常見疾病與癥狀 第04講 咳嗽 呼吸困難課件

第四講

咳嗽呼吸困難

第一節(jié)咳嗽

一、咳嗽的發(fā)生機(jī)理咳嗽是一種反射動(dòng)作?？人灾袠形挥谘幽X，接受來自迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)感覺纖維分枝傳入的刺激，再將沖動(dòng)傳向喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的咽肌、膈肌和其他呼吸?。煌ㄟ^短促的深吸氣后，聲門關(guān)閉，接著呼氣肌和膈肌快速收縮，使肺內(nèi)壓力增高，然后聲門突然開張，肺內(nèi)高壓的空氣沖出狹窄的聲門裂隙發(fā)出聲音產(chǎn)生咳嗽。在耳、鼻、咽喉、支氣管、肺、胸膜、內(nèi)臟、體表等許多部位都有迷走神經(jīng)的分布。引起咳嗽的刺激大部分來自呼吸器官的粘膜，有些刺激來自呼吸器官以外。從鼻咽部至小支氣管整個(gè)呼吸道粘膜受到分泌物、滲出物、化學(xué)的、物理的刺激時(shí)，均可引起咳嗽。

三、咳痰與咳嗽正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜的濕潤(rùn)?？忍凳且环N病理狀態(tài)的現(xiàn)象。當(dāng)呼吸道發(fā)生病變?nèi)缪装Y、肺瘀血和肺氣腫等，粘液分泌增多、漿液滲出；含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白的滲出物混合吸入的塵埃和某些組織破壞物等而形成痰液。痰液通過咳嗽動(dòng)作排出呼吸道即為咳痰。在呼吸道感染和肺寄生蟲病時(shí)，痰中可查到病原體。

四、咳嗽的發(fā)病原因

1、呼吸道疾?。篴、感染

是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。細(xì)菌、病毒、結(jié)核菌、真菌、支原體或寄生蟲感染均可引起咳嗽和（或）咳痰。如咽喉炎、氣管-支氣管炎、肺炎。b、物理因素

如各種異物、鼻腔分泌物突然吸入呼吸道，粉塵、濃煙、冷熱空氣對(duì)呼吸道粘膜的刺激。c、化學(xué)因素

如吸入二氧化硫，氯氣，臭氧等，還有吸煙，可能是化學(xué)性刺激使氣道充血所致。d、過敏因素

對(duì)香煙、煙霧、花粉、冷空氣等刺激因過敏體質(zhì)或呼吸道發(fā)炎而過度敏感。e、腫瘤性疾病

如肺部腫瘤、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大等使呼吸道受牽引或擠壓而引起咳嗽。

2、胸膜疾?。?/p>

如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。3、心血管疾病：左心衰竭引起肺瘀血或肺水腫時(shí)，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。另外，右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時(shí)也可引起咳嗽。4、全身性疾病

在疾病病程中如累及到呼吸道時(shí)，均可引起咳嗽，如敗血癥。5.藥物

某些藥物可引起咳嗽，如開搏通、洛丁新等，可出現(xiàn)夜間干咳。

6.神經(jīng)精神因素：咽峽部粘膜的舌咽神經(jīng)、鼻粘膜的三叉神經(jīng)、皮膚的迷走神經(jīng)受刺激，膈下膿腫、肝膿腫刺激膈神經(jīng)，反應(yīng)性胸膜炎、胃炎、胃食管返流，外耳道內(nèi)的異物或炎癥等，都可刺激神經(jīng)引起咳嗽。大腦病變?nèi)缒X炎、腦膜炎，從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓的咳嗽中樞也可出現(xiàn)咳嗽。癔病性咳嗽則屬于神經(jīng)官能癥性咳嗽。

2、咳嗽的時(shí)間與規(guī)律：晨間咳嗽

多見于上呼吸道炎癥、煙癮者；晝間咳嗽

見于支氣管和肺部炎癥、心力衰竭者；夜間咳嗽

多見于慢性左心衰竭、肺結(jié)核、肺癌、百日咳等。引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺瘀血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。突發(fā)性咳嗽

常由于吸入刺激性氣體或異物。陣發(fā)性咳嗽

多見于異物吸入、百日咳、支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管淋巴轉(zhuǎn)移癌；

長(zhǎng)期慢性連續(xù)性咳嗽

多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫及肺結(jié)核。4、痰的性質(zhì)和痰量：血性痰

呼吸道粘膜毛細(xì)血管受損害或血液滲入肺泡，痰液均可帶血。粉紅色泡沫狀痰

見于左心衰竭引起的肺水腫、肺淤血；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征，紅色或棕色痰

見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺梗死、心臟病引起的慢性肺淤血；鐵銹色痰

見于大葉性肺炎、肺梗死及肺壞疽；鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黑紅色痰

見于肺梗塞；豬肝色膿痰見于阿米巴原蟲感染；

5、伴隨癥狀：是鑒別診斷的主要依據(jù)發(fā)熱

常表示呼吸系統(tǒng)的各類感染：見于上呼吸道感染、急性氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等；胸痛

