健康管理與健康保險(xiǎn)

公衛(wèi)系朱麗娜第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第七章健康管理與健康保險(xiǎn)1848年，英國，鐵路運(yùn)輸，意外傷害；同時(shí)，美國，第一份疾病保單；1886年，瑞士，急性傳染病保險(xiǎn)；1900年，英國引進(jìn)美國以年金為基礎(chǔ)的意外傷害和疾病保險(xiǎn)；1915年，住院、內(nèi)外科治療、看護(hù)費(fèi)用；1920年，團(tuán)體傷害和疾病保險(xiǎn)。一、健康保險(xiǎn)概述（一）發(fā)展史19c末20c初，西方國家建立包括疾病、殘疾、老年等社區(qū)保險(xiǎn)制度。1883年，德國，世界第一部社會(huì)保險(xiǎn)法《醫(yī)療保險(xiǎn)法》。1924年，擴(kuò)展到發(fā)展中國家。近30多年來，以美國為代表的西方國家，推進(jìn)實(shí)施管理式醫(yī)療保健，1973年，《健康維護(hù)組織法案》正式予以明確。健康保險(xiǎn)（Healthinsurance）是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病、生育或意外傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，以及由此造成的殘疾或收入損失而獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。一、健康保險(xiǎn)概述（二）概念（三）責(zé)任范疇1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（三）責(zé)任范疇2.收入損失或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償（三）責(zé)任范疇3.殘疾或死亡給付（四）健康保險(xiǎn)分類1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2.商業(yè)健康保險(xiǎn)3.管理式醫(yī)療（部分強(qiáng)制，部分商業(yè)化）4.自保計(jì)劃強(qiáng)制自愿社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保障體系?；咎卣鳎?.保障對(duì)象普遍性。2.涉及面廣泛性和復(fù)雜性。3.保障的服務(wù)性；4.保費(fèi)測算和費(fèi)用控制的復(fù)雜性。

社會(huì)醫(yī)療保保險(xiǎn)基本原原則：1.強(qiáng)制性性原則。2.社會(huì)性性原則。3.基本保保障原則。。4.公平與與效率原則則。5.費(fèi)用分分擔(dān)原則。。6.合理償償付。補(bǔ)充醫(yī)療保保險(xiǎn)原則：：1.自愿性性。2.客客觀性。3.銜接性性。4.補(bǔ)補(bǔ)充性。5.針對(duì)性性。6.動(dòng)動(dòng)態(tài)變動(dòng)。。7.多樣樣性等。形式：大額醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險(xiǎn)、、國家公務(wù)務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)補(bǔ)助、企業(yè)業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)、職職工醫(yī)療互互助保險(xiǎn)、、醫(yī)療救助助制度。（五）我國國健康保險(xiǎn)險(xiǎn)的發(fā)展歷歷程1994年以前的試試點(diǎn)階段1994～1997年的初步發(fā)發(fā)展階段1998～2002年的快速發(fā)發(fā)展階段2003年以后的專專業(yè)化經(jīng)營營階段20世紀(jì)80年代初,原中國人民民保險(xiǎn)公司司開始在上上海等地試試辦商業(yè)健健康保險(xiǎn)業(yè)業(yè)務(wù)。1983年，“上海市合作作社職工健健康保險(xiǎn)”的實(shí)施，，成為國內(nèi)內(nèi)恢復(fù)保險(xiǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)后第第一個(gè)健康康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)務(wù)。此后,中國人民保保險(xiǎn)公司和和中保人壽壽保險(xiǎn)公司司推出的團(tuán)體住院費(fèi)費(fèi)用保險(xiǎn)及及按病種定定額給付的的疾病保險(xiǎn)險(xiǎn)產(chǎn)品在開拓商業(yè)業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)市場方面面做了嘗試試。