妊娠合并感染性疾病孕婦的護(hù)理 妊娠合并癥

第十八章妊娠合并癥內(nèi)科及外科疾病學(xué)習(xí)要點(diǎn)1．掌握：妊娠合并癥內(nèi)外科疾病對(duì)妊娠的影響及產(chǎn)科處理；

妊娠合并心臟病易發(fā)生心衰的時(shí)期。2．熟悉：妊娠、分娩對(duì)各種妊娠合并癥的影響，終止妊娠的指征。3．了解：妊娠合并癥內(nèi)外科疾病的診斷及處理。重點(diǎn)：妊娠對(duì)心臟病的影響、易發(fā)生心衰的時(shí)期難點(diǎn)：妊娠對(duì)心臟病的影響及處理。第一節(jié)心臟病妊娠合并心臟病在我國(guó)孕婦死亡原因中居第二位，其中先天性心臟病居首位。第十八章妊娠合并癥內(nèi)科及外科疾病第一節(jié)心臟病案例

張女士，27歲，孕8周，12年前因“先天性心臟病”手術(shù)治療，術(shù)后日常體力活動(dòng)不受限制，近日活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、輕度氣喘，休息時(shí)無(wú)癥狀。因擔(dān)心胎兒及自己安全前來(lái)就診。請(qǐng)問(wèn)1.該產(chǎn)婦當(dāng)前的心臟功能是幾級(jí)？是否可以繼續(xù)妊娠2.在對(duì)該產(chǎn)婦護(hù)理評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容有哪些3.針對(duì)該產(chǎn)婦首優(yōu)的護(hù)理診斷是什么？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？血容量增加（始于6～8周峰值于32～34周增加30%～45%）第一節(jié)心臟病心率加快心排出量增加心肌耗氧量加大心臟負(fù)擔(dān)加重心臟移位（向左向上）大血管扭曲(一)妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響

1.妊娠期第一產(chǎn)程：周圍循環(huán)阻力增加，血壓增加5～10mmHg宮縮子宮血液被擠出（250～500ml/次），心排血量

增加24%左右第二產(chǎn)程：（是心力衰竭最易發(fā)生的時(shí)期）

周圍循環(huán)阻力增加屏氣用力肺循環(huán)阻力增加腹壓增高內(nèi)臟器官的回心血量增加第三產(chǎn)程：胎兒娩出腹壓驟減，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量減少胎盤(pán)循環(huán)停止大量血液進(jìn)入體循環(huán)2.分娩期：孕婦心臟負(fù)擔(dān)最重的階段第一節(jié)心臟病3.產(chǎn)褥期子宮收縮使大量血液進(jìn)入體循環(huán)，產(chǎn)婦組織間隙內(nèi)潴留的液體也回流至體循環(huán)血容量暫時(shí)性增加，心臟負(fù)擔(dān)加重

因此妊娠32～34周、分娩期、產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)尤其是產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)是妊娠合并心臟病最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心衰，護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保母嬰安全。第一節(jié)心臟病一、妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響

1.妊娠期

妊娠32～34周循環(huán)血容量達(dá)高峰

2.分娩期心臟負(fù)擔(dān)最重（尤其是第二產(chǎn)程）3.產(chǎn)褥期最初72小時(shí)之內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)重二、心臟病對(duì)妊娠、分娩的影響

1.不影響受孕。

2.剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息等發(fā)生率高。

3.部分先天性心臟病有遺傳性。易發(fā)心衰嚴(yán)密監(jiān)護(hù)第一節(jié)心臟病三、診斷（一）病史產(chǎn)科病史、既往史，此次妊娠經(jīng)過(guò)。是否存在心力衰竭的誘因（如上呼吸道感染、貧血等）。（二）心功能診斷1.主觀評(píng)估根據(jù)病人所能耐受的日常體力活動(dòng)將心功能分為4級(jí)I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)后感覺(jué)心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕微日?；顒?dòng)即感心悸、呼吸困難或既往有心力衰竭病史，休息時(shí)無(wú)不適。IV級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。

