健康咨詢醫(yī)生指導(dǎo)課件-ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛醫(yī)學(xué)百事通轉(zhuǎn)

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

ICU病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中

疾病有創(chuàng)操作……對(duì)疾預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對(duì)家人的思念……燈光長(zhǎng)明各種噪音對(duì)睡眠的剝奪……鄰床病人的搶救或去世……各種插管操作長(zhǎng)時(shí)間的臥床……免費(fèi)健康咨詢免費(fèi)健康咨詢我們成了恐怖分子？？！！NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU免費(fèi)健康咨詢病人是否感到害怕？免費(fèi)健康咨詢病人情緒變化免費(fèi)健康咨詢是否發(fā)生心理不良事件？免費(fèi)健康咨詢轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管免費(fèi)健康咨詢?cè)陝?dòng)明顯增加感染發(fā)生率ICU患者者需要要鎮(zhèn)靜靜/鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛嗎嗎？使危重重病患患者維維持在在一個(gè)個(gè)理想想的舒舒適和和安全全水平平是所所有危危重病病臨床床醫(yī)生生的普普遍追追求和和目標(biāo)標(biāo)......使用用鎮(zhèn)靜靜藥保保持患患者安安全和和舒適適是ICU治療療最基基本的的環(huán)節(jié)節(jié)?！睹绹?guó)國(guó)危重重病患患者鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥藥物持持續(xù)應(yīng)應(yīng)用的的臨床床實(shí)踐踐指南南》重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)工工作者者應(yīng)該該時(shí)刻刻牢記記，我我們們?cè)趽寭尵壬?、、治療療疾病病的過過程中中，必必須同同時(shí)注注意盡盡可能能減輕輕病人人的痛痛苦與與恐懼懼感，，使病病人不不感知知或者者遺忘忘其在在危重重階段段的多多種痛痛苦，，并不不使這這些痛痛苦加加重病病人的的病情情或影影響其其接受受治療療。故故此，，鎮(zhèn)痛痛與鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜應(yīng)應(yīng)作為為ICU內(nèi)內(nèi)病人人的常常規(guī)治治療。。——《《ICU病病人鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治治療指指南》》免費(fèi)健健康咨咨詢推薦意意見：：所有有的危危重病病患者者都有有權(quán)利利獲得得足夠夠的鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛、、鎮(zhèn)靜靜治療療。免費(fèi)健健康咨咨詢重癥病病人獲獲得充充分的的鎮(zhèn)靜靜和鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛是是ICU監(jiān)監(jiān)護(hù)的的重要要組成成部分分解除焦焦慮、、恐懼懼減輕生生理應(yīng)應(yīng)激反反應(yīng)解除疼疼痛使機(jī)械械通氣氣容易易進(jìn)行行完成床床邊護(hù)護(hù)理、、診斷斷與治治療恢復(fù)患患者的的晝夜夜生理理節(jié)律律鎮(zhèn)靜／／鎮(zhèn)痛痛基本本目的的非藥物物策略略免費(fèi)健健康咨咨詢?cè)陝?dòng)患者口頭勸說仍然躁動(dòng)檢查呼吸機(jī)仍然躁動(dòng)疼痛測(cè)試無(wú)疼痛調(diào)整呼吸機(jī)治療疼痛鎮(zhèn)靜患者安靜躁動(dòng)的的可逆逆因素素疼痛、、低氧、、低通氣氣、呼吸機(jī)機(jī)工作作不正正?