定稿-咳嗽、咳痰、咯血課件

咳嗽、咳痰、咯血

呼吸困難新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室張春曉咳嗽概念

咳嗽(cough)是人體保護(hù)性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。但頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。

呼吸道疾病（呼吸道粘膜）呼吸系統(tǒng)外器官胸膜疾病

（

胸膜）

（腦、耳、內(nèi)臟）心血管?。ǚ闻荩?/p>

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)

刺激延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌咳嗽咳嗽的發(fā)病機(jī)理咳痰概念咳痰(expectoration)：借助咳嗽動作將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象?？人浴⒖忍档呐R床表現(xiàn)及其意義

1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律3.咳嗽的音色4.痰液的性質(zhì)和痰量（1）干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少?？梢娪诩毙匝屎硌?、急性支氣管炎、胸膜炎、支氣管結(jié)核、肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：咳嗽時(shí)伴有痰液?？梢娪诜窝住⒙?、肺膿腫、支擴(kuò)等。咳嗽的性質(zhì)：

咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：（1）發(fā)作性咳嗽：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥、百日咳、腫瘤、結(jié)核、咳嗽變異性哮喘等（2）慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)、結(jié)核、肺膿腫等（3）夜間咳嗽（與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)）：慢性心衰、肺結(jié)核等（4）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支、支擴(kuò)、肺膿腫等鐵銹色痰--肺炎球菌黃/翠綠色痰--銅綠假單孢菌惡臭膿痰--厭氧菌灰綠/磚紅色痰--克雷伯桿菌大量泡沫痰--彌漫性肺泡癌粉紅色泡沫痰—肺水腫痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出----真菌感染大量膿痰--支擴(kuò)、肺膿腫、肺囊腫并感染、支氣管胸膜瘺等痰液的性質(zhì)和痰量粘液性、漿液性、膿性、血性問診要點(diǎn)發(fā)病年齡、性別、起病情況（急緩）、可能誘因、與季節(jié)的關(guān)系、體位的關(guān)系等?？人缘男再|(zhì)、程度、音色、時(shí)間等咳痰的顏色、性狀、量、氣味等伴隨癥狀概念

咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。下列情況不屬咯血：1.喉以上部位出血2.肺內(nèi)出血，但未咳出者3.上消化道出血誤吸入呼吸道再咳出喉病因與機(jī)制支氣管疾病心血管疾病肺部疾病其他支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)核、支氣管肺癌肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫等常見的肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、房缺如血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制：炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管黏膜、肺泡和毛細(xì)血管或自身免疫破壞肺泡毛細(xì)血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。機(jī)制：肺淤血，肺動脈高壓等原因?qū)е路闻荼诨蛑夤苊?xì)血管內(nèi)膜破裂。臨床表現(xiàn)年齡咯血量青壯年多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心二狹.40歲以上應(yīng)高度警惕肺癌少量:<100ml/日中量:100-500ml/日大量:＞500ml/日或100-500ml/次大咯血多見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫；支氣管肺癌多為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血；支氣管炎、肺炎咳嗽劇烈時(shí)可痰中帶血；臨床表現(xiàn)顏色和性狀鐵銹色痰

肺炎球菌肺炎、肺泡出血

鮮血粉紅色泡沫痰

左心衰磚紅色膠凍痰

肺炎桿菌性肺炎暗紅色痰二尖瓣狹窄、肺淤血肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病

咯血伴隨癥狀①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。②伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺癌等。③伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。④伴嗆咳：支氣管肺癌等。⑤伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。⑥伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。⑦伴杵狀指趾：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌?？┭c嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅咖啡樣、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒有有，可為柏油樣便出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰該患者的主要癥狀是

呼吸困難Dyspnea

主觀：患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力客觀：呼吸用力張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動

呼吸頻率、深度、節(jié)率改變呼吸困難定義

通氣--換氣障礙氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病N、肌肉疾病膈肌運(yùn)動障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病各種原因?qū)е碌男牧λソ叩榷?、循環(huán)系統(tǒng)疾病

代謝疾病藥物中毒

氣體三、中毒發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑一、肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制類型時(shí)像特點(diǎn)病因吸氣性吸氣吸氣時(shí)間延長通氣障礙呈三凹征呼氣性呼氣呼氣時(shí)間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣呼吸音異常換氣障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙

三凹征

左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴(kuò)張、收縮能力↓

肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞二、心源性呼吸困難

活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解仰臥時(shí)加重，坐立位時(shí)減輕（回心血量↓

膈肌位置↓）兩肺底濕性羅音強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管可以改善

左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)夜間陣發(fā)性呼吸困難1、迷走神經(jīng)↑——冠狀A(yù)收縮——心肌供血↓——心功↓2、小氣道收縮——肺通氣↓3、仰臥時(shí)肺活量↓+回心血量↑——肺淤血↑4、中樞神經(jīng)敏感性↓——反應(yīng)遲鈍——O2↓體循環(huán)淤血

右心房與上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物↑刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動受限常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制（Kussmaul呼吸）

機(jī)制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點(diǎn):呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

三、中毒性呼吸困難—酸中毒顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞R深慢

深淺節(jié)律異常（比奧式，雙吸氣…）常見：腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca精神心理因素呼吸困難，R淺快過度通氣呼堿四、神經(jīng)精神性呼吸困難

機(jī)制：

RBC攜O2量↓，血氧含量↓

R↑缺血與BP↓刺激呼中樞R↑常見：重度貧血、高Fe血紅蛋白血癥