健康管理與健康保險

公衛(wèi)系朱麗娜第一節(jié)健康保險概述第七章健康管理與健康保險1848年，英國，鐵路運輸，意外傷害；同時，美國，第一份疾病保單；1886年，瑞士，急性傳染病保險；1900年，英國引進美國以年金為基礎(chǔ)的意外傷害和疾病保險；1915年，住院、內(nèi)外科治療、看護費用；1920年，團體傷害和疾病保險。一、健康保險概述（一）發(fā)展史19c末20c初，西方國家建立包括疾病、殘疾、老年等社區(qū)保險制度。1883年，德國，世界第一部社會保險法《醫(yī)療保險法》。1924年，擴展到發(fā)展中國家。近30多年來，以美國為代表的西方國家，推進實施管理式醫(yī)療保健，1973年，《健康維護組織法案》正式予以明確。健康保險（Healthinsurance）是以被保險人的身體為保險標的，當被保險人因疾病、生育或意外傷害發(fā)生醫(yī)療費用支出，以及由此造成的殘疾或收入損失而獲得補償?shù)囊环N保險。一、健康保險概述（二）概念（三）責(zé)任范疇1.醫(yī)療費用補償（三）責(zé)任范疇2.收入損失或經(jīng)濟補償（三）責(zé)任范疇3.殘疾或死亡給付（四）健康保險分類1.社會醫(yī)療保險2.商業(yè)健康保險3.管理式醫(yī)療（部分強制，部分商業(yè)化）4.自保計劃強制自愿社會醫(yī)療保險與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等保險共同構(gòu)成社會保障體系?；咎卣鳎?.保障對象普遍性。2.涉及面廣泛性和復(fù)雜性。3.保障的服務(wù)性；4.保費測算和費用控制的復(fù)雜性。

社會醫(yī)療保保險基本原原則：1.強制性性原則。2.社會性性原則。3.基本保保障原則。。4.公平與與效率原則則。5.費用分分擔(dān)原則。。6.合理償償付。補充醫(yī)療保保險原則：：1.自愿性性。2.客客觀性。3.銜接性性。4.補補充性。5.針對性性。6.動動態(tài)變動。。7.多樣樣性等。形式：大額醫(yī)療費費用保險、、國家公務(wù)務(wù)員醫(yī)療補補助、企業(yè)業(yè)補充醫(yī)療療保險、職職工醫(yī)療互互助保險、、醫(yī)療救助助制度。（五）我國國健康保險險的發(fā)展歷歷程1994年以前的試試點階段1994～1997年的初步發(fā)發(fā)展階段1998～2002年的快速發(fā)發(fā)展階段2003年以后的專專業(yè)化經(jīng)營營階段20世紀80年代初,原中國人民民保險公司司開始在上上海等地試試辦商業(yè)健健康保險業(yè)業(yè)務(wù)。1983年，“上海市合作作社職工健健康保險”的實施，，成為國內(nèi)內(nèi)恢復(fù)保險險業(yè)務(wù)后第第一個健康康保險業(yè)務(wù)務(wù)。此后,中國人民保保險公司和和中保人壽壽保險公司司推出的團體住院費費用保險及及按病種定定額給付的的疾病保險險產(chǎn)品在開拓商業(yè)業(yè)健康保險險市場方面面做了嘗試試。1994年，壽險個個人營銷體體制被引入入大陸,平安、太平平洋等保險險公司在定定額給付的的重大疾病病保險和附附加住院醫(yī)醫(yī)療保險基基礎(chǔ)上,進一步開發(fā)發(fā)出住院津貼保保險和住院院費用保險險等一系列作作為主險銷銷售的個人人健康保險險產(chǎn)品,與城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)療療保險改革革相配合。。從1998年開始,國內(nèi)商業(yè)業(yè)健康保險險業(yè)務(wù)進入入快速增長長期,與城城鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療保保險制度相相銜接的高額醫(yī)療費費用保險及及包括住院院和門診醫(yī)醫(yī)療的綜合合醫(yī)療保險險產(chǎn)品紛紛出現(xiàn),新型農(nóng)村合合作醫(yī)療制制度建設(shè)也為商業(yè)健健康保險發(fā)發(fā)展留下了了廣闊空間間。2002年年12月,保監(jiān)會印印發(fā)了《關(guān)關(guān)于加快健健康保險發(fā)展的指導(dǎo)導(dǎo)意見》。。