2013年大苗泌尿系統(tǒng)筆記

泌尿系統(tǒng)總論多尿:24h尿液〉2500ml;少尿：24h尿量V400ml或者每小時尿量持續(xù)V17ml;無尿：24h尿量V100ml;夜尿增多：起夜＞2次血尿：肉眼：每升尿液中血＞1ml;鏡下：每高倍視野下RBC＞3個好發(fā)部位一“終末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）、初道（前尿道）全膀上（膀胱上）”來源：腎小球性：紅細胞多形性一一腎小球基底膜斷裂——常見于腎小球腎炎非腎小球性：紅細胞大小形態(tài)一致小于50%——主要見于腎盂腎炎、膀胱炎幾個疾病的血尿特點：無痛全程瘤（無痛性全程血尿——泌尿系統(tǒng)腫瘤終末刺激核（終末血尿+膀胱刺激征一一腎結(jié)核）；疼痛血尿石（疼痛+血尿——腎結(jié)石）蛋白尿：診斷一每日尿蛋白持續(xù)超過150mg;大量蛋白尿---尿蛋白＞3.5g/d——腎病綜合癥（金標準）！生理性蛋白尿最常見的為運動性蛋白尿生理性蛋白尿（無病、一過性）功能性蛋白尿體位性蛋白尿腎小球性蛋白尿一最常見類型腎小球膜上兩種屏障：（選擇白種女人放電）①電荷屏障一尿中白蛋白為主一選擇性蛋白尿（最常見的為腎病綜合征）;②分子屏障一（大分子）非選擇性蛋白尿（糖尿病腎炎一如出現(xiàn)非選擇性蛋白尿提示預(yù)后不良）；腎小管性蛋白尿一一間質(zhì)性腎炎一定會出現(xiàn)82微球蛋白升高（82-MG）溢出性（體液性蛋白尿）一小分子蛋白尿——多發(fā)性骨髓瘤（本周蛋白）（（血管性溶血性疾?。还苄湍颍耗蛑?2h尿沉渣計數(shù)超過5000個透明管型（有管型尿不一定有病一正常人可見透明管型）分類：急性急進腎小紅；腎盂間質(zhì)腎炎白;上皮管型小管死（腎小管壞死）；蠟樣管型慢腎衰;脂肪管型腎病綜腎小球疾病臨床分型：急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎腎病綜合征急性腎炎（屬于自身免疫性疾病）毛細血管內(nèi)增生性腎炎發(fā)病機制：免疫介導(dǎo)性炎癥疾病；主要致病菌：0溶血性鏈球菌；發(fā)病原因：上呼吸道——特別是扁桃體“感染誘發(fā)免疫”好發(fā)人群一兒童；病理類型：毛細血管內(nèi)增生性腎炎、急性彌漫性腎炎、臨床表現(xiàn)：上呼吸道感染+血尿+水腫+蛋白尿血尿（100%鏡下、40%肉眼）水腫：腎源性水腫、低蛋白引起、晨起眼瞼水腫；高血壓；蛋白尿：一定V3.5g腎炎;如果＞3.5一定是腎?。。ㄇ罢咭欢ㄊ茄?，后者一定是病**）實驗室檢查一補體C3I、8周一定正常（如果8周沒正常一腎活檢）診斷：“兒童+上呼吸道感染+血尿+補體C318周一定正常+不正常腎活檢”最簡單一兒童+上呼吸道感染+血尿；金標準：腎活檢！治療：休息對癥治療、:一定不用激素；利尿一降壓一透析（最好）；泌尿中治療實在不會就選透析80%正確只要看到扁桃腺炎+血尿=急性腎炎急性腎炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能惡化（少尿無尿、氮質(zhì)血癥）二急進性腎小球腎炎（新月體性腎炎）））急進性腎炎（RPGN）“急性腎炎+少尿、無尿等腎功能急劇惡化甚至尿毒癥一急進性腎炎（又稱大新月體腎炎、毛細血管外增生性腎炎、快速進行性腎炎）病理類型：新月體腎炎大量新月體生成分型：“I型抗膜線條樣、II型復(fù)合顆粒狀、III安卡（ANGA）非免疫、好怕血漿13來”I：抗腎小球基底膜型（GBM抗體）：免疫熒光可見線條樣沉積II：免疫復(fù)合物型：免疫熒光呈顆粒狀一沉積于系膜、毛細血管壁III：非免疫復(fù)合物型：無免疫復(fù)合物，ANGA（抗胞漿抗體）陽性診斷：大量的壁層細胞增生找新月體形成（大新月體）治療：血漿置換（首選）一I、III、（胞漿抗體陽性）、（goodpasture、）激素沖擊一II、大劑量激素慢性腎小球腎炎（急性遷延1年以上）治療：原則：挽救腎功能、最終導(dǎo)致慢性腎衰（我國導(dǎo)致慢性腎衰最主要一慢性腎炎）;飲食：低蛋白；控制血壓、腎小球濾過率下降：用ACEI大于1g—控制在125/75mmhg小于1g控制在130/80mmhg不主張使用激素腎病綜合癥（大量蛋白尿）治療：原則：挽救腎功能、分類：兒童小一一微小病變型；（非甾體也可以引起）成人一一喜歡摸來摸去（系膜增生）；中老年（＞40歲）一一性冷淡（沒有性了二膜性腎?。