第一節(jié)心臟病2.根據(jù)客觀檢查將心功能分為4級(jí)：A級(jí)：無(wú)心血管疾病客觀依據(jù)。B級(jí)：客觀檢查提示有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)。C級(jí)：客觀檢查提示有中度心血管疾病的客觀依據(jù)。D級(jí)：客觀檢查提示有重度心血管疾病的客觀依據(jù)。

3.早期心力衰竭的表現(xiàn)①輕微活動(dòng)后即感胸悶、心悸、呼吸困難。②休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。③夜間常因胸悶而坐起，或到窗口呼吸新鮮空氣。④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)濕啰音，咳嗽后不消失。4.輔助檢查

心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖、胎兒電子監(jiān)護(hù)等。第一節(jié)心臟?。ㄎ澹┲委熢瓌t及主要措施1.非妊娠期

根據(jù)心臟病類型、心功能狀態(tài)及病情決定是否可以妊娠。

可以妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)心臟病變較輕既往無(wú)心衰史及并發(fā)癥不宜妊娠心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)既往有心衰史年齡35歲以上第一節(jié)心臟病第一節(jié)心臟病2.妊娠期（1）加強(qiáng)孕期保健加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：20周前2周一次，20周后每周一次。心功能Ⅲ級(jí)及以上有心衰征象者，立即入院。

心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者，36～38周提前入院待產(chǎn)。（2）防治心力衰竭。加強(qiáng)休息：每天10小時(shí)以上睡眠，左側(cè)臥位。合理營(yíng)養(yǎng)：多吃蔬菜水果預(yù)防便秘，低鹽（4個(gè)月起＜4g/天）

控制體重增長(zhǎng):整個(gè)孕期不超過(guò)10kg。積極防治易誘發(fā)心衰的疾病。（3）終止妊娠：不宜妊娠者應(yīng)該在妊娠12周前人工流產(chǎn)。一旦發(fā)生心衰，應(yīng)控制心衰后終止妊娠。

2.分娩期（1）第一產(chǎn)程左側(cè)臥位，緩解情緒；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意早期心衰征象；產(chǎn)程開(kāi)始即遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。（2）第二產(chǎn)程避免產(chǎn)婦屏氣，陰道助產(chǎn)；做好搶救新生兒準(zhǔn)備。（3）第三產(chǎn)程

胎兒娩出后，在腹部放置砂袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰；預(yù)防產(chǎn)后出血，使用縮宮素，禁用麥角新堿。

放寬剖宮產(chǎn)條件第一節(jié)心臟病第一節(jié)心臟病3.產(chǎn)褥期（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征產(chǎn)后3天內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息。（2）飲食指導(dǎo)（3）預(yù)防感染應(yīng)用廣譜抗生素至產(chǎn)后1周。（4）指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳。

心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)指導(dǎo)退奶和人工喂養(yǎng)，退奶不宜使用雌激素。（5）避孕指導(dǎo)

產(chǎn)后1周或剖宮產(chǎn)同時(shí)行絕育術(shù)。

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1．活動(dòng)無(wú)耐力。

2．知識(shí)缺乏。

3．潛在并發(fā)癥：心力衰竭和感染。4．母乳喂養(yǎng)中斷。護(hù)理目標(biāo)1．孕產(chǎn)婦能根據(jù)自身情況安排適當(dāng)?shù)娜粘；顒?dòng)。2．孕產(chǎn)婦能說(shuō)出妊娠合并心臟病自我保健的相關(guān)知識(shí)。3．孕產(chǎn)婦未發(fā)生心力衰竭和感染。4．產(chǎn)婦能選擇合適的喂養(yǎng)方式。第一節(jié)心臟病第二節(jié)急性病毒性肝炎第十八章妊娠合并癥內(nèi)科及外科疾病由肝炎病毒引起的以肝細(xì)胞變性、壞死為主的傳染性疾病。案例

秦女士，26歲，孕11周，實(shí)驗(yàn)室檢查HBsAg（+）。因擔(dān)心胎兒被感染乙型病毒性肝炎，前來(lái)咨詢。請(qǐng)問(wèn)1.該孕婦是否可以繼續(xù)妊娠？2.乙型病毒性肝炎母嬰傳播的方式有哪些？3.如何阻斷母嬰垂直傳播？孕婦死亡的主要原因重癥肝炎