；蚧虿皇媸孢m的的環(huán)境境、氣管導(dǎo)導(dǎo)管碰碰到隆隆突或或支氣氣管插插管、、支氣管管痙攣攣或氣氣胸、、心肌缺缺血、、低血容容、中樞神神經(jīng)系系統(tǒng)事事件、、藥物或或酒精精的戒戒斷反反應(yīng)、、低鈉、、低鈣鈣、低低鎂、、低磷磷、低血糖糖或酸酸中毒毒、敗血癥癥/感感染、、用藥錯(cuò)錯(cuò)誤或或藥物物副反反應(yīng)。。免費(fèi)健健康咨咨詢鎮(zhèn)靜評(píng)評(píng)估ICU鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛痛強(qiáng)調(diào)目標(biāo)標(biāo)化管理，，無(wú)目的的的或者無(wú)監(jiān)監(jiān)控的鎮(zhèn)靜靜/鎮(zhèn)痛往往往導(dǎo)致副副作用增加加而違背治治療的初衷衷對(duì)于治療的的起點(diǎn)和中中間過程所所要達(dá)到的的鎮(zhèn)靜深度度的設(shè)定至至關(guān)重要系統(tǒng)性的評(píng)評(píng)估則是目目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的的根本保障障Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系系統(tǒng)應(yīng)用最廣,分級(jí)明明確,易易于掌握，，但不能用用于使用肌肌松藥物的的病人。對(duì)于一般的的ＩＣＵ病病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后后較大創(chuàng)傷傷后的病人人應(yīng)使其達(dá)達(dá)到5～6分相反對(duì)于病病情平穩(wěn)的的患者只需需達(dá)到2分分如果Ramsay評(píng)分>5分超超過6小小時(shí)需停藥藥，所有患患者在停藥藥之前最好好將Ramsay評(píng)分調(diào)整整至2分分水平。免費(fèi)健康咨咨詢Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療療性操作Ramsay評(píng)分5、6級(jí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系系統(tǒng)1級(jí)：患者者焦慮、不不安、煩躁躁，具備其其中一種以以上。2級(jí)：患者者安靜，但但具活動(dòng)能能力和定向向力。3級(jí)：患者者僅對(duì)命令令有反應(yīng)。。4級(jí)：對(duì)眉眉間叩擊和和大聲呼喊喊反應(yīng)靈敏敏。5級(jí)：對(duì)眉眉間叩擊和和大聲呼喊喊反應(yīng)遲鈍鈍。6級(jí)：無(wú)反反應(yīng)。鎮(zhèn)靜、激動(dòng)動(dòng)評(píng)分SAS分級(jí)更為細(xì)細(xì)致,尤尤其適于機(jī)機(jī)械通氣的的患者重癥患者應(yīng)應(yīng)達(dá)到2分分，使患者者處于深度度鎮(zhèn)靜，輕輕癥患者4分較為合合適SAS7級(jí)極度度危險(xiǎn)的激激越患者者自行試圖圖拔除氣管管插管、各各種導(dǎo)管、、引流管，，爬過床擋擋，敲擊床床擋，在病病床上翻來來覆去。6級(jí)非常常激越盡盡管反復(fù)的的口頭勸說說仍不能安安靜，需要要約束，咬咬氣管插管管。5級(jí)激越越焦慮或或輕度激越越，試圖坐坐起，經(jīng)口口頭勸說后后可保持安安靜。4級(jí)安靜靜、合作安安靜，容容易喚醒，，可遵囑活活動(dòng)。3級(jí)鎮(zhèn)靜靜喚醒困困難，呼喊喊和輕度搖搖動(dòng)可喚醒醒但隨即又又入睡，可可完成簡(jiǎn)單單遵囑活動(dòng)動(dòng)。2級(jí)過度度鎮(zhèn)靜刺刺激可喚醒醒，但不能能交流或遵遵囑活動(dòng)，，可自主移移動(dòng)。1級(jí)不能能喚醒對(duì)對(duì)聲音刺激激沒有或很很微弱的反反應(yīng)，不能能交流或遵遵囑。免費(fèi)健康咨咨詢目前評(píng)分系系統(tǒng)存在的的問題主觀、無(wú)客客觀指標(biāo)主要描述病病人對(duì)刺激激的運(yùn)動(dòng)反反應(yīng)不適應(yīng)于使使用肌松劑劑病人有效性、可可靠性源于于相互間比比較未考慮病人人對(duì)鎮(zhèn)靜治治療改變后后反應(yīng)加量、減量量、停藥？？