2022年醫(yī)學專題-產(chǎn)后出血

產(chǎn)后(chǎnhòu)出血的護理第一頁，共二十一頁。Contents產(chǎn)后出血的定義1產(chǎn)后出血的病因2臨床表現(xiàn)及診斷3處理原則及護理4無錫市惠山區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院臨產(chǎn)室第二頁，共二十一頁。產(chǎn)后出血(chūxiě)的定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml,稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因(yuányīn)的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%-3%。若短時間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴重者可危及產(chǎn)婦生命。

無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院(yīyuàn)臨產(chǎn)室第三頁，共二十一頁。產(chǎn)后出血(chūxiě)的病因產(chǎn)后出血導致子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙?其中以子宮收縮乏力所致者最常見，占產(chǎn)后出血(chūxiě)總數(shù)的70%-80%。無錫市惠山區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院臨產(chǎn)室第四頁，共二十一頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血病因--子宮收縮乏力全身性因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭；合并急慢性全身性疾病。

局部因素：1、子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大兒、羊水(yángshuǐ)過多使子宮肌纖維過度伸展；2、子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮；3、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)4、子宮肌水腫及滲血，如妊娠合并高血壓、嚴重貧血、子宮胎盤卒中以及前置胎盤胎盤附著于子宮下段血竇不易關閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。無錫市惠山區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院臨產(chǎn)室第五頁，共二十一頁。產(chǎn)后出血病因--胎盤(tāipán)因素胎盤剝離后滯留:由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。胎盤黏連或胎盤植入：完全性粘連與植入者因胎盤未剝離而無出血；部分胎盤黏連或植入者，因胎盤部分剝離導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放(kāifàng)發(fā)生致命性出血。胎盤部分殘留：當胎盤小葉副胎盤或或部分胎膜殘留于宮腔時，影響子宮收縮而出血。

無錫市惠山區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院臨產(chǎn)室第六頁，共二十一頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血病因--軟產(chǎn)道裂傷子宮收縮力過強，產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，宮口未開全，過早運用腹壓致裂傷，接產(chǎn)時未保護好會陰或助產(chǎn)操作不當?shù)?，均可引?yǐnqǐ)會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可達陰道穹隆、子宮下段、甚至盆壁形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會陰后-側(cè)切術也可引起失血過多。

軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道(yīndào)及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院臨產(chǎn)室第七頁，共二十一頁。產(chǎn)后出血(chūxiě)病因--凝血功能障礙較少見，包括妊娠合并凝血功能障礙性疾病以及妊娠并發(fā)癥導致的凝血功能障礙兩類情況。前者如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血(pínxuè)、重癥肝炎等在孕前已存在，為妊娠禁忌癥。后者常因重度妊娠合并高血壓疾病，重度胎盤早剝，羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大出血。

