中東呼吸綜合征課件

中東呼吸綜合征診療和防控知識

昆明市第二人民醫(yī)院呼吸危重科

（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）

劉漪

新的呼吸道病毒不斷出現(xiàn)H5N1甲流漢塔病毒埃博拉出血熱新型冠狀病毒H9N2鼻病毒MERS病毒新冠狀病毒維羅妮卡病毒一、背景首發(fā)病例經(jīng)過：2012年6月13日，沙特阿拉伯的一名60歲男子被送入當?shù)蒯t(yī)院。入院治療時他已經(jīng)持續(xù)了7天的發(fā)燒、咳嗽、濃痰和氣短。在醫(yī)院治療11天后，病人因呼吸衰竭和腎功能衰竭而死亡。一、背景ErasmusMedicalCenter分離到病毒，經(jīng)過病原學檢測，發(fā)現(xiàn)為一種新型冠狀病毒所致，最早命名為HCoV-EMC。此后中東、歐洲相繼報告了多例該病病例。2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）。截至2015年6月5日，全球報告了1185例確診病例，其中443例死亡（37.4%）。其中1117例（97.8%）發(fā)生在中東。20多個國家有病例報告，但均和中東有流行病學關聯(lián)之后報告了多起聚集病例，表明它具備一定的人傳人能力，尤其是密切接觸者，如家人、同住一個房間的病人、沒有良好個人防護的醫(yī)務人員等。沙特一家醫(yī)院感染暴發(fā)，導致了23人感染，其中15人死亡，其中13%的人發(fā)病沒有發(fā)熱和呼吸道癥狀。有的還傳播了四代。根據(jù)沙特阿拉伯對402例MERS感染病例的統(tǒng)計資料顯示，醫(yī)務人員感染者占27%，醫(yī)務人員感染者中57.8%無癥狀或癥狀輕微。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會6月8日通報，廣東省惠州市出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征（MERS）確診病例，這種類似于非典的病毒，從中東蔓延到亞洲，現(xiàn)已進入我國。目前共搜索到其密切接觸者77人，暫未出現(xiàn)異常。二、病原學中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同。SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉換酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）,表達該受體的細胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織。二、病原學由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，其病原學特征尚不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待于進一步的研究。三、流行病學有報告于中東地區(qū)蝙蝠樣本分離出MERS-CoV，因此初期認為蝙蝠可能為MERS-CoV感染源，但因樣本極少，且多數(shù)個案并無蝙蝠接觸史，故分析可能有其他宿主。近期研究進一步發(fā)現(xiàn)自中東當?shù)貑畏羼橊効煞蛛x出MERS-CoV，其基因序列與自確診個案檢體分離出之病毒基因序列高度相似。血清學研究顯示多數(shù)當?shù)伛橊勗腥驹摬《?，部分個案曾有駱駝接觸史，顯示駱駝為人類感染MERS-CoV之潛在感染源。目前尚無證據(jù)顯示其他動物可能傳播此病毒。三、流行病學目前研究結果推測，個案可能因接觸或吸入患病駱駝之飛沫或分泌物而感染。人與人間的傳播主要以院內(nèi)感染為主，但仍無持續(xù)性人傳人的現(xiàn)象。另曾有研究指出MERS-CoV病毒可在低溫（4℃）的駱駝生乳存活72小時，部分確診病例亦曾飲用駱駝乳。三、流行病學（特點）在家庭和醫(yī)療機構中聚集性發(fā)病。二代傳播率，在家庭成員中約為5%?；緜魅緮?shù)（Ro）：MERS-CoV的Ro為0.7；