均未達(dá)到理理想的鎮(zhèn)靜靜程度評(píng)分分系統(tǒng)要求求理想藥物免費(fèi)健康咨咨詢安定長(zhǎng)效，能迅迅速進(jìn)入中中樞神經(jīng)系系統(tǒng)，2-3分鐘鐘內(nèi)能產(chǎn)生生鎮(zhèn)靜作用用，ICU中主要用用于控制驚驚厥。肌注吸收慢慢而不規(guī)則則，20min起效效0.5-1.5h達(dá)高峰，，靜注1－－3min起效15min達(dá)達(dá)高峰，4－10天天血藥濃度度達(dá)穩(wěn)態(tài)，，T1/220-70h。鎮(zhèn)靜催眠以以10mg開始，按按需每隔3－4小時(shí)時(shí)加5－10mg。。24小時(shí)時(shí)總量以40－50mg為限限。重復(fù)給藥可可產(chǎn)生蓄積積。咪達(dá)唑侖特點(diǎn)：消除半衰期期短1.5-2.5h，適于手手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局局部注注射無(wú)疼痛痛，極少產(chǎn)產(chǎn)生靜脈炎炎鎮(zhèn)靜、抗焦焦慮作用強(qiáng)強(qiáng)藥藥效為安定定的3倍，，30-90s起效效肌注吸收迅迅速完全，，10－15min起效，30－45min達(dá)達(dá)高峰順行性遺忘忘作用強(qiáng)解解除患者者痛苦記憶憶易于與其他他藥物聯(lián)合合應(yīng)用咪達(dá)唑侖副作用年老或呼吸吸功能不全全者可能有有窒息或呼呼吸抑制用藥后可能能血壓下降降，脈搏增增加重癥肌無(wú)力力者慎用使用劑量負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg觀察2min，再間間斷給藥至至滿意的鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜深度維持量0.04-0.2mg/kg.h免費(fèi)健康咨咨詢氯羥安定是ICU病病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治療的的首選藥物物。起效較較慢，半衰衰期長(zhǎng)，不不適于治療療急性躁動(dòng)動(dòng)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血血壓、心率率和外周阻阻力無(wú)明顯顯影響，對(duì)對(duì)呼吸無(wú)抑抑制作用。。缺點(diǎn)是易易于在體內(nèi)內(nèi)蓄積，蘇蘇醒慢；其其溶劑丙二二醇長(zhǎng)期大大劑量輸注注可能導(dǎo)致致急性腎小小管壞死、、代謝性酸酸中毒及高高滲透壓狀狀態(tài)。氟馬西尼苯二氮卓類類藥物特異異性拮抗劑劑丙泊酚高度脂溶性性起效迅速（（1—2分分鐘），，作用短暫暫（10-15分分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易易于調(diào)節(jié)，，代謝產(chǎn)物物無(wú)藥理活活性，停藥藥后清醒快快，質(zhì)量高高，不良反反應(yīng)發(fā)生率率低經(jīng)中心靜脈脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應(yīng)應(yīng)5－10分鐘增加加0.5mg/kg維持于0.5－4.0mg/kg.h丙泊酚丙泊酚具有有減少腦血血流、降低低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦腦氧代謝率率(CMRO2)的的作用。用用于顱腦損損傷患者的的鎮(zhèn)靜可減減輕ICP的升高。。而且丙泊泊酚半衰期期短，停藥藥后清醒快快，利于進(jìn)進(jìn)行神經(jīng)系系統(tǒng)評(píng)估。。此外，丙丙泊酚還有有直接擴(kuò)張張支氣管平平滑肌的作作用。