重癥肌無力患者的護(hù)理查房

主要內(nèi)容病史簡介疾病相關(guān)知識護(hù)理診斷及護(hù)理措施病例簡介患者因吞咽困難2年，加重伴咳痰、呼吸困難7小時入院。于2015.1.27晚22:44分突發(fā)呼吸困難，煩躁明顯，氧合下降至85%左右，立即給以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU。7床

姓名：王**

性別：男

年齡：50歲

入院診斷：肺部感染肌無力危象2型呼衰病例簡介一般檢查：T：36.5℃

P：83次/分

R：19次/分

Bp：103/83mmHg查體：呼吸淺弱，雙肺呼吸音粗，可聞明顯濕性啰音。神清，查體配合，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，眼球活動正常，雙眼瞼閉合無力，面紋對稱，咽部充血明顯，軟腭上抬尚可，雙側(cè)咽反射減弱，雙腮鼓氣不能，肌張力下降，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射亢進(jìn)，感覺對稱，病理征未引出。雙眼瞼疲勞試驗陽性。輔助檢查：血氣分析：PH7.39、PaCO245mmHg、PaO270mmHg，Lac1.2mmol/L頭顱CT未見明顯異常，肺部CT示右下肺炎性改變

病例簡介時間供氧濃度PO2（80~100mmHg）PCO2（35~45mmHg）氧合指數(shù)（300~500mmHg）1.2850%7045140經(jīng)口插管（帶入）1.3140%13240330經(jīng)口插管2.240%16042400拔管改鼻塞供養(yǎng)3/min2.340%6065150二次插管（氧飽和度不能維持）2.440%14440360拔管（轉(zhuǎn)出）病例簡介時間體溫（℃）白細(xì)胞（4-10×10^9）中性粒百分比（50%-70%）抗生素1.27

39.4

10.15

96.51.28

39.5

11.9493.3頭孢替安1.3136.7

10.04

96.7頭孢替安2.136.6

6.0

86.7頭孢替安2.236.7

8.386.12.4

36.5

5.9

81頭孢替安什么是重癥肌無力？重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現(xiàn)傳遞功能障礙的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。概念疾病相關(guān)知識發(fā)病機(jī)制一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關(guān)。第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)。同時重癥肌無力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴發(fā)胸腺瘤。臨床表現(xiàn)眼外肌無力為首發(fā)癥狀（1）眼皮下垂、視力模糊、復(fù)視、斜視、眼球轉(zhuǎn)動不靈活。（2）面肌受累：表情淡漠、苦笑面容、講話大舌頭、構(gòu)音困難，常伴鼻音。（3）咀嚼肌及延髓肌受累：咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難。（4）頸肌受累：頸軟、抬頭困難，轉(zhuǎn)頸、聳肩無力。（5）抬臂、梳頭、上樓梯、下蹲、上車?yán)щy。

臨床分型分型發(fā)病率特點病變累及眼肌型Ⅰ15-20％藥物治療敏感性差，但預(yù)后好。限于眼外肌，表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視。輕度全身型Ⅱa30％藥物療效一般，生活能自理，無危象。累及四肢和延髓支配肌肉麻痹，呼吸肌常不受累。中度全身型Ⅱb25％藥物療效一般，生活自理困難，無危象。四肢肌群中度受累，常伴眼外肌受累，并有咀嚼、吞咽及構(gòu)音困難。重度激進(jìn)型Ⅲ15％發(fā)病急，多于6個月達(dá)高峰，有危象，死亡率高。常出現(xiàn)延髓支配肌肉癱瘓和肌無力危象。遲發(fā)重癥型Ⅳ10％潛隱性起病，緩慢進(jìn)展，多由Ⅱa、Ⅱb型發(fā)展而來，常合并胸腺瘤，預(yù)后差。有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。

臨床特征男女發(fā)病率之比2:320~40歲發(fā)病高峰，女性多見40~60歲發(fā)病高峰男性多見，多伴胸腺瘤常見治療方法一.藥物治療

1.膽堿酯酶抑制劑

2.免疫抑制

3.血漿置換

4.靜脈注射免疫球蛋白

5.中醫(yī)藥治療二.胸腺切除手術(shù)患者90%以上有胸腺異常，胸腺切除是重癥肌無力有效治療手段之一。123護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價PIOP1：呼吸模式的改變——

與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)

I:1妥善固定，每班檢查氣管插管的位置

2做好機(jī)械通氣護(hù)理，避免呼吸機(jī)管道扭曲阻塞，及時傾倒冷凝水。每周更換消毒管道和濕化罐2次,氣管插管的氣囊壓力保持在25-30cmH2O之間;

3給予半臥位，床頭抬高30-40°避免誤吸，預(yù)防VAP;

4密切觀察呼吸機(jī)模式及參數(shù)，根據(jù)血氣結(jié)果隨時調(diào)整;

5適當(dāng)約束，防止計劃外拔管。O：氣管插管固定妥當(dāng)P2：清理呼吸道低效——

與呼吸道分泌物過多、呼吸肌無力有關(guān)I:

1定時翻身拍背與體位引流以利于痰液松動易排出；

2密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及口唇、甲床、皮膚顏色，充分給氧；

3按需吸痰，隨時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密切觀察痰液的量、色、性狀；堅持無菌操作原則；

4根據(jù)痰液性質(zhì)選擇合適的氣道濕化液，加強(qiáng)氣道濕化及時判斷濕化效果。O:患者氣道濕化滿意，氣道管理質(zhì)量較好P3：營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量——

與吞咽功能障礙、攝入不足有關(guān)I:1留置胃管給予鼻飼，鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證營養(yǎng)的供給并做好留置胃管護(hù)理；2遵醫(yī)囑給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)治療及靜脈營養(yǎng)支持;3監(jiān)測體重、體內(nèi)蛋白水平等營養(yǎng)指標(biāo)，判斷營養(yǎng)狀況是否改善。O:患者營養(yǎng)狀況良好P4：體溫過高——

與感染有關(guān)I:1監(jiān)測生命體征，觀察熱型；

2體溫過高者可予以物理降溫措施，必要時遵醫(yī)囑

用藥，及時更換受潮的衣物及床單位，防止受涼；

3提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流

質(zhì)鼓勵病人多飲水；

4病房安靜，環(huán)境適宜，保持室溫在20-22℃，濕度

50-60％；

5抬高床頭30-450，做好口腔護(hù)理等防止VAP和繼發(fā)性

感染。O:1.28.以后體溫正常P5：活動無耐力——與臥床及肌無力有關(guān)I:1保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動；

2采取舒適體位，指導(dǎo)肢體的功能鍛煉；

3加強(qiáng)巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人

解決日常生活需要。

4鼓勵病人樹立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理O：患者休息充足，肌力得到很好的恢復(fù)P6：恐懼——

與呼吸肌無力、知識缺乏等有關(guān)