加味酒大黃10g??

茯苓30g??

澤瀉30g牛膝30?g??

黑順片10g?

炙甘草30g生曬參30g??

山藥60g??

白芍30g白術(shù)60g???

烏梅15g??

麻黃3g細(xì)辛3g???

桂枝10g??

赤芍45g生半夏15g??

生甘草30g7劑用法：每3日1劑，每劑加水1500ml，文火煮3小時(shí)以上，煮取210ml，分3日，2次/日。【按】患者出現(xiàn)火癥時(shí)自服引火湯癥狀消失，提示患者龍雷火歸位后，三陰本氣進(jìn)一步增強(qiáng)。依生命規(guī)律“人之身生以五臟為主”，結(jié)合此患者陰陽(yáng)并損之體質(zhì)，此診可利用已增強(qiáng)的本氣，立足三陰本氣治療。結(jié)合乳腺CA疾病共性為陽(yáng)明伏熱、寒濕逆上；腦部海綿狀血管瘤屬風(fēng)火邪氣停留，寒濕逆上并且已深入血分，部分形成有形之痰飲，并深伏巢穴。故此診轉(zhuǎn)為逆氣方。芍藥、白術(shù)：降甲膽、益太陰對(duì)治陽(yáng)明烏梅、甘草、炙甘草：益土氣伏火（因虛而生的寒熱邪氣）生半夏、烏梅：加強(qiáng)厥陰、陽(yáng)明主闔功能麻黃、細(xì)辛、桂枝、赤芍、白芍：托透伏邪桂枝、赤芍、白芍：升東方、開(kāi)南方、降西方，同時(shí)也對(duì)治血分伏熱全方在溫益三陰的同時(shí)，多條線路托透伏邪，同時(shí)截?cái)嗄[瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移之病勢(shì)。五診：2016-8-9服上方后精神體力增強(qiáng)；口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作；因天氣炎熱，近3天“偏頭痛，胸悶、氣短”偶作；夜間偶有入睡前突發(fā)心慌，持續(xù)數(shù)秒后自行緩解；凌晨4:30易醒，醒后難再入睡；上午9:00偶有咯白痰；納眠可；大便1-2曰1解，先干后成形；舌淡紅，苔薄白；脈沉。明醫(yī)堂三焦氣方加味酒大黃10g??

熟地90g??

生山茱萸30g茯苓15g???

澤瀉15g??

蒸附片15g紫油桂10g（后下?）

白術(shù)45g??

黃芪45g升麻10g???

柴胡10g??

桔梗6g桂枝10g???

赤芍45g7劑用法：每4日1劑，每劑加水1500ml，文火煮2小時(shí)以上，煮取400ml，分4日，1次/日?！景础恳蛱鞖庋谉峄颊叽嗽\雖本氣增強(qiáng)，但天地一氣對(duì)患者而言既出現(xiàn)了壯火食氣的虛證（“偏頭痛，胸悶、氣短”偶作；夜間偶有入睡前突發(fā)心慌，持續(xù)數(shù)秒后自行緩解；凌晨4:30易醒，醒后難再入睡）而這些癥狀均對(duì)應(yīng)厥陰中氣營(yíng)衛(wèi)血脈這一病機(jī)線路。厥陰、中氣下陷，脈外衛(wèi)氣虛，脈內(nèi)血熱；又出現(xiàn)了元陽(yáng)不足、寒濕內(nèi)生、相火離位的實(shí)證（大便1-2日一解，先干后成形）。依據(jù)天地、生命規(guī)律，南方開(kāi)則西方自降，故大便先干后成形之熱與上述之偏頭痛早醒之熱是同一邪熱的不同表現(xiàn)。故桂芍用量為10：45，即重在對(duì)治南方血脈，但東西兩方亦同時(shí)兼顧，此乃元?dú)庵党鋈胍粴庵芰髦?，道法自然，醫(yī)者手中的術(shù)才能體現(xiàn)天地規(guī)律。依據(jù)今年的天地規(guī)律，客氣表現(xiàn)為陽(yáng)根較淺、陽(yáng)不化陰，陰分不足，土不伏火，相火離位。此時(shí)人之身生最根本的元陽(yáng)不足已不是主要矛盾，而以陰裏陽(yáng)之力的腎水不足為主要矛盾，腎水不足與陽(yáng)明伏熱互相影響、互為因果。依據(jù)生命、疾病規(guī)律，下焦之根—坎卦陰陽(yáng)二氣運(yùn)行如上失常，大黃熟地為一組藥，地萸針對(duì)水之源、木之根不足；地萸苓澤（六味地黃丸中四味），其中苓澤伐腎濁；附桂針對(duì)元陽(yáng)動(dòng)力；因關(guān)鍵為陰裏陽(yáng)之力不足，地與附桂藥量匹配為90：15：10。此患者衛(wèi)氣從下焦出來(lái)即表現(xiàn)為異常的邪熱為主，這也是下焦地、附、桂三藥陰陽(yáng)搭配及藥量匹配之理。天地、生命規(guī)律為元?dú)馍袣?，但衛(wèi)氣又源于中焦，對(duì)于此類病機(jī)對(duì)應(yīng)的疾病衛(wèi)氣同時(shí)在中下焦不足，故下焦根氣中的陰陽(yáng)一氣、中焦之中氣需同時(shí)對(duì)治。依據(jù)衛(wèi)氣出于下焦，源于中焦，宣發(fā)于上焦，故大便雖干芪術(shù)用量未調(diào)為60g，臨床體會(huì)芪術(shù)各45g衛(wèi)氣的作用可同時(shí)對(duì)治中焦之源、上焦宣發(fā)之力不足。中氣不足主要表現(xiàn)為下陷升舉不力，故合用張錫純氏升陷湯，少量升、柴、桔升提下陷之中氣。臨床體會(huì)若患者同時(shí)出現(xiàn)氣虛生熱、易口腔潰瘍，則柴、升由6g調(diào)至10g升散郁火桔梗臨床體會(huì)根據(jù)患者有無(wú)“鼻衄”來(lái)把握，若經(jīng)常出現(xiàn)則桔梗不宜用。后世醫(yī)家提出立足圓運(yùn)動(dòng)，柴胡從左升左，升麻從右升，桔梗從中間升亦有其道理?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸篇》“三焦者，中瀆之府，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！薄鹅`樞·本藏》“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！彼?、氣道、脈道三道亦是此方應(yīng)用之關(guān)鍵，尤其是水道的理解。下焦陰陽(yáng)俱損、中焦氣虛之病機(jī)已述。因六氣為一氣的變現(xiàn)，另一線路為太陽(yáng)主衛(wèi)氣外合皮毛，既對(duì)應(yīng)終之氣太陽(yáng)寒水之氣，又對(duì)應(yīng)手太陰肺經(jīng)辛金之氣。依據(jù)上述之理，針對(duì)三焦“水道出焉”的異常此方用桂枝，即五苓散之意，且桂苓澤術(shù)對(duì)治之水道異常已經(jīng)內(nèi)寓了托透大法！這是醫(yī)者易忽略、難理解、臨床難應(yīng)用之點(diǎn)。也是對(duì)伏邪如何理解的關(guān)鍵。無(wú)論伏邪是源于內(nèi)生或外邪內(nèi)陷，疾病發(fā)展至疑難雜之程度，“轉(zhuǎn)