見于肺炎、胸膜炎、縱膈腫瘤、肺癌等呼吸困難

見于喉炎、喉腫瘤，肺氣腫、肺炎、胸腔積液、肺水腫、支氣管哮喘、左心衰竭、氣胸等；嘔吐

見于氣管內(nèi)異物、慢性咽炎、哮喘、百日咳等?？┭?/p>

見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石等。哮鳴音

見于各種哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。6、發(fā)病與年齡：

疾病的發(fā)生與性別和年齡有一定的關(guān)系。如異物吸入或支氣管淋巴結(jié)腫大是致兒童嗆咳的主要原因：長(zhǎng)期咳嗽對(duì)青壯年來說首先須考慮的是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥，對(duì)男性40以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌。

六、咳嗽的檢查

（一）一般檢查常規(guī)檢查

體溫、脈搏、呼吸、血壓皮膚、粘膜、口唇發(fā)紺

重癥哮喘、心功能不全淺表淋巴結(jié)：頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大見于肺結(jié)核、鼻咽癌和肺癌的轉(zhuǎn)移以及惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等。咽喉部：咽充血、扁桃體腫大多為咽及扁桃體疾病。杵狀指、趾：提示肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等。心肺檢查：肺部干性或濕性羅音，提示支氣管、肺部疾??；心臟增大、心臟雜音、心力衰竭，提示心臟疾?。缓粑щy、哮鳴音者，提示支氣管哮喘。

（二）診斷性檢查血常規(guī)：白細(xì)胞升高見于呼吸道感染性疾病，嗜酸細(xì)胞增多見于嗜酸粒細(xì)胞增多癥肺浸潤(rùn)和過敏性肺炎。胸部X線檢查：對(duì)咳嗽患者常規(guī)做胸部X透視或攝片檢查，有助于確定肺部病變的部位、范圍、形態(tài)和性質(zhì)。特殊檢查：根據(jù)病情可做胸部CT、核磁共振和纖維支氣管鏡檢查。痰液檢查：顯微鏡：如見中性粒細(xì)胞及膿細(xì)胞，多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；如見嗜酸粒細(xì)胞，見于支氣管哮喘；如見淋巴細(xì)胞，見于肺結(jié)核；如找到肺吸蟲卵、溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊、蛔蟲卵等，有助于相應(yīng)疾病的診斷。細(xì)菌學(xué)（涂片、培養(yǎng)、動(dòng)物接種等）發(fā)現(xiàn)致病菌，有助于感染性疾病的診斷。病理學(xué)：找到癌細(xì)胞有助于肺癌的診斷。3、慢性支氣管炎

咳嗽，咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其它心、肺疾患?？梢虼髿馕廴荆鼰?、感染等對(duì)支氣管粘膜造成損傷引起支氣管粘膜充血，水腫，粘液積聚，引起咳嗽，支氣管痙攣。多見于老年人。4、肺結(jié)核

低熱、乏力、盜汗、食少、咳嗽、痰多或干咳、咯血等。癥狀不具典型性和特異性，容易誤診、漏診。凡感冒發(fā)熱、咳嗽、乏力、食欲不振者，經(jīng)用抗病毒及抗生素藥物一周以上，不見明顯好轉(zhuǎn)，或是用藥后發(fā)燒基本消失，其它癥狀（特別是咳嗽吐痰、疲乏食少）依舊時(shí)，應(yīng)作胸部X片檢查、痰培養(yǎng)或結(jié)核抗體檢測(cè)。5、慢性阻塞性肺疾病

“慢阻肺”定義為：具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。其主要特征是慢性進(jìn)行性氣流阻塞。包括粘膜纖毛功能失調(diào)、氣道結(jié)構(gòu)改變、氣道炎癥，氣道阻塞等諸多病理生理改變。慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)為：慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、氣短、呼吸因難，晚期有體重下降、食欲減退及精神癥狀。主要癥狀為呼吸困難和進(jìn)行性心肺功能下降，最終導(dǎo)致死亡。它是目前世界上造成人類死亡的第五大疾病。第二節(jié)呼吸困難

一、影響人體氣體交換的主要因素氣體交換活動(dòng)是肺與呼吸道、心臟與血液循環(huán)、呼吸肌與神經(jīng)調(diào)節(jié)等共同配合協(xié)調(diào)的結(jié)果。呼吸道：包括鼻腔、咽、喉、氣管和支氣管，呼吸道的管壁內(nèi)有骨或軟骨支持以保證氣流的暢通。肺：由支氣管反復(fù)分支及其末端形成的肺泡共同構(gòu)成，氣體交換在肺泡周圍的毛細(xì)血管中的血液里進(jìn)行。呼吸?。菏艽竽X皮質(zhì)支配及各種神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)。心臟血液：攜帶氧氣的血液，在心臟的推動(dòng)下，流經(jīng)全身供氧化過程所需，代謝產(chǎn)物CO2再經(jīng)過血液循環(huán)運(yùn)送到肺，然后經(jīng)呼吸道呼出體外。