無錫市惠山區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院臨產(chǎn)室第八頁，共二十一頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為陰道流血量過多及因失血引起休克等相應癥狀和體征。癥狀：產(chǎn)后出血者面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留子宮腔和陰道內(nèi)時，產(chǎn)婦表現(xiàn)為怕冷，寒戰(zhàn)，打哈欠，懶言或表情淡漠，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。體征：血壓下降，脈搏細速。1、子宮收縮乏力性出血及胎盤因素所導致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮底，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟，按摩子宮時陰道有大量出血。2、血液積存或胎盤已剝離而滯留于宮腔內(nèi)者，宮底可升高(shēnɡɡāo)，按摩子宮并擠壓宮底部刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出。3、因軟產(chǎn)道裂傷或凝血功能障礙所致的出血，腹部檢查宮縮較好，輪廓較清晰。無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院(yīyuàn)臨產(chǎn)室第九頁，共二十一頁。產(chǎn)后出血(chūxiě)的診斷產(chǎn)后失血量的測定與估計：1、稱重法【失血量≈（有血輔料重-干輔料重）÷1.05】2、面積法（1cm2≈1ml)先用10毫升血液浸濕輔料，得出浸染面積，再根據(jù)分娩后的敷料浸濕面積得出出血量。3、容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量。4、根據(jù)失血性休克程度估計失血量。休克指數(shù)＝脈率/收縮壓休克指數(shù)＜0.9，估計失血量＜500ml休克指數(shù)=1.0，估計失血量=1000ml休克指數(shù)=1.5，估計失血量=1500ml休克指數(shù)≥2.0，估計失血量≥2500ml腹部檢查：排除子宮收縮乏力。軟產(chǎn)道檢查：宮頸、陰道、會陰部。胎盤檢查：胎盤胎膜(tāimó)的完整性。測量生命體征與中心靜脈壓實驗室檢查：檢查產(chǎn)婦的血常規(guī)、出、凝血時間，凝血酶原時間及纖維蛋白原測定結(jié)果。無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院(yīyuàn)臨產(chǎn)室第十頁，共二十一頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血的處理原則子宮(zǐgōng)收縮乏力胎盤(tāipán)因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙加強宮縮及時剝離胎盤、刮宮及時準確的修補、縫合裂傷遵醫(yī)囑增強凝血功能治療針對原因迅速止血、補充血容量糾正休克，及防治感染。無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院臨產(chǎn)室第十一頁，共二十一頁。擴容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等抗休克治療積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理出血量：500—1500ml預警線：一級急救處理處理線：二級急救處理病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑＞3cm血腫恢復子宮解剖位置人工剝離刮宮等補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等出血量：＞1500ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療，呼吸管理，容量管理，DIC的治療，使用血管活性藥物，糾正酸中毒，應用抗生素，必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術，重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等，重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）產(chǎn)后出血(chūxiě)的處理流程圖第十二頁，共二十一頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血的護理預防(yùfáng)產(chǎn)后出血針對原因止血糾正失血性休克，控制感染心理護理與健康教育無錫市惠山區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院臨產(chǎn)室第十三頁，共二十一頁。預防產(chǎn)后(chǎnhòu)出血妊娠期：定期產(chǎn)檢，及時對高危妊娠采取措施分娩期：第一產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長，保證產(chǎn)婦休息，避免過多使用鎮(zhèn)靜劑第二產(chǎn)程，嚴格無菌操作，正確使用腹壓，適時適度側(cè)切，頭、肩娩出要慢，肩娩出后肌注10單位縮宮素第三產(chǎn)程，正確處理胎盤和測量出血量產(chǎn)后：胎盤娩出后盡快縫合宮頸或陰道裂傷，盡快縫合側(cè)切口產(chǎn)后兩小時，密切觀察子宮收縮、陰道出血及會陰傷口，定期測量生命體征{胎兒娩出后15分鐘、30分鐘、1小時、2小時各測量一次）督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響宮縮新生兒早接觸、早吸吮、早開奶，以促進宮縮準確收集并測量產(chǎn)后出血量，高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血。特別(tèbié)警惕失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細，頭暈、面色蒼白、皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理，并做好急救準備。無錫市惠山區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院臨產(chǎn)室第十四頁，共二十一頁。針對原因止血(zhǐxuè)，糾正失血性休克，控制感染子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血：按摩子宮：a、在腹部一手置于宮體部，拇指在前壁其余四指在后，均勻而有節(jié)律的按摩子宮b、一手在孕婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮上托，另一手握著宮體，使其高出盆腔在子宮體部有節(jié)律的按壓子宮c、一手在子宮體部按摩宮體后壁，另一手握拳置陰道(yīndào)前穹窿擠壓子宮前壁，兩手相對緊壓子宮并按摩，使其子宮收縮和壓迫子宮內(nèi)血竇。應用縮宮素：肌注縮宮素10-20單位或麥角新堿0.2mg、靜點縮宮素填塞宮腔：縮宮素無效者，應用無菌紗布條填塞宮腔結(jié)扎盆腔;嚴重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，血管止血。胎盤因素所致的產(chǎn)后出血：掌握胎盤剝離的征象，及時娩出胎盤，檢查胎盤胎膜的完整性，可疑殘留者及時清除。軟產(chǎn)道造成的產(chǎn)后出血：胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，盡快縫合止血。凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血：應針對不同病因、疾病種類進行治療以上措施無效者，行子宮次全切術無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院(yīyuàn)臨產(chǎn)室第十五頁，共二十一頁。按摩(ànmó)子宮無錫市惠山區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院臨產(chǎn)室第十六頁，共二十一頁。預防(yùfáng)與糾正失血性休克，控制感染的護理產(chǎn)后出血者，建立2條靜脈通路，盡早補充血容量（先多后少，先快后慢，先鹽后糖）對失血多，甚至休克者應輸血，補充失血量的?-?遵醫(yī)囑應用血管活性藥物。注意為患者提供安靜的環(huán)境、保持平臥，吸氧，保暖。嚴密觀察并詳細記錄患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、生命體征及尿量。觀察子宮收縮情況，有無壓痛，惡露量、色、氣味。觀察會陰傷口情況及嚴格(yángé)會陰護理。按醫(yī)囑給予抗炎補液治療鼓勵產(chǎn)婦進食營養(yǎng)豐富易消化的食物，多進富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素食物，注意少食多餐。乳房護理：每日清洗一次，母嬰分離后3小時之內(nèi)開始擠奶，保證24小時擠奶至少8次。無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院(yīyuàn)臨產(chǎn)室第十七頁，共二十一頁。預防與糾正(jiūzhèng)失血性休克，控制感染的護理附：會陰擦洗的順序：用0.5%碘伏第一遍自上而下，由外向內(nèi)，初步清除會陰部的分泌物和血跡。順序為：陰阜大腿內(nèi)側(cè)大陰唇小陰唇尿道口陰道口肛門。第二遍的順序則以傷口為中心，由內(nèi)向外，自上而下。最后(zuìhòu)擦洗肛門及肛門周圍。一個棉球限用一次，可根據(jù)病人情況增加擦洗次數(shù)，直至擦洗干凈，順序：陰阜尿道口陰道口小陰唇大陰唇大腿內(nèi)側(cè)肛門，直至擦洗干凈為止。如需進行沖洗者，需另備沖洗壺和便盆，調(diào)節(jié)好沖洗液的溫度。沖洗時用無菌紗布堵住陰道口，以免污水進入陰道，引起逆行感染。無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院(yīyuàn)臨產(chǎn)室第十八頁，共二十一頁。心理護理與健康(jiànkāng)教育主動給予產(chǎn)婦關愛與關心，使其增加安全感，鼓勵產(chǎn)婦說出內(nèi)心的感受，針對產(chǎn)婦具體情況，有效的糾正貧血(pínxuè)，增加體力，逐步增加活動量。促進康復過程。做好出院指導，指導產(chǎn)婦加強營養(yǎng)與適量活動的方法，自我觀察子宮復舊及惡露情況，告知產(chǎn)后復查時間、目的和意義，提供避孕指導，產(chǎn)褥期禁止盆浴、性生活。無錫市惠山區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院臨產(chǎn)室第十九頁，共二十一頁。ThankYou!惠山區(qū)人民醫(yī)院(yīyuàn)臨產(chǎn)室蔡永紅