靜脈鐵劑應(yīng)用新進(jìn)展

關(guān)于靜脈鐵劑應(yīng)用新進(jìn)展第1頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六2內(nèi)容靜脈鐵劑治療1234CKD患者伴IDA的概述腎性貧血患者缺鐵指標(biāo)的檢測選擇何種靜脈鐵劑蔗糖鐵的用法第2頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六CKD患者伴IDA的概述：貧血的發(fā)生率CKD患者伴IDA的概述CKD患者貧血對各器官的影響CKD患者補(bǔ)鐵的重要性CKD患者貧血達(dá)標(biāo)率第3頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008Kazmi,AmJKidDis,2001,38:803-8124

貧血是CKD常見的早期表現(xiàn)并且隨CKD的進(jìn)展發(fā)生率增加HCT貧血的發(fā)生率第4頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六2001年WHO數(shù)據(jù)：全世界超過20億人貧血，其中50％為缺鐵引起的，是所有貧血中最常見的一種貧血。2002年中國居民貧血患病率為20.1%，男性為15.8%，女性為23.3%，大約有40－50％的育齡期婦女患有缺鐵性貧血，而在嬰幼兒和中小學(xué)生中的發(fā)病率則更是高達(dá)64.4％。營養(yǎng)學(xué)報(bào)2005;27(4);268-72中國居民貧血狀況研究缺鐵性貧血的發(fā)病率第5頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六中國CKD患者缺鐵發(fā)生率根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)報(bào)告：460例CKD患者，缺鐵的發(fā)生率為77.6％絕對性缺鐵發(fā)生率為12.17％功能性缺鐵發(fā)生率為65.43％中華內(nèi)科雜志2000年(39)6:380-383第6頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008CKD患者中發(fā)生IDA的估算1NDD-CKD:CoreshJ,etal.JAMA,November2007.DD-CKD:USRDS2009AnnualDataReport.Projectedcountsofprevalentdialysispatientsin2009,Figure2.2;2USRDS2008AnnualDataReport.Projectedcountsofprevalentdialysispatientsin2009,Figure2.2;3USRDS2007AnnualDataReport.Figure11.28;4USRDS2004AnnualDataReport.Percentageofparticipantswithanemia,(WHOcriteria)ineachage,gender,race/ethnicitygroups,andCKDstage,Figurep.28(13.7%Stage3,and51.5%Stage4-5);5Fishbane,S.etal.IronIndiciesinCKDintheNHANES1988-2004.ClinJAmSocNephrol.Jan2009;Vol4No.129MillionUSAdultsWithCKD1393,000DialysisPatients218MillionAdultsWith

Stage3&4CKD1354,000(90%)TreatedWithIVIronForIronDeficiencyAnemia3

3MillionAreAnemic(15%)4>1.6MillionHaveIronDeficiencyAnemia(>50%)57第7頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008LudwigH,StrasserK.SeminOncol2001;28(Suppl8):7-14人體各個(gè)器官均受到貧血的影響心血管系統(tǒng)心動(dòng)過速乏力左室肥厚中樞神經(jīng)系統(tǒng)情緒變化認(rèn)知功能變化消化道不規(guī)律的腸道運(yùn)動(dòng)免疫系統(tǒng)免疫缺陷腎臟功能灌注減低液體潴留肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉無力生殖系統(tǒng)月經(jīng)不調(diào)性欲缺乏8第8頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008Hb達(dá)標(biāo)，任務(wù)艱巨-BJHDQC數(shù)據(jù)北京市血液透析質(zhì)量控制和改進(jìn)中心腎臟病數(shù)據(jù)CKD患者貧血達(dá)標(biāo)率第9頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六CKD透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率低上海市透析登記報(bào)告2010版CKD患者貧血達(dá)標(biāo)率第10頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六部分腎科醫(yī)生治療腎勝貧血的概況調(diào)查

目的

調(diào)查了解國內(nèi)部分腎科醫(yī)生治療腎性貧血的概況。

蔡礪左力CKD患者補(bǔ)鐵的重要性中國血液凈化雜志2008，7（10）：569-574第11頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六12ModuleundVariations_ECKD患者補(bǔ)鐵的重要性第12頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六靜脈鐵劑：糾正貧血的重要藥物1要保持Hb在11-12g/dL，大多數(shù)患者需要靜脈注射鐵劑，