丙泊泊酚酚的的溶溶劑劑為為乳乳化化脂脂肪肪，，提提供供熱熱卡卡1.1卡卡/毫毫升升，，長(zhǎng)長(zhǎng)期期或或大大量量應(yīng)應(yīng)用用可可能能導(dǎo)導(dǎo)致致高高甘甘油油三三酯酯血血癥癥免費(fèi)費(fèi)健健康康咨咨詢?cè)儗?duì)躁躁動(dòng)動(dòng)的的危危重重病病患患者者采采用用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜冶冶療療時(shí)時(shí)，，必必須須在在充充分分鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛和和妥妥善善處處理理可可逆逆病病因因的的前前提提下下開開始始數(shù)字字評(píng)評(píng)分分法法(Numericratingscale,NRS)主訴疼疼痛痛程程度度分分級(jí)級(jí)法法(VRS)一般般將將疼疼痛痛分分為為4級(jí)級(jí)：：0級(jí)級(jí)無(wú)無(wú)痛痛；；1級(jí)級(jí)(輕輕度度)有有疼疼痛痛但但可可忍忍受受，，能能正正常常生生活活，，睡睡眠眠不不受受干干擾擾；；2級(jí)級(jí)(中中度度)疼疼痛痛明明顯顯，，不不能能忍忍受受，，要要求求用用止止痛痛劑劑，，睡睡眠眠受受干干擾擾；；3級(jí)級(jí)(重重度度)疼疼痛痛劇劇烈烈，，不不能能忍忍受受，，睡睡眠眠受受嚴(yán)嚴(yán)重重干干擾擾，，可可伴伴有有自自主主神神經(jīng)經(jīng)紊紊亂亂或或被被動(dòng)動(dòng)體體位位。。術(shù)后后疼疼痛痛評(píng)評(píng)分分法法(Prince-Henry評(píng)評(píng)分分法法)分值值描描述述0咳咳嗽嗽時(shí)時(shí)無(wú)無(wú)疼疼痛痛1咳咳嗽嗽時(shí)時(shí)有有疼疼痛痛2安安靜靜時(shí)時(shí)無(wú)無(wú)疼疼痛痛，，深深呼呼吸吸時(shí)時(shí)有有疼疼痛痛3安安靜靜狀狀態(tài)態(tài)下下有有較較輕輕疼疼痛痛，，可可以以忍忍受受4安安靜靜狀狀態(tài)態(tài)下下有有劇劇烈烈疼疼痛痛，，難難以以忍忍受受免費(fèi)費(fèi)健健康康咨咨詢?cè)儐岱确劝⑵愵愃幩幬镂锏牡脑托?，，推推薦薦用用于于血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)穩(wěn)穩(wěn)定定的的患患者者。。用法法持續(xù)續(xù)給給藥藥負(fù)負(fù)荷荷量量0.03－－0.2mg/kg維維持持量量1－－3mg/h間斷斷用用藥藥1－－2h重復(fù)復(fù)芬太太尼尼人工工合合成成，，是是嗎嗎啡啡作作用用的的100倍倍，，脂脂溶溶性性高高，，起起效效快快，，能能迅迅速速穿穿過過血血腦腦屏屏障障，，被被推推薦薦為為二二線線藥藥物物用用于于血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)不不穩(wěn)穩(wěn)定定和和無(wú)無(wú)法法耐耐受受嗎嗎啡啡副副作作用用的的患患者者應(yīng)持持續(xù)續(xù)輸輸注注來來獲獲得得穩(wěn)穩(wěn)定定的的效效果果負(fù)荷荷量量1－－3μg/kg維持持量量1－－3μμg/kg.h瑞芬芬太太尼尼新的的短短效效鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥，，可可用用于于短短時(shí)時(shí)間間鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛或或持持續(xù)續(xù)輸輸注注的的病病人人，，也也可可用用在在肝肝腎腎功功能能不不全全病病人人納洛洛酮酮最常常用用的的對(duì)對(duì)抗抗阿阿片片類類副副作作用用的的藥藥物物其他他鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥曲馬馬多多可與與阿阿片片受受體體結(jié)結(jié)合合，，但但親親和和力力很很弱弱，，鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛強(qiáng)強(qiáng)度度約約為為嗎嗎啡啡的的1/10。。治治療療劑劑量量不不抑抑制制呼呼吸吸非甾甾體體類類抗抗炎炎鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥(NSAIDs)代表表藥藥物物如如對(duì)對(duì)乙乙酰酰氨氨基基酚酚可可用用于于治治療療輕輕度度至至中中度度疼疼痛痛局麻麻藥藥物物目前前常常用用藥藥物物為為布布比比卡卡因因和和羅羅哌哌卡卡因因譫妄妄評(píng)評(píng)估估ICU精精神神錯(cuò)錯(cuò)亂亂評(píng)評(píng)估估法法（（CAM~ICU））1．．