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?。致病病毒分為甲?HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)，其中乙型最常見(jiàn)。第二節(jié)急性病毒性肝炎概況

一、妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響

妊娠本身不增加肝炎病毒的易感性，但妊娠期某些生理變化如糖原消耗增多、胎兒代謝產(chǎn)物、高水平雌激素在肝臟滅活、分娩時(shí)體力消耗、產(chǎn)后出血等可使肝臟負(fù)擔(dān)加重或使原有肝臟疾病的病情復(fù)雜化，容易發(fā)展為重癥肝炎。二、病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響1.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響早孕反應(yīng)加重、重癥肝炎、產(chǎn)后出血率增加。2.對(duì)胎兒及新生兒的影響乙型肝炎易發(fā)生母嬰傳播。（1)垂直傳播：HBV通過(guò)胎盤(pán)引起宮內(nèi)感染。（2)產(chǎn)時(shí)傳播：是母嬰傳播的主要途徑。（3)產(chǎn)后傳播：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)及接觸母親唾液等傳播。第二節(jié)急性病毒性肝炎三、診斷（一）病史

肝炎接觸史、家族史、當(dāng)?shù)亓餍胁∈?、用藥情況等。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀消化系統(tǒng)癥狀、乏力、畏寒、發(fā)熱等。2.體征皮膚、鞏膜黃染，可觸及肝大，肝區(qū)叩擊痛。（三）輔助檢查

1.肝功能檢查2.血清病原學(xué)檢查

3.影像學(xué)檢查第二節(jié)急性病毒性肝炎第二節(jié)急性病毒性肝炎四、治療原則與主要措施肝炎患者原則上不宜妊娠。1.妊娠期

輕型：保肝，避免使用肝損害藥物，預(yù)防感染、黃疸。乙肝表面抗原陽(yáng)性的孕婦，自妊娠28周起每4周注射1次乙肝免疫球蛋白，阻斷母嬰傳播。重型：護(hù)肝、預(yù)防肝性腦病。充分休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，限蛋白質(zhì)，增加碳水化合物，保持大便通暢。預(yù)防DIC和腎衰竭。加強(qiáng)產(chǎn)檢，預(yù)防感染。

第二節(jié)急性病毒性肝炎2.分娩期將產(chǎn)婦安置于隔離產(chǎn)房和產(chǎn)室;避免母嬰傳播；產(chǎn)前1周VK1每日20～40mg肌內(nèi)注射。

3.產(chǎn)褥期護(hù)理

密切觀察宮縮和陰道出血量；保肝藥物治療，使用對(duì)肝臟損害小的抗生素預(yù)防感染；HBsAg陽(yáng)性的產(chǎn)婦分娩的新生兒經(jīng)主、被動(dòng)免疫后可以接受哺乳，HBeAg陽(yáng)性者不宜哺；退奶不宜用雌激素；HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒：主動(dòng)免疫+被動(dòng)免疫

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。2．知識(shí)缺乏。

3．潛在并發(fā)癥：肝性腦病、產(chǎn)后出血。4．母乳喂養(yǎng)中斷。護(hù)理目標(biāo)1．孕產(chǎn)婦能夠堅(jiān)持進(jìn)食，攝入量能滿足機(jī)體需要。2．孕產(chǎn)婦能說(shuō)出病毒性肝炎的自我保健知識(shí)和隔離措施。3．母兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。4．能夠選擇合適的喂養(yǎng)方式。第二節(jié)急性病毒性肝炎第三節(jié)糖尿病第十八章妊娠合并癥內(nèi)科及外科疾病案例

孕婦，28歲，G1P0,既往體健，妊娠26周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)：空腹血糖7.6mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖10.2mmol/L，2小時(shí)血糖8.3mmol/L，被診斷為妊娠期糖尿病。采取有效措施后，順利度過(guò)妊娠期，現(xiàn)娩出一女?huà)?。?qǐng)問(wèn)1.妊娠期間有效控制血糖的措施有哪些？2.該新生兒的護(hù)理要點(diǎn)是什么？3.該產(chǎn)婦最主要的護(hù)理診斷是什么？糖尿病合并妊娠--在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。妊娠期糖尿病--妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。第三節(jié)糖尿病一、妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響1．妊娠期早期空腹血糖較低；后期血糖增高。2．分娩期體力消耗大，進(jìn)食少，易發(fā)生低血糖。3．產(chǎn)褥期抗胰島素樣物質(zhì)減少，血糖上升。二、糖尿病對(duì)妊娠、分娩及圍生兒的影響1.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