（K/DOQI補(bǔ)鐵指南第1條5）2靜脈鐵劑優(yōu)于口服鐵劑，首先可節(jié)省EPO用量及或許有獨(dú)立的增加EPO效應(yīng)。對大多數(shù)患者，只有靜脈鐵劑才能滿足達(dá)到及保持目標(biāo)Hb值。（K/DOQI補(bǔ)鐵指南第10條3）3成人CKD患者在三個(gè)月內(nèi)HCT由25%提升到35%所需要鐵總量1000mg，其中600mg用于RBC介質(zhì)，另外400mg補(bǔ)充持續(xù)性失鐵。（K/DOQI補(bǔ)鐵指南第10條3）13、第13頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六

靜脈鐵劑：應(yīng)用愈來愈廣泛1996年來，美國靜脈鐵劑的應(yīng)用逐年增長2002年，美國部分地區(qū)接受靜脈鐵劑治療的患者比例達(dá)65%美國血透患者的年平均靜脈鐵劑劑量超過2300mg接受靜脈鐵劑治療的患者比例%JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第14頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六

靜脈鐵劑：糾正貧血的重要藥物鐵缺乏是CKD貧血常見原因，三個(gè)因素使靜脈鐵劑成為糾正貧血的一線用藥EPO治療揭開血透患者鐵動(dòng)態(tài)平衡的真面目：鐵缺乏，而不是鐵過?？诜F不能滿足補(bǔ)鐵需求將靜脈鐵劑推至補(bǔ)鐵治療前線循證醫(yī)學(xué)證據(jù)規(guī)律、持續(xù)、預(yù)防性補(bǔ)鐵較間斷性治療鐵缺乏，更有效達(dá)到Hb目標(biāo)值，降低ESA劑量貧血治療指南的實(shí)施和認(rèn)可美國腎臟病基金會(huì)(K/DOQI)指南（1997,2000,2006,2007)歐洲最佳實(shí)踐指南(EBPG)（1999,2004)KDIGO2008指南

JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第15頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六16內(nèi)容靜脈鐵劑治療1234腎性貧血患者補(bǔ)鐵的重要性缺鐵指標(biāo)的檢測選擇何種靜脈鐵劑蔗糖鐵的用法第16頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六17貧血及鐵狀態(tài)評(píng)估鐵缺乏的種類缺鐵指標(biāo)的檢測補(bǔ)鐵目標(biāo)值第17頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六在應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素刺激劑對CKD患者治療前，應(yīng)對下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：

18ModuleundVariations_ECRP炎癥評(píng)價(jià)貧血及鐵狀態(tài)評(píng)估第18頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六

反映紅細(xì)胞生成所需鐵充足性的指標(biāo)：TSAT,MCV,MCH,CHr,PHRCPHRC:低色素紅細(xì)胞百分比>

5%-10%,

標(biāo)本在長時(shí)間儲(chǔ)存和運(yùn)送中，出現(xiàn)假性升高。MCV,MCH,平均紅細(xì)胞體積，平均血紅蛋白量在長期鐵缺乏時(shí)，才低于正常。TSAT,CHr,可以及時(shí)可靠的評(píng)估鐵狀態(tài)建議：同時(shí)檢測Hb,鐵蛋白，TSAT或TSAT,CHr貧血及鐵狀態(tài)評(píng)估第19頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六血清鐵蛋白(SerumFerritinSF)代表體內(nèi)貯存鐵狀況，如儲(chǔ)存于肝、脾、骨髓、網(wǎng)織內(nèi)皮細(xì)胞中的鐵，是判斷缺鐵的重要指標(biāo)。急性期反應(yīng)蛋白，急性炎癥時(shí)升高。正常值：20～180ng/mL

血清鐵蛋白

TSAT(TransferrinSaturation)反映體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的數(shù)量、骨髓可利用鐵的數(shù)量循環(huán)中唯一能將鐵從儲(chǔ)存庫轉(zhuǎn)運(yùn)到骨髓的蛋白質(zhì)TSAT=血清鐵/總鐵結(jié)合力正常值:20-50%轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）TSATSF貧血及鐵狀態(tài)評(píng)估第20頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六

