JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐培訓(xùn)講義

JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實(shí)踐浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)量部趙彩蓮2015-06-27

花季女孩

醫(yī)鬧

火災(zāi) 四人死亡十人死亡Number

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英國每年因患者安全事件 而增加的成本? 10%的住院患者住院期間發(fā)生了異常事件

(900,000人)? 平均住院天數(shù)延長8.5天? 因延長住院時(shí)間導(dǎo)致的損失一億英鎊? 因醫(yī)療器材設(shè)備造成400

人死亡或嚴(yán)重傷害? 因臨床過失賠償四億五千萬英磅以上? 與醫(yī)院院感染有關(guān)的損失達(dá)十億英鎊以上? 因醫(yī)療糾紛導(dǎo)致工作人員停職的直接成本達(dá)二千九百萬英磅以上如何構(gòu)建患者安全體系？

構(gòu)建患者安全體系七大步驟 ? Step1

建立安全文化-GLD13,? Step2領(lǐng)導(dǎo)及支持你的員工-GLD

4-5,13.1? Step3整合風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)-GLD

4-5,QPS11? Step4

推進(jìn)事件報(bào)告系統(tǒng)-QPS7,9? Step5

患者和公眾的參與及溝通-PFR? Step6

學(xué)習(xí)與分享安全-QPS3,MOI? Step7

實(shí)施傷害預(yù)防的策略-IPSG,ACC,PFR,AOP,COP,ASC,MMU,

PCI,FMS,SQE(NationalPatientSafetyAgency,

NPSA)

Step1

建立安全 ? 什么是安全文化？–

安全文化是指一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)的員工有一種持續(xù)和主動(dòng)的意識(shí)-任何事情都有可能出錯(cuò)。–安全文化調(diào)查(Typology,

Dimensional)? 如何建立安全文化？? 精髓：–你每做一件事都要考慮到安全–

當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)你要問題為什么？而不是誰做的？–

整合醫(yī)療服務(wù)才能提升質(zhì)量–

讓患者和其他工作人員參與患者安全–醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全文化的建立有使命感—開放、公正的氛圍–

有明確的權(quán)責(zé)與義務(wù)–

重點(diǎn)研究人類行為學(xué)及系統(tǒng)性因素的研究Step2領(lǐng)導(dǎo)及支支持員工?醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)定期與與基層員員工討論論、解決決安全問題—領(lǐng)導(dǎo)安全全查房?將患者安安全納入入到崗前前培訓(xùn)與與繼續(xù)教教育中?為員工提提供各種種患者安安全學(xué)習(xí)習(xí)資料異常事件件決策樹樹（incidentdecisiontree)–刻意傷害害評(píng)價(jià)–能力評(píng)價(jià)價(jià)–外部環(huán)境境評(píng)價(jià)–情境評(píng)價(jià)價(jià)刻意傷害害能力評(píng)價(jià)價(jià)外部評(píng)價(jià)價(jià)行為是否否已經(jīng)偏偏離安全規(guī)范范或作業(yè)業(yè)程程序?情景評(píng)價(jià)價(jià)安全作業(yè)業(yè)規(guī)范或或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程程序序執(zhí)行且且常規(guī)使使用？在教育培培訓(xùn)或監(jiān)監(jiān)督上是否有有任何缺缺失?報(bào)獎(jiǎng)懲委委員會(huì)，，考考慮停職職、調(diào)職職，或進(jìn)行職職業(yè)健康評(píng)估考慮調(diào)整整職務(wù)、、職業(yè)健康康評(píng)估或或離職考慮加強(qiáng)強(qiáng)培訓(xùn)、、增增加監(jiān)督督程度或或適適當(dāng)調(diào)整整職務(wù)考慮報(bào)獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲委員會(huì)、停職適當(dāng)當(dāng)調(diào)整職職務(wù)或進(jìn)行職職業(yè)健康評(píng)估系統(tǒng)的問問題NONONONONONONO是否有任任何補(bǔ)救救措施或或可避免發(fā)發(fā)生的狀狀況？NOYESYESYESYESYESYES是否有任任何其他他人員在在類似YES情況下發(fā)發(fā)生同樣樣的行為為？YESYESYES開始異常事件件決策樹樹可針對(duì)每每一個(gè)牽牽涉的個(gè)個(gè)人做以以下的判判斷該行為是是否為故故意的？是否有健健康問題題或藥物成成癮？NO是否有證證據(jù)顯示示采取了不被接受受的危險(xiǎn)險(xiǎn)行為?是否存在在已知的的疾病?NO是否故意意要造成成不好的的結(jié)結(jié)果果?Step3整合合風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理活活動(dòng)?為什什么么會(huì)會(huì)發(fā)發(fā)生生異異常常事事件件？？?整合合所所有有風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理的的功功能能與與信信息息–病人人安安全全–健康康與與安安全全–投訴訴–醫(yī)療療訴訴訟訟?教育育、、培培訓(xùn)訓(xùn)、、管管理理、、分分析析、、評(píng)評(píng)估估與與研研究究?將風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理理納入入醫(yī)院院質(zhì)量量與安安全計(jì)計(jì)劃?一件嚴(yán)嚴(yán)重事事件背背后?隱藏10件輕微微事件件?存在30件未造造成傷傷害事事件件?可能存存在600件印發(fā)發(fā)異意意外的的事件件住院患患者跌跌倒/墜床發(fā)發(fā)Th率發(fā)生跌跌倒/墜床床患者者的年年齡分分布特特點(diǎn)16-59歲,21,29%60-65歲,8,11%66-70歲,5,7%71-80歲,27,38%>80歲,11,15%16-59歲60-65歲66-70歲71-80歲>80歲跌倒/墜床床患者者發(fā)生生地點(diǎn)點(diǎn)廁所18%病床旁旁邊51%病房內(nèi)內(nèi)17%走廊及及陽臺(tái)臺(tái)6%其它8%廁所病病床旁旁邊病病房內(nèi)內(nèi)走走廊廊及陽陽臺(tái)其其它051015202530泌尿系系統(tǒng)疾疾病視力障障礙惡性腫腫瘤跌倒/墜床床患者者的疾疾病分分布特特點(diǎn)跌倒/墜床患者者跌倒/墜床床發(fā)生生時(shí)間間段分分布1:01-4:0026%4:01-8:0030%8:01-11:0029%11:01-13:0015%1:01-4:004:01-8:008:01-11:0011:01-13:00一、指標(biāo)定義1.定義：：用藥