┮灰啄I靜脈栓塞診斷：金標準——大量蛋白尿（＞3.5g）;銀標準血漿白蛋白＜30并發(fā)癥：最常見---上呼吸道感染電解質(zhì)紊亂一低鈉易血栓---腎靜脈栓塞（突然出現(xiàn)腰痛）治療：原則：起量足，時間長、緩解藥，長維持。首選藥物：成人——糖皮質(zhì)激素（最有效）一用量要足、時間要長（8-12周）緩解藥，每2周減藥10%長維持：10mg半年無需預(yù)防使用抗生素白蛋白小于20g/l,提示高凝狀態(tài)---預(yù)防使用抗凝治療（低分子肝素）一如無效：加用免疫抑制劑；（支氣管哮喘一首選：短效5受體激動劑;）兒童小一一微小病變型——用滿8周后緩慢減量膜性腎病激素+免疫抑制劑IgA腎病（年輕人好發(fā)）最突出表現(xiàn)只有血尿、沒有水腫、沒有蛋白尿一就是此病是腎小球源性血尿最常見原因此病預(yù)后差，絕大部分轉(zhuǎn)為慢性腎衰。無論腎炎還是腎病，檢查最好的方法：腎活檢治療最好的方法：透析尿路感染只要看到亞硝酸鹽陽性----就是尿路感染所有的尿路感染致病菌——大腸桿菌，首選的治療藥物喹諾酮類上尿路感染一最主要的是急性腎盂腎炎一以全身癥狀和白細胞管型尿為主：下尿路感染一以膀胱炎為主一表現(xiàn)為膀胱刺激征為主要表現(xiàn)2..實驗室檢查：首選一尿細菌培養(yǎng)急性腎盂腎炎膀胱刺激征（尿頻，尿急，尿痛）+發(fā)熱、腰痛等全身癥狀+女人治療：2周膀胱炎只有膀胱刺激征（尿頻，尿急，尿痛），治療：3天慢性腎盂腎炎（遷延6個月以上）確診：1.金標準---靜脈腎盂造影：可看到腎盂變形、變窄，B超：腎外形凹凸不平，大小不等持續(xù)的腎小管功能損害，可看到尿的比重和滲透壓下降治療：抗生素分組輪流使用無癥狀性細菌尿治療：孕婦、學(xué)齡期兒童---治療其它不治前列腺炎途徑：尿道的上行感染臨場表現(xiàn)：男人+發(fā)熱+膀胱刺激癥+會陰部腫脹疼痛尿道口滴白一慢性前列腺炎治療：首選喹諾酮附睪炎輸精管的局部感染男人+發(fā)熱+膀胱刺激癥1、臨表：陰囊紅腫熱痛可放射到大腿2、好發(fā)：中青年3、治療：喹諾酮或頭抱急性膀胱炎臨床表現(xiàn)：膀胱刺激征+不明顯的全身癥狀（30%有肉眼血尿）；（腎小球腎炎-沒有尿急尿痛尿頻）治療：氧氟or新諾明（復(fù)方甲惡唑）；腎結(jié)核1.臨床表現(xiàn)：終末刺激核終末血尿+膀胱刺激癥+低熱.盜汗肺結(jié)核一一腎結(jié)核——附睪結(jié)核慢性膀胱刺激癥任何泌尿系感染經(jīng)抗炎治療無效均應(yīng)考慮結(jié)核只要看到洗米水樣膿尿直接診斷病理：病理型腎結(jié)核一有結(jié)核桿菌感染、無癥狀；臨床型腎結(jié)核一有結(jié)核桿菌感染、有臨床癥狀腎自截（最大特點，有結(jié)核菌但沒有膀胱刺激征）一腎內(nèi)有結(jié)核灶一經(jīng)過輸尿管進入膀胱一膀胱刺激征一長期導(dǎo)致輸尿管堵塞一結(jié)核菌進入不了膀胱一癥狀消失，患腎功能消失；膀胱攣縮一膀胱縮小不足50ml;、診斷：確診：金標準一尿找結(jié)核桿菌銀標準f靜脈尿路造影（腎盞有蟲蛀樣改變）---是治療的主要診斷依據(jù)。