SARS-CoV的Ro大于1.0；HIV病毒的Ro為2-5；

麻疹病毒的Ro為16-18；MERS-CoV傳染能力弱于SARS-CoV，也比麻疹病毒弱得多。四、發(fā)病機制MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體為DPP4。感染后，在多種細胞因子和化學趨化因子介導下的一系列級聯(lián)反應觸發(fā)了“細胞因子風暴”。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（二）影像學表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（三）實驗室檢查1.一般實驗室檢查：（1）外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結果。（2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。六、臨床診斷（一）疑似病例患者符合流行病學史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)。1.流行病學史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫≥38°）伴呼吸道癥狀。六、臨床診斷（三）確診病例疑似和臨床診斷病例具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：1.至少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認。3.從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。六、臨床診斷（四）無癥狀感染者無臨床癥狀，但具備實驗室確診依據(jù)4項之一者。七、鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。MERS和SARS的區(qū)別八、治療1.根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應住院治療；如果病情進展迅速，則應盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護措施，有條件者應收入負壓隔離病房救治。八、治療2.一般治療與密切監(jiān)測：（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。八、治療3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外研究中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV對α干擾素的敏感性比SARS-CoV高50-100倍，因此α干擾素可能是有效的治療藥物。但在臨床應用是否有效，尚待確認。DeWildeAH，etal．JGenVirol．2013．94Pt8：1749-1760．八、治療近期有報道：利巴韋林聯(lián)合干擾素可能有一定的效果（可改善14天生存率，但但對28天生存率沒有改善）。用法：干擾素α-2a（羅氏公司，瑞士）180ug，皮下注射，每周1次，連用2周。利巴韋林（羅氏）口服，連用8-10天。SarahShalhoub，etal．AntimicrobChemother．2015．八、治療4.抗菌藥物和皮質(zhì)激素治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細菌感染時應用，可經(jīng)驗性覆蓋可能的病原體。沒有證據(jù)表明使用糖皮質(zhì)激素有助于改善MERS病死率，不推薦使用。八、治療5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學“外感熱病、風溫肺熱病”等病證辨證論治規(guī)律進行。八、治療6.重癥病例的治療建議：對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。九、出院標準體溫基本正常、臨床癥狀好轉，病原學檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉至其他相應科室治療其他疾病。對癥支持治療最重要！

九、如何做好預防措施？1、盡量避免前往動物飼養(yǎng)、屠宰、生肉制品交易場所以及野生動物棲息地；避免直接接觸動物及動物排泄物。2、出現(xiàn)呼吸道感染癥狀及時就醫(yī)，盡量避免與其他人員密切接觸；咳嗽或打噴嚏時用紙巾、毛巾等遮住口鼻，并將污染的紙巾妥善棄置，并徹底洗手。3、保持良好的個人衛(wèi)生習慣和環(huán)境衛(wèi)生；做到勤洗手；盡量避免接觸有呼吸道感染癥狀人員；外出時盡量佩戴口罩；盡量避免在人群密集的場所長時間停留。九、如何做好預防措施？4、旅行期間注意保持均衡飲食，充足休息；注意飲食衛(wèi)生；少食生的或未煮熟的肉類；居住或出行時應保持室內(nèi)或交通工具內(nèi)空氣流通。5、在入境時有發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等急性呼吸道癥狀的人員，應當主動將患病情況向出入境檢驗檢疫機構申報，并配合衛(wèi)生檢疫部門開展調(diào)查及相應醫(yī)學檢查。6、回國14天內(nèi)，如果出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀，應當及時就醫(yī)。主動向醫(yī)護人員告知近期的旅行史以及當?shù)氐谋┞妒罚员慵皶r得到診斷和治療。十、醫(yī)護人員如何做好防護？1、確保在診療所有病人時始終采取標準防護措施。2、當診療急性呼吸道感染癥狀病人時，除標準防護措施外還應采取飛沫防護措施。3、診療疑似或確診MERS病例時，應增加接觸防護措施以及眼部保護措施。4、當進行可產(chǎn)生氣溶膠的操作時，還需采取空氣傳播防護措施。（一）發(fā)熱門（急）診醫(yī)務人員在診療工作中應當遵循標準預防和額外預防相結合的原則。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個人防護等措施。在診療所有患者時應當戴外科口罩，診療疑似、臨床診斷或確診患者時應當戴醫(yī)用防護口罩。戴口罩前和摘口罩后應當進行洗手或手消毒。（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者的病區(qū)（房）對疑似、臨床診斷和確診病例應當及時采取隔離措施；疑似及臨床診斷病例應當進行單間隔離，經(jīng)實驗室確診的相同感染征患者可以多人安置于同一房間?；颊叩幕顒釉瓌t上限制在隔離病房內(nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應當采取相應措施防止造成交叉感染。嚴格探視制度，不設陪護。醫(yī)務人員應當根據(jù)導致感染的風險程度采取相應的防護措施（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及