2003年年1月,財財產(chǎn)保險公公司的加入入使商業(yè)健健康保險經(jīng)營主體體迅速增加加,非傳統(tǒng)門診診保險、分分紅型重大疾病保險險等新產(chǎn)品不不斷出現(xiàn),個別公司司開始涉足足失能收入損損失保險和和長期護理理保險領(lǐng)域,也有有公司開始為新型農(nóng)村村合作醫(yī)療療提供第三三方管理服服務(wù)。2005年,中國人民健健康保險公公司等專業(yè)健康康險公司的的出現(xiàn)更標標志著健康康保險市場場已出現(xiàn)專專業(yè)化經(jīng)營營的趨勢。。2006年9月,保監(jiān)會頒布布了國內(nèi)第第一部商業(yè)業(yè)健康保險險部門規(guī)章章《健康保險管管理辦法》。2007年3月,中國保險行行業(yè)協(xié)會頒頒布了《重大疾病保保險疾病定定義使用規(guī)規(guī)范》。我國正積極極推進多層層次醫(yī)療保保障體系建建設(shè)，城鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療保保險、新型型農(nóng)村合作作醫(yī)療、城城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險、城鄉(xiāng)鄉(xiāng)醫(yī)療救助助制度構(gòu)成基本醫(yī)醫(yī)療保險制制度。商業(yè)健康保保險作為醫(yī)醫(yī)療保障制制度的補充充。1.城鎮(zhèn)職職工基本醫(yī)醫(yī)療保險：：通過用人單單位和個人繳費，，建立醫(yī)療療保險基金金，參保人人員患病就就診發(fā)生醫(yī)療療費用后，，醫(yī)療保險險經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)給予一定定的經(jīng)濟補償，，以避免或減減輕勞動者因因患病、治療療等所承受的經(jīng)經(jīng)濟風(fēng)險。(1)社會統(tǒng)統(tǒng)籌基金和個個人賬戶相結(jié)結(jié)合；保費由由用人單位和和個人共擔(dān)。。(2)醫(yī)療支支付實行統(tǒng)賬賬分開、范圍圍明確。(3)建立定定點醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理制度及及有效制約的的醫(yī)藥服務(wù)管管理機制。(4)實行統(tǒng)統(tǒng)一的社會化化管理服務(wù)機機制。(5)建立完完善有效的基基金監(jiān)管機制制和基金財政政專戶管理制制度。(6)建立基基本醫(yī)療保險險費用結(jié)算制制度。2.新型農(nóng)村村合作醫(yī)療：：是指由政府組組織、引導(dǎo)、、支持，農(nóng)民民自愿參加，，個人、集體體和政府多方方籌資，以大大病統(tǒng)籌為主主的農(nóng)民醫(yī)療療互助共濟制制度。(1)以縣（（市）為單位位統(tǒng)籌；個人人繳費、集體體扶持、政府府資助相結(jié)合合。(2)以收收定支、收支支平衡，公開開、公平、公公正。(3)風(fēng)險險基金作為專專項資金，由由試點縣（市市）按3%左左右每年從籌籌集的合作醫(yī)醫(yī)療基金中提提取。(4)費用補補償以大病統(tǒng)統(tǒng)籌為主；在在保障體系上上同時構(gòu)建醫(yī)醫(yī)療救助制度度。(5)由省省、地各級政政府成立農(nóng)村村合作醫(yī)療協(xié)協(xié)調(diào)小組，強強化基金監(jiān)管管的政府職能能。3.城鎮(zhèn)居民民基本醫(yī)療保保險：具有強制性，，采取以政府府為主導(dǎo)，以居民個人（（家庭）繳費費為主，政府府適度補助為為輔的籌資方式，，按照繳費標標準和待遇水水平相一致的的原則，為城城鎮(zhèn)居民提供供醫(yī)療需求的的醫(yī)療保險制制度。4.商業(yè)健康康保險分為：疾病保保險、醫(yī)療保保險、失能收收入損失保險險和護理保險險。特征：1.補償性質(zhì)質(zhì)。2.嚴格格的承保標準準和理賠規(guī)定定。3.多種種方式成本分分攤。4.保保險期限短且且續(xù)效方式特特殊。5.采采用一些特殊殊條款。（六）我國健康保險險性質(zhì)1.法律屬性和商商品屬性2.共濟互助和社社會經(jīng)濟屬性性3.社會福利性和和公益性4.儲蓄性（七）影響商商業(yè)健康保險險發(fā)展的內(nèi)因因1.角色與定定位不清2.經(jīng)營與發(fā)發(fā)展戰(zhàn)略不明明3.核心技術(shù)術(shù)掌握不足4.