銅標準--治療：藥物一抗結(jié)核治療，療程:6-9個月手術(shù)一|閉合膿腫病灶清、一側(cè)破壞切病腎腎結(jié)核病人出現(xiàn)閉合膿腫，用病灶清除術(shù)；一側(cè)腎正常、一側(cè)廣泛破壞行病腎切除術(shù)）局限病腎部分切、結(jié)核尿毒先造瘺腎結(jié)核病人病灶局限一級用部分切除術(shù)；一側(cè)腎結(jié)核、一側(cè)尿毒癥先造痿）先抗結(jié)核，再切腎兩側(cè)都嚴重，造痿有積水，先引流一側(cè)嚴重腎結(jié)核另外一側(cè)一側(cè)破壞切病腎，兩側(cè)腎（一側(cè)重，一側(cè)輕）先抗結(jié)核，再切重的；一側(cè)腎嚴重結(jié)核一側(cè)腎積水，一側(cè)腎先引流再切重的；兩腎都重（一側(cè)嚴重腎結(jié)核，一側(cè)是尿毒癥）先選造痿尿路結(jié)石結(jié)石成分：①最常見一草酸鈣結(jié)石（上尿路結(jié)石一棕褐色、桑葚狀）；其次是磷酸鈣、磷酸鎂（鹿角樣白色或棕色）一與尿路感染、梗阻有關(guān)；胱氨酸結(jié)石---蠟樣結(jié)石尿酸結(jié)石----X線不顯影（黃褐色、治療一口服別嘌吟醇or碳酸氫鈉）臨床表現(xiàn)：疼痛血尿石；腎絞痛+活動性血尿---輸尿管結(jié)石腎區(qū)疼痛+活動性血尿----腎結(jié)石容易嵌頓的地方：腎盂輸尿管彎曲處、輸尿管跨過骼血管處、輸尿管膀胱壁段實驗室檢查：①首選-B超；次選：X線確診：腹部平片+靜脈尿路造影能評價腎功能受損和恢復(fù)程度一放射性核素腎顯像次選：腹部平片+靜脈尿路造影治療：結(jié)石V0.6cm一保守治療；結(jié)石0.6-2cm一體外碎石ESWL輸尿管上段結(jié)石---體外碎石（輸尿管必須通暢）>0.6cm輸尿管中、下段輸尿管鏡取石>2cm腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石---皮腎鏡取石手術(shù)：一側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)腎結(jié)石一先處理輸尿管結(jié)石；一側(cè)輸尿管結(jié)石嚴重、一側(cè)輸尿管結(jié)石輕一先處理嚴重的膀胱結(jié)石一排尿突然中斷（換姿勢就好了）膀胱結(jié)石確診：膀胱鏡銀標準：B超泌尿系統(tǒng)腫瘤無痛性肉眼血尿總論一（腫瘤起源的細胞腫瘤的分級）：我國男性最常見的是膀胱癌腎癌腎癌來自于腎小管上皮細胞，---透明細胞癌，好發(fā)50-70歲，多為惡性三大表現(xiàn)：血尿（無痛性肉眼血尿一表明腫瘤侵入腎盞）、腫塊、疼痛（腰痛）診斷：最可靠影像學(xué)一CT（銀）；確診一腎活檢（金）治療：根治性腎切除患腎+周圍組織脂肪+淋巴結(jié)（切的范圍廣）5年存活率一60%-90%腎盂癌來源：移行上皮細胞，好發(fā)40-50歲診斷：B超一腎盂內(nèi)低回聲腫物；靜脈尿路造影一充盈缺損；膀胱鏡-輸尿管口噴血（最特異！）治療：手術(shù)一切除患腎及全長的輸尿管（輸尿管也屬于移行上皮細胞）腎母細胞瘤（兒童最常見腫瘤）5歲以下孩子+腹部包塊一腎母細胞瘤治療：患腎切除+放療、化療（巨大腫瘤先放療）膀胱腫瘤我國最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤來源：移行上皮細胞分期：浸潤深度是臨床或病理的分型依據(jù)T“1固（固有層）2?。═2a淺肌層、T2b深肌層）3周（侵潤周圍組織，T3a---顯微鏡可見，T3b---肉眼可見）4全（侵潤其他器官）”表淺膀胱癌由："表（表淺膀胱癌）妹愛（Ta）我（Tis）一（T1）人”組成；由原位癌;TA;T1起組成臨表：最早出現(xiàn)一血尿?qū)嶒炇覚z查：首選一B超（膀胱充盈缺損）確診一膀胱鏡活檢治療：T1---T2分化好，個體小首選經(jīng)TURBT;（經(jīng)尿道膀胱切除）T2---T3分化好，個體小----膀胱部分切除；T3首選全切T4化療前列腺癌臨表：不出現(xiàn)血尿（病變在外周帶）確診：前列腺穿刺活檢（出現(xiàn)PSA—前列腺癌、CEA一胃腸癌、AFP-肝癌）最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移治療：一般手術(shù)治療（PS：局限性I期癌一觀察、75歲以上不能耐受手術(shù)一保守）1小2包3周4移1期---保守治療，觀察隨診2期----根治性前列腺切除