1.K/DOQI.AmJKidneyDis.2001;37(Suppl1):S182-2382.Fishbane.AmJKidneyDis.1997;29:319-333血透病人鐵缺乏的種類第21頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六開始ESA治療起，每月一次。穩(wěn)定使用ESA治療或未使用ESA治療HD-CKD患者，至少應(yīng)每3個(gè)月檢測一次。

鐵狀態(tài)檢測的頻率K/DOQI-2006，腎性貧血治療指南第22頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六

對于HD-CKD患者“最佳鐵劑給藥途徑為靜脈”

對于ND-CKD、PD-CKD患者“靜脈或者口服鐵劑均可”

鐵狀態(tài)檢測的頻率歐洲促紅細(xì)胞生成素研討會(huì)第23頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008HD-CKD患者：SF>200ng/dl;

TSAT>20％，CHr（網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量）>29pg/cell。ND-CKD和PD-CKD患者：SF>100ng/dl;和TSAT>20%。

不同腎病患者補(bǔ)鐵目標(biāo)值K/DOQI-2006，腎性貧血治療指南第24頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六

鐵蛋白水平的上限如果SF高于500ng/ml，無充分證據(jù)推薦需常規(guī)使用靜脈鐵劑。當(dāng)SF高于500ng/ml，應(yīng)評(píng)價(jià)ESA反應(yīng)性、Hb和TSAT水平、患者的臨床狀態(tài)，從而決定是否使用靜脈鐵劑治療。K/DOQI-2006，腎性貧血治療指南第25頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六

鐵蛋白水平的上限

如果低色素性紅細(xì)胞減少至2.5%以下或TSAT>50%）及/

或血清鐵蛋白>800ng/l，

則CRF患者應(yīng)用鐵劑后不太可能出現(xiàn)Hb水平的進(jìn)一步升高及/或用于維持某一Hb水平的促紅細(xì)胞生成素所需用量的進(jìn)一步減少。第26頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六27內(nèi)容靜脈鐵劑治療1234腎性貧血患者補(bǔ)鐵的重要性腎性貧血缺鐵指標(biāo)的檢測選擇何種靜脈鐵劑蔗糖鐵的用法第27頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008經(jīng)證實(shí)，氫氧化三鐵蔗糖復(fù)合物有效1安全2是治療血液透析患者鐵缺乏的補(bǔ)充療法NDT(2000)Vol.15,1743-1745,1Lancet344:1305-1306,1994,AJKD34:4:(Suppl2)S40-S46,1990,2AdvPeritDial12:161-166,1996,AJKD34:4:(Suppl2)S40-S46,1990,,NDT11:1797-802,1996

選擇哪一種鐵劑？

MacdougallReviewNDTNov2000第28頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008

臨床應(yīng)用的靜脈鐵劑右旋糖酐鐵非右旋糖酐鐵葡萄糖酸鐵蔗糖鐵第29頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008靜脈鐵劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)全部靜脈鐵劑均為環(huán)形的鐵－碳水化合物納米顆粒組成的膠體氫氧化鐵核心碳水化合物外殼穩(wěn)定氫氧化鐵核心延緩生物活性鐵的釋放保持納米顆粒的懸浮性JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第30頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六

靜脈鐵劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)異同相同之處鐵核心的化學(xué)結(jié)構(gòu)相同不同之處核心的大小納米顆粒的大小碳水化合物的化學(xué)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)不同導(dǎo)致藥理/生物學(xué)特性差異注射后清除率鐵釋放率鐵生物利用率JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第31頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008靜脈鐵劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)對比*長軸X短軸；++++++：非常穩(wěn)定；+：不穩(wěn)定右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第32頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六2321

分子量vs.血漿清除速度0204060010020030044分子量（道爾頓）血漿半衰期（小時(shí)）藥物1/2/3：右旋糖酐鐵4：蔗糖鐵Kudasheva(formulaweight)2004Geisser1992Lawrence1998分子量越小，血漿半衰期越短，血漿清除速度越快JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第33頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008

分子量vs.血漿清除速度右旋糖酐鐵?蔗糖鐵小時(shí)020406080血漿鐵清除比率5010100%初始值蔗糖鐵血漿清除速度快于右旋糖酐鐵，無蓄積危險(xiǎn)第34頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008