專業(yè)監(jiān)管管體系缺乏二、健康保險制度的主要模式（一）國家保保障型模式醫(yī)療保健經(jīng)費費由國家財政政支出，納入入國家預(yù)算，，通過中央或或地方政府實實行國民收入入再分配，有有計劃地撥給給有關(guān)部門或或直接撥給醫(yī)醫(yī)療服務(wù)提供供方，醫(yī)療保保險享受者看看病時基本無無需再支付醫(yī)醫(yī)療費用。德國的健康保險制制度由法定醫(yī)療保保險和資源醫(yī)醫(yī)療保險兩部部分構(gòu)成。資金來源：雇雇員及雇主的的繳費，平均均繳費為工資資收入的13.5%，雇主、雇員員各負擔(dān)一半半。參保人一一般不必再承承擔(dān)醫(yī)療費用用，并還能獲獲得相關(guān)的補補助以補償參參保者在患病病、生育期間間的收入損失失。（二）社會保保險型模式依據(jù)國家法律律強制建立健健康保險制度度，由雇主、、雇員共同繳繳費，政府給給與適當補貼貼，當參保者者及其家屬由由于疾病、受受傷或生育時時，由健康保保險機構(gòu)負責(zé)責(zé)提供醫(yī)療服服務(wù)，并給予予一定的物質(zhì)質(zhì)幫助。（三）商業(yè)保保險型模式將健康保險作作為一種特殊殊商品，按市市場法則，自自由經(jīng)營。美國的健康保險制制度1.市場提供的商業(yè)健康保險險2.政府提供的公共醫(yī)療保險險商業(yè)健康保險險一般由集體體投保，保費費由企業(yè)和個個人共同承擔(dān)擔(dān)。美國大部分健健康保險公司司提供兩項基基本的健康保保險項目：醫(yī)療費用保險險和收入損失失保險。公共醫(yī)療保險險：分為醫(yī)療照顧制度度和醫(yī)療救助制度度。資金來源：雇員、雇主繳繳納的社會保保障稅資金來源：政府所得稅收入，由聯(lián)邦、州以及地方政府共同承擔(dān)。（四）個人儲儲蓄型模式按照國家法律律，強制勞動動者或勞資雙雙方定期儲蓄蓄，以勞動者者個人名義建建立醫(yī)療保健健賬戶，用于于支付醫(yī)療費費用的一種保保險制度。新加坡的健康保險制制度分為3個層次：保健儲蓄計劃劃、健保雙全計劃劃以及保健基金計劃劃。1.保健儲蓄計劃劃：國家規(guī)定每個個勞動者都必必須建立個人人醫(yī)療保健賬賬戶，由雇主主、雇員共同同繳費。2.健保雙全計劃劃：以自愿為主，，主要為參加加者支付重病病、大病的醫(yī)醫(yī)療費用。資金來源:從每個參加者者的個人醫(yī)療療保健賬戶中中提取少量費費用，實行社社會統(tǒng)籌、調(diào)調(diào)劑使用。3.保健基金計劃劃：無需個人繳費費，由政府出出資建立的具具有社會救濟濟性質(zhì)的保障障制度，是專專為那些沒有有健康保險、、無力支付醫(yī)醫(yī)療費用的窮窮人設(shè)立的。。需要者可向向政府提出申申請，經(jīng)調(diào)查查核實，批準準后才能拿到到救助。公衛(wèi)系朱朱麗娜第二節(jié)健健康管理與與健康保險第七章健健康管理與健健康保險健康保險行業(yè)業(yè)中的健康管管理：健康保險經(jīng)營營與管理機構(gòu)構(gòu)在向投保人人提供健康保保險的過程中中，通過與第第三方機構(gòu)的的合作，為投投保人提供健健康指導(dǎo)和診診療干預(yù)的管管理活動。包包括兩個層面面：健康指導(dǎo)導(dǎo)、診療干預(yù)預(yù)。健康管理在健健康保險行業(yè)業(yè)中的應(yīng)用：是指將健康管管理的基本步步驟與常用干干預(yù)方法與健健康保險產(chǎn)品品的提供結(jié)合合起來，發(fā)揮揮健康管理在在風(fēng)險管控以以及健康服務(wù)務(wù)方面的優(yōu)勢勢，促進健康康保險行業(yè)的的發(fā)展。健康保險的健康管理體系服務(wù)支持平臺健康服務(wù)體系診療風(fēng)險控制模式醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺信息化技術(shù)平臺技術(shù)核心實施方式實施內(nèi)容健康管理對健健康保險的意意義：1.通過健康評價價及健康管理理技術(shù)的應(yīng)用用，防止或減減少保險事故故發(fā)生。2.通過專業(yè)化的的健康指導(dǎo)和和診療干預(yù)，，有利于控制制道德風(fēng)險和和醫(yī)療資源的的過度消費。。3.為客戶提供完完善的健康服服務(wù)，有利于于拓展健康保保險市場空間間。健康保險對健健康管理的意意義：