1994年，壽險(xiǎn)個(gè)個(gè)人營銷體體制被引入入大陸,平安、太平平洋等保險(xiǎn)險(xiǎn)公司在定定額給付的的重大疾病病保險(xiǎn)和附附加住院醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)基基礎(chǔ)上,進(jìn)一步開發(fā)發(fā)出住院津貼保保險(xiǎn)和住院院費(fèi)用保險(xiǎn)險(xiǎn)等一系列作作為主險(xiǎn)銷銷售的個(gè)人人健康保險(xiǎn)險(xiǎn)產(chǎn)品,與城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)療療保險(xiǎn)改革革相配合。。從1998年開始,國內(nèi)商業(yè)業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)入入快速增長長期,與城城鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療保保險(xiǎn)制度相相銜接的高額醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險(xiǎn)及及包括住院院和門診醫(yī)醫(yī)療的綜合合醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)產(chǎn)品紛紛出現(xiàn),新型農(nóng)村合合作醫(yī)療制制度建設(shè)也為商業(yè)健健康保險(xiǎn)發(fā)發(fā)展留下了了廣闊空間間。2002年年12月,保監(jiān)會(huì)印印發(fā)了《關(guān)關(guān)于加快健健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)導(dǎo)意見》。。2003年年1月,財(cái)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公公司的加入入使商業(yè)健健康保險(xiǎn)經(jīng)營主體體迅速增加加,非傳統(tǒng)門診診保險(xiǎn)、分分紅型重大疾病保險(xiǎn)險(xiǎn)等新產(chǎn)品不不斷出現(xiàn),個(gè)別公司司開始涉足足失能收入損損失保險(xiǎn)和和長期護(hù)理理保險(xiǎn)領(lǐng)域,也有有公司開始為新型農(nóng)村村合作醫(yī)療療提供第三三方管理服服務(wù)。2005年,中國人民健健康保險(xiǎn)公公司等專業(yè)健康康險(xiǎn)公司的的出現(xiàn)更標(biāo)標(biāo)志著健康康保險(xiǎn)市場場已出現(xiàn)專專業(yè)化經(jīng)營營的趨勢(shì)。。2006年9月,保監(jiān)會(huì)頒布布了國內(nèi)第第一部商業(yè)業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)部門規(guī)章章《健康保險(xiǎn)管管理辦法》。2007年3月,中國保險(xiǎn)行行業(yè)協(xié)會(huì)頒頒布了《重大疾病保保險(xiǎn)疾病定定義使用規(guī)規(guī)范》。我國正積極極推進(jìn)多層層次醫(yī)療保保障體系建建設(shè)，城鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療保保險(xiǎn)、新型型農(nóng)村合作作醫(yī)療、城城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)鄉(xiāng)醫(yī)療救助助制度構(gòu)成基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)制制度。商業(yè)健康保保險(xiǎn)作為醫(yī)醫(yī)療保障制制度的補(bǔ)充充。1.城鎮(zhèn)職職工基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)：：通過用人單單位和個(gè)人繳費(fèi)，，建立醫(yī)療療保險(xiǎn)基金金，參保人人員患病就就診發(fā)生醫(yī)療療費(fèi)用后，，醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)給予一定定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，，以避免或減減輕勞動(dòng)者因因患病、治療療等所承受的經(jīng)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。(1)社會(huì)統(tǒng)統(tǒng)籌基金和個(gè)個(gè)人賬戶相結(jié)結(jié)合；保費(fèi)由由用人單位和和個(gè)人共擔(dān)。。(2)醫(yī)療支支付實(shí)行統(tǒng)賬賬分開、范圍圍明確。(3)建立定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理制度及及有效制約的的醫(yī)藥服務(wù)管管理機(jī)制。(4)實(shí)行統(tǒng)統(tǒng)一的社會(huì)化化管理服務(wù)機(jī)機(jī)制。(5)建立完完善有效的基基金監(jiān)管機(jī)制制和基金財(cái)政政專戶管理制制度。