三、呼吸困難的常見病因

1、呼吸系統(tǒng)疾病

（1）氣道阻塞：炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；（2）肺部疾?。悍窝住⒔Y(jié)核、膿腫、水腫、瘀血、肺不張、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等；2、循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼Ｒ娪诟鞣N心臟病所致的左心和（或）右心衰竭、心包疾病引起的心包積液、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。3、血液性疾?。撼Ｒ娪谥囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。

4、呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙

a、胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、胸廓畸形、胸腔積液、氣胸、胸膜粘連、結(jié)核、外傷等b、神經(jīng)肌肉疾病：如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎和重癥肌無力累及呼吸肌、藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；c、膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。

5、呼吸中樞功能障礙

a、各種中毒：如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。b、神經(jīng)精神性疾?。?/p>

顱腦疾病如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等引起呼吸中樞功能障礙和精神因素如癔病所致的呼吸困難。（2）呼氣性呼吸困難：主要是肺泡彈性減弱和（或）小支氣管的痙攣或炎癥所致。表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣延長(zhǎng)而緩慢，常伴有呼氣期哮鳴音，腹肌參與呼吸動(dòng)作。（3）混合性呼吸困難：主要是肺有效呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。表現(xiàn)為吸氣呼氣均感費(fèi)力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。

2、心源性呼吸困難

有心臟病史，因病情加重，主要是左心和（或）右心衰竭引起。表現(xiàn)為混合性呼吸困難，少尿及水腫等。兩肺底部或全肺可出現(xiàn)中、小濕羅音，并隨體位而變化。呼吸困難的出現(xiàn)或加重與活動(dòng)或體位有關(guān)；

一般臥位及夜間明顯，坐位或立位時(shí)減輕，當(dāng)病情較重時(shí)，被迫采取半坐位或端坐體位呼吸。

左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重。

3、中毒性呼吸困難

a、代謝性酸中毒如尿毒癥等由于血中代謝產(chǎn)物增多，刺激神經(jīng)感受器或直接興奮呼吸中樞引起呼吸困難。其主要表現(xiàn)為：出現(xiàn)深長(zhǎng)而規(guī)律的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸。呼吸有氨氣味、爛蘋果味等伴隨癥狀。b、藥物中毒

如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥，抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點(diǎn)為：呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)绯笔胶粑蜷g停呼吸。

c、化學(xué)毒物中毒因機(jī)體缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。常見于一氧化碳、亞硝酸鹽、苯胺類中毒和氰化物中毒。發(fā)生機(jī)制為：前三種使血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧；氰化物中毒時(shí)，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難。

4、血源性呼吸困難

由于紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低而出現(xiàn)代償性呼吸困難。

表現(xiàn)為呼吸淺，心率快，尤以活動(dòng)后加劇。大出血或休克時(shí)，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快而引起呼吸困難。

5、神經(jīng)精神性與胸壁肌病性呼吸困難：a、神經(jīng)性呼吸困難由于顱內(nèi)壓增高和供血減少刺激呼吸中樞。表現(xiàn)為呼吸變?yōu)槁睿⒊０橛挟惓５暮粑?jié)律，如抽泣樣吸氣、吸氣突然停止等。常見于顱腦疾患，如腦出血、外傷、腫瘤、炎癥等。b、精神性呼吸困難多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，呼吸短促，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。常見于癔癥患者，還有些焦慮或抑郁的病人，

c、胸壁肌病性呼吸困難胸壁肌肉粘連增厚，肋骨骨折導(dǎo)致胸壁軟化，重癥肌無力等導(dǎo)致肺膨脹受阻或支配呼吸肌神經(jīng)功能障礙，降低了肺的正常通氣能力，也可有呼吸困難發(fā)作。

五、呼吸困難的診斷

（一）采集病史

1、起病急緩：

突然發(fā)生的呼吸困難見于喉、氣管內(nèi)異物及過敏性哮喘、急性左心衰竭、肺栓塞、自發(fā)性氣胸；緩慢發(fā)生的呼吸困難見于慢性氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性充血性心力衰竭等。2、既往病史：心、肺和腎臟病史、哮喘發(fā)作史、粉塵和異物吸入史、過敏史、大量失血史以及服藥史等，對(duì)鑒別診斷可提供線索。

3、伴隨癥狀高熱

應(yīng)注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、心包炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；一側(cè)胸痛

見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、心肌梗死、支氣管肺癌等?？人?、咳痰或咯血

考慮支氣管、肺部疾病或心力衰竭；伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。哮鳴或窒息多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。意識(shí)障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。

（二）體格檢查

體溫升高

常