(1)自然流產(chǎn)

(2)妊娠期高血壓疾病（3）感染（4）羊水過(guò)多（5）手術(shù)產(chǎn)

2.對(duì)圍生兒的影響

（1）巨大兒（2）胎兒畸形（3）胎兒生長(zhǎng)受限（4）早產(chǎn)

（5）新生兒呼吸窘迫綜合征三、診斷（一）病史

糖尿病史、家族史、不良孕產(chǎn)史、用藥情況等。（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查

1.血糖測(cè)定①空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L（126mg/dl）。②糖化血紅蛋白（GHbAlc）≥6.5%。③伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。第三節(jié)糖尿病達(dá)到任何一項(xiàng)即可診斷第三節(jié)糖尿病四、治療原則及主要措施

治療原則：嚴(yán)格控制血糖在正常水平，減少母兒并發(fā)癥。飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，1.不宜妊娠妊娠前已有嚴(yán)重的并發(fā)癥者。2.可以妊娠器質(zhì)性病變輕、血糖控制好者在密切監(jiān)護(hù)下妊娠。常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于或低于機(jī)體需要量。2．知識(shí)缺乏。3．有感染的危險(xiǎn)。

4．有圍生兒受傷害的危險(xiǎn)。第四節(jié)貧血第十八章妊娠合并癥內(nèi)科及外科疾病

貧血是指由不同原因引起的人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀（缺鐵性貧血最常見(jiàn)）。案例孕婦，26歲，妊娠9周，早孕反應(yīng)嚴(yán)重，惡心、嘔吐，皮膚黏膜蒼白，無(wú)力、頭暈、氣短，查Hb85g/L，血細(xì)胞比容0.29，血清鐵6.0μmol/L。請(qǐng)問(wèn)1.該孕婦目前最主要的護(hù)理問(wèn)題是什么？2.針對(duì)該患者護(hù)士采取的護(hù)理措施有哪些？第四節(jié)貧血一、貧血與妊娠的相互影響1.對(duì)孕婦的影響孕婦抵抗力低，妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)增加。2.對(duì)胎兒的影響

一般情況下→胎兒缺鐵不會(huì)太嚴(yán)重。孕婦嚴(yán)重貧血→胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎等。二、診斷（一）病史評(píng)估孕婦有無(wú)慢性出血性疾病史；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病史。（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

輕者：無(wú)明顯癥狀。重者：頭暈、乏力、心悸、耳鳴、氣短、倦怠、食欲減退。2.體征

皮膚黏膜蒼白、干燥，指甲脆薄或呈勺狀、口腔炎、舌炎等。（三）輔助檢查1.血象缺鐵性貧血（小紅細(xì)胞低血紅蛋白性貧血）血紅蛋白＜110g/L，血細(xì)胞比容＜0.30，紅細(xì)胞3.5×1012/L。

2.血清鐵濃度（能靈敏反映缺鐵狀況）正常成年女性：為7～27μmmol/L。

孕婦：＜6.5μmmol/L——診斷為缺鐵性貧血。3.骨髓象第四節(jié)貧血三、治療原則及主要措施（1）合理飲食：避免偏食。高鐵、高蛋白質(zhì)、高維生素C飲食（肝臟、瘦肉、蛋類、獼猴桃）。（2）正確服用鐵劑：首選口服鐵劑（如硫酸亞鐵），同時(shí)服維生素C促進(jìn)鐵吸收；妊娠4個(gè)月后，遵醫(yī)囑使用，飯后或餐中服用；貧血較重或口服鐵劑胃腸道反應(yīng)較重者：深部肌內(nèi)注射右旋糖酐鐵或山梨醇鐵。（3）