(6)建立基基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制制度。2.新型農(nóng)村村合作醫(yī)療：：是指由政府組組織、引導(dǎo)、、支持，農(nóng)民民自愿參加，，個(gè)人、集體體和政府多方方籌資，以大大病統(tǒng)籌為主主的農(nóng)民醫(yī)療療互助共濟(jì)制制度。(1)以縣（（市）為單位位統(tǒng)籌；個(gè)人人繳費(fèi)、集體體扶持、政府府資助相結(jié)合合。(2)以收收定支、收支支平衡，公開開、公平、公公正。(3)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)基金作為專專項(xiàng)資金，由由試點(diǎn)縣（市市）按3%左左右每年從籌籌集的合作醫(yī)醫(yī)療基金中提提取。(4)費(fèi)用補(bǔ)補(bǔ)償以大病統(tǒng)統(tǒng)籌為主；在在保障體系上上同時(shí)構(gòu)建醫(yī)醫(yī)療救助制度度。(5)由省省、地各級(jí)政政府成立農(nóng)村村合作醫(yī)療協(xié)協(xié)調(diào)小組，強(qiáng)強(qiáng)化基金監(jiān)管管的政府職能能。3.城鎮(zhèn)居民民基本醫(yī)療保保險(xiǎn)：具有強(qiáng)制性，，采取以政府府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（（家庭）繳費(fèi)費(fèi)為主，政府府適度補(bǔ)助為為輔的籌資方式，，按照繳費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水水平相一致的的原則，為城城鎮(zhèn)居民提供供醫(yī)療需求的的醫(yī)療保險(xiǎn)制制度。4.商業(yè)健康康保險(xiǎn)分為：疾病保保險(xiǎn)、醫(yī)療保保險(xiǎn)、失能收收入損失保險(xiǎn)險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)險(xiǎn)。特征：1.補(bǔ)償性質(zhì)質(zhì)。2.嚴(yán)格格的承保標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和理賠規(guī)定定。3.多種種方式成本分分?jǐn)偂?.保保險(xiǎn)期限短且且續(xù)效方式特特殊。5.采采用一些特殊殊條款。（六）我國健康保險(xiǎn)險(xiǎn)性質(zhì)1.法律屬性和商商品屬性2.共濟(jì)互助和社社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性性3.社會(huì)福利性和和公益性4.儲(chǔ)蓄性（七）影響商商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)因因1.角色與定定位不清2.經(jīng)營與發(fā)發(fā)展戰(zhàn)略不明明3.核心技術(shù)術(shù)掌握不足4.專業(yè)監(jiān)管管體系缺乏二、健康保險(xiǎn)制度的主要模式（一）國家保保障型模式醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)費(fèi)由國家財(cái)政政支出，納入入國家預(yù)算，，通過中央或或地方政府實(shí)實(shí)行國民收入入再分配，有有計(jì)劃地?fù)芙o給有關(guān)部門或或直接撥給醫(yī)醫(yī)療服務(wù)提供供方，醫(yī)療保保險(xiǎn)享受者看看病時(shí)基本無無需再支付醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。德國的健康保險(xiǎn)制制度由法定醫(yī)療保保險(xiǎn)和資源醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)兩部部分構(gòu)成。資金來源：雇雇員及雇主的的繳費(fèi)，平均均繳費(fèi)為工資資收入的13.5%，雇主、雇員員各負(fù)擔(dān)一半半。參保人一一般不必再承承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用用，并還能獲獲得相關(guān)的補(bǔ)補(bǔ)助以補(bǔ)償參參保者在患病病、生育期間間的收入損失失。（二）社會(huì)保保險(xiǎn)型模式依據(jù)國家法律律強(qiáng)制建立健健康保險(xiǎn)制度度，由雇主、、雇員共同繳繳費(fèi)，政府給給與適當(dāng)補(bǔ)貼貼，當(dāng)參保者者及其家屬由由于疾病、受受傷或生育時(shí)時(shí)，由健康保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)責(zé)提供醫(yī)療服服務(wù)，并給予予一定的物質(zhì)質(zhì)幫助。（三）商業(yè)保保險(xiǎn)型模式將健康保險(xiǎn)作作為一種特殊殊商品，按市市場法則，自自由經(jīng)營。