3期4期----只要有侵犯，絕對不手術(shù)，選擇去勢（大量的雌激素）睪丸腫瘤（來源于精原細胞）最多見精原細胞瘤（好發(fā)于自行車選手）嬰幼兒最多見一卵黃囊腫瘤（也叫內(nèi)胚竇瘤，可以出現(xiàn)AFP升高）泌尿系統(tǒng)梗阻病因：機械性一凡是跟解剖結(jié)構(gòu)、異物堵塞有關(guān)；動力性一凡是跟肌肉、神經(jīng)有關(guān)前列腺增生匹

1=1前列腺：移行帶（增生）、中央帶、外周帶（癌）臨表：最早一尿頻；最主要一進行性排尿困難;充盈性尿失禁“飲酒后排尿困難一一直接診斷前列腺增生”實驗室檢查：首選?直腸指診（一定要潤滑）；首選影像學(xué)檢查B超確診一前列腺細胞學(xué)穿刺活檢治療：藥物：a受體阻滯劑XX唑嗪類；5a還原酶抑制劑非那雄胺藥物無效，急性尿儲留，殘余尿大于50ml手術(shù)：TURP（經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)）導(dǎo)尿一不行就造痿泌尿系統(tǒng)損傷腎損傷（診斷時一定要有外傷史!）分類：腎挫傷——最輕的（鏡下血尿）；——可自愈腎部分裂傷——只有明顯肉眼血尿，無其他表現(xiàn)-——絕對臥床休息腎全層裂傷——血尿+其他臨床表現(xiàn)（腎水腫、尿外滲、休克）；——手術(shù)腎蒂損傷最嚴重，容易死亡----80%無需手術(shù)，直接死亡檢查方法：首選CT尿道損傷前騎球，后坐盆騎跨傷——最容易損傷前尿道——易損傷球部---尿道溢血、尿外滲到會陰陰囊如果出現(xiàn)斷裂、會陰陰囊血腫——必須手術(shù)：經(jīng)會陰作尿道斷端吻合術(shù)骨盆骨折---后尿道損傷——易損傷膜部，尿外滲到恥骨后膀胱后骨盆骨折（最容易發(fā)生休克的骨折、短時間內(nèi)把血流干）---后尿道-—-膜部-—-診斷:骨盆擠壓試驗陽性首選治療：恥骨上膀胱造痿，沒有選導(dǎo)尿隱睪（陰囊內(nèi)空虛!）治療：vi歲一觀察（可以自行下降）；31歲一藥物干預(yù)：HCG一如果不下降一睪丸下降固定術(shù)>2歲一睪丸切除術(shù)（睪丸已經(jīng)沒功能、惡變）鞘膜積液（一定有透光試驗陽性）“睪丸鞘膜積液最常見”分類①交通鞘膜積液：站立時陰囊腫大、臥位時消失（通了）睪丸鞘膜積液：（最常見的）睪丸摸不到、摸不清；精索鞘膜積液：可以摸到睪丸治療：只要影響生活、排尿、行走一手術(shù)：鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù);不影響生活的一不需要手術(shù)腎功能不全（氮質(zhì)血癥、水腫、高鉀酸中毒、EPO減少腎性貧血，維生素D3減少低鈣血癥-腎性骨?。┘毙阅I衰（ARF）分類一腎前性：和血容量有關(guān)的；腎性：和腎本身有關(guān)的一最常見：急性腎小管壞死（有毒物質(zhì)導(dǎo)致）腎后性：和泌尿系統(tǒng)梗阻有關(guān)的分期：起始期少尿期：小于400ml（最嚴重的并發(fā)癥是高血鉀、高磷、高鎂））；無尿期：小于100ml死亡原因：高鉀血癥；電解質(zhì)：高磷、鎂、鉀，其他都低（高林美）一急慢性都一樣治療：糾正病因維持體液平衡，前一日尿量+500能量35千卡，蛋白質(zhì)0.8g高鉀大于5.5保護心臟葡萄酸鈣；糾正酸中毒碳酸氫鈉促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移一一高糖+胰島素，陽離子交換樹脂無效透析慢性腎衰（ARF3個月）1.原因：最常見一我國：慢性腎炎；國外：糖尿病腎病分期：①不全代償133-177（代償V133）;不全失償177-442（失代償177-442）一又名：氮質(zhì)血癥期腎衰肌酐442-707（腎衰期442-707）;707上尿毒癥（尿毒癥期＞707）只要血肌酐大于42必須透析臨床表現(xiàn)：1.高血壓水鈉儲溜（高鉀代酸）最早一消化系統(tǒng)只