分子量vs.鐵生物利用率分子量越小，釋放至轉(zhuǎn)鐵蛋白的鐵比例越高，鐵生物利用率越高蔗糖鐵的鐵核心<右旋糖酐鐵，分子量<右旋糖酐鐵，鐵生物利用率更高釋放至轉(zhuǎn)鐵蛋白的鐵%JAmSocNephrol15:S107–S111,2004第35頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008

鐵-碳水化合物沉積部位vs.組織毒性右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵肝實(shí)質(zhì)組織網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Geisseretal.(1992)DrugResearch,42:1439-145210m4h4d14d10m4h4d14d10m4h4d14d用藥10分鐘，4小時(shí)、4天與14天后肝臟組織切片中鐵沉積物的分布安全的補(bǔ)鐵制劑，應(yīng)主要沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）蔗糖鐵大部分沉積于RES，不導(dǎo)致組織損傷葡萄糖酸鐵大部分沉積于肝臟實(shí)質(zhì)，引起肝臟損傷第36頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六葡萄糖酸鐵蔗糖鐵通常發(fā)生中等及大面積的壞死沒有發(fā)生壞死肝臟的組織毒性：注射后4小時(shí)顯微鏡下觀察到的小鼠肝臟Geisseretal.(1992)DrugResearch,42:1439-1452鐵-碳水化合物沉積部位vs.組織毒性鐵-碳水化合物沉積部位vs.組織毒性第37頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六靜脈鐵劑藥理特性比較總結(jié)：蔗糖鐵是理想的選擇與強(qiáng)結(jié)合型鐵復(fù)合物（右旋糖酐鐵）比較，蔗糖鐵的優(yōu)勢鐵釋放速度更快鐵生物利用度更高血漿清除速度更快，無蓄積危險(xiǎn)不包含緩慢降解的生物多聚體不產(chǎn)生致過敏反應(yīng)的特異性抗體與弱結(jié)合型鐵復(fù)合物（葡萄糖酸鐵）比較，蔗糖鐵的優(yōu)勢沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，而非肝實(shí)質(zhì)，不引起肝損傷極易被紅細(xì)胞生成所利用Dataonfile第38頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VE

蔗糖鐵：滿足理想靜脈鐵劑的要求Arzneimittelforschung1999;42:1439-52第39頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵分子量>100KDa穩(wěn)定性高

毒性低 毒性低 毒性高

- 無肝實(shí)質(zhì)沉積 有肝實(shí)質(zhì)沉積

- 無游離鐵釋放 有游離鐵釋放

DIAR 無DIAR或類過敏反應(yīng) -

FDA妊娠分級(jí):C

B BDIAR：右旋糖酐過敏反應(yīng)

小結(jié)：不同的靜脈鐵制劑DrugResearch42:1439-1452(1992)AJKD37:300-7(2001)分子量43KDa穩(wěn)定性中分子量<50KDa穩(wěn)定性低第40頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008

蔗糖鐵總過敏[樣]反應(yīng)發(fā)生率低，死亡率為0100萬100mg等效劑量報(bào)告率NephrolDialTransplant(2005)20:1443–1449第41頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008

蔗糖鐵各類過敏[樣]反應(yīng)發(fā)生率均低100萬100mg等效劑量報(bào)告率NephrolDialTransplant(2005)20:1443–1449第42頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六VEN-PM010/01-11/2008右旋糖酐鐵：過敏反應(yīng)影響其使用－KDOQI指南美國國家腎臟基金會(huì)慢性腎病貧血治療指南：右旋糖酐鐵過敏反應(yīng)發(fā)生率更高,而且更嚴(yán)重既往成功接受右旋糖酐鐵試敏或者治療的患者仍然可以出現(xiàn)不良反應(yīng)建議:在應(yīng)用右旋糖酐鐵時(shí),需要準(zhǔn)備復(fù)蘇藥品以及專業(yè)人員對過敏反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和救治蔗糖鐵的安全性更好AmericanJournalofKdineyDiseases2006;47,S58-70.第43頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六44內(nèi)容靜脈鐵劑治療1234腎性貧血患者補(bǔ)鐵的重要性腎性貧血缺鐵指標(biāo)的檢測選擇何種靜脈鐵劑蔗糖鐵的用法第44頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六蔗糖鐵給藥總劑量第45頁，共49頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期六用藥途徑靜脈給藥：靜脈滴注靜脈推注直接注射到透析器的靜脈端，該藥不適合肌肉注射該藥