精精神神狀狀態(tài)態(tài)突突然然改改變變或或起起伏伏不不定定2．．注注意意力力散散漫漫3．．思思維維無(wú)無(wú)序序4．．意意識(shí)識(shí)變變化化程程度度（（警警醒醒、、嗜嗜睡睡、、昏昏睡睡、、昏昏迷迷））患者者有有特特征征1+2，，或或者者+3或或4，，則則診診斷斷為為瞻瞻妄妄精神神狀狀態(tài)態(tài)突突然然改改變變患者者是是否否出出現(xiàn)現(xiàn)精精神神狀狀態(tài)態(tài)的的突突然然改改變變？？過過去去24h是是否否有有反反常常行行為為或或起起伏伏不不定定（（如如時(shí)時(shí)有有時(shí)時(shí)無(wú)無(wú)或或者者時(shí)時(shí)而而加加重重時(shí)時(shí)而而減減輕輕））？？過過去去24h鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜評(píng)評(píng)分分（（SAS或或MAAS））或或昏昏迷迷評(píng)評(píng)分分（（GCS））是是否否有有波波動(dòng)動(dòng)？？注意意力力散散漫漫患者者是是否否有有注注意意力力集集中中困困難難？？患患者者是是否否有有保保持持或或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移注注意意力力的的能能力力下下降降？？患者者注注意意力力篩篩查查（（ASE））得得分分多多少少？？（（如如：：ASE的的視視覺覺測(cè)測(cè)試試是是對(duì)對(duì)10個(gè)個(gè)畫畫面面的的回回憶憶準(zhǔn)準(zhǔn)確確度度；；ASE的的聽聽覺覺測(cè)測(cè)試試患患者者對(duì)對(duì)一一連連串串隨隨機(jī)機(jī)字字母母讀讀音音中中出出現(xiàn)現(xiàn)““A””時(shí)時(shí)點(diǎn)點(diǎn)頭頭或或捏捏手手示示意意））？？若若患患者者已已經(jīng)經(jīng)脫脫機(jī)機(jī)拔拔管管，，需需要要判判斷斷其其是是否否存存在在思思維維無(wú)無(wú)序序或或不不連連貫貫。。常常表表現(xiàn)現(xiàn)為為對(duì)對(duì)話話散散漫漫離離題題、、思思維維邏邏輯輯不不清清或或主主題題變變化化無(wú)無(wú)常常。。思維維無(wú)無(wú)序序若若患患者者在在帶帶呼呼吸吸機(jī)機(jī)狀狀態(tài)態(tài)下下，，檢檢查查其其能能否否正正確確回回答答以以下下問問題題：：（1））石石頭頭會(huì)會(huì)浮浮在在水水面面上上嗎嗎？？（（2））海海里里有有魚魚嗎嗎？？（（3））一一磅磅比比兩兩磅磅重重嗎嗎？？能能用用錘錘子子砸砸爛爛一一顆顆釘釘子子嗎嗎？？在在整整個(gè)個(gè)評(píng)評(píng)估估過過程程中中，，患患者者能能否否跟跟得得上上回回答答問問題題和和執(zhí)執(zhí)行行指指令令：：你是否有一些些不太清楚的的想法？（2）舉這幾個(gè)個(gè)手指頭（檢檢查者在患者者面前舉兩個(gè)個(gè)手指頭）。。（3）現(xiàn)在在換只手做同同樣的動(dòng)作（（檢查者不用用再重復(fù)動(dòng)作作）。意識(shí)程度變化化（指清醒以以外的任何的的任何意識(shí)狀狀態(tài)，如：警警醒、嗜睡、、木僵或昏迷迷） 清醒：：正常、自主主的感知周圍圍環(huán)境，反應(yīng)應(yīng)適度。警醒：過于興興奮嗜睡：瞌睡但但易于喚醒，，對(duì)某些事物物沒有意識(shí)，，不能自主、、適當(dāng)?shù)慕徽務(wù)?，給予輕微微刺激就能完完全覺醒并應(yīng)應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚喚醒，對(duì)外界界部分或完全全無(wú)感知，對(duì)對(duì)交談無(wú)自主主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)應(yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)強(qiáng)烈刺激時(shí)，，有不完全清清醒和不適當(dāng)當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)