美國的健康保險(xiǎn)制制度1.市場提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)2.政府提供的公共醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)一般由集體體投保，保費(fèi)費(fèi)由企業(yè)和個(gè)個(gè)人共同承擔(dān)擔(dān)。美國大部分健健康保險(xiǎn)公司司提供兩項(xiàng)基基本的健康保保險(xiǎn)項(xiàng)目：醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)險(xiǎn)和收入損失失保險(xiǎn)。公共醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)：分為醫(yī)療照顧制度度和醫(yī)療救助制度度。資金來源：雇員、雇主繳繳納的社會(huì)保保障稅資金來源：政府所得稅收入，由聯(lián)邦、州以及地方政府共同承擔(dān)。（四）個(gè)人儲(chǔ)儲(chǔ)蓄型模式按照國家法律律，強(qiáng)制勞動(dòng)動(dòng)者或勞資雙雙方定期儲(chǔ)蓄蓄，以勞動(dòng)者者個(gè)人名義建建立醫(yī)療保健健賬戶，用于于支付醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用的一種保保險(xiǎn)制度。新加坡的健康保險(xiǎn)制制度分為3個(gè)層次：保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃劃、健保雙全計(jì)劃劃以及保健基金計(jì)劃劃。1.保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃劃：國家規(guī)定每個(gè)個(gè)勞動(dòng)者都必必須建立個(gè)人人醫(yī)療保健賬賬戶，由雇主主、雇員共同同繳費(fèi)。2.健保雙全計(jì)劃劃：以自愿為主，，主要為參加加者支付重病病、大病的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。資金來源:從每個(gè)參加者者的個(gè)人醫(yī)療療保健賬戶中中提取少量費(fèi)費(fèi)用，實(shí)行社社會(huì)統(tǒng)籌、調(diào)調(diào)劑使用。3.保健基金計(jì)劃劃：無需個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)，由政府出出資建立的具具有社會(huì)救濟(jì)濟(jì)性質(zhì)的保障障制度，是專專為那些沒有有健康保險(xiǎn)、、無力支付醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的窮窮人設(shè)立的。。需要者可向向政府提出申申請(qǐng)，經(jīng)調(diào)查查核實(shí)，批準(zhǔn)準(zhǔn)后才能拿到到救助。公衛(wèi)系朱朱麗娜第二節(jié)健健康管理與與健康保險(xiǎn)第七章健健康管理與健健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)行業(yè)業(yè)中的健康管管理：健康保險(xiǎn)經(jīng)營營與管理機(jī)構(gòu)構(gòu)在向投保人人提供健康保保險(xiǎn)的過程中中，通過與第第三方機(jī)構(gòu)的的合作，為投投保人提供健健康指導(dǎo)和診診療干預(yù)的管管理活動(dòng)。包包括兩個(gè)層面面：健康指導(dǎo)導(dǎo)、診療干預(yù)預(yù)。健康管理在健健康保險(xiǎn)行業(yè)業(yè)中的應(yīng)用：是指將健康管管理的基本步步驟與常用干干預(yù)方法與健健康保險(xiǎn)產(chǎn)品品的提供結(jié)合合起來，發(fā)揮揮健康管理在在風(fēng)險(xiǎn)管控以以及健康服務(wù)務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)勢(shì)，促進(jìn)健康康保險(xiǎn)行業(yè)的的發(fā)展。健康保險(xiǎn)的健康管理體系服務(wù)支持平臺(tái)健康服務(wù)體系診療風(fēng)險(xiǎn)控制模式醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信息化技術(shù)平臺(tái)技術(shù)核心實(shí)施方式實(shí)施內(nèi)容健康管理對(duì)健健康保險(xiǎn)的意意義：1.通過健康評(píng)價(jià)價(jià)及健康管理理技術(shù)的應(yīng)用用，防止或減減少保險(xiǎn)事故故發(fā)生。2.通過專業(yè)化的的健康指導(dǎo)和和診療干預(yù)，，有利于控制制道德風(fēng)險(xiǎn)和和醫(yī)療資源的的過度消費(fèi)。。3.為客戶提供完完善的健康服服務(wù)，有利于于拓展健康保保險(xiǎn)市場空間間。健康保險(xiǎn)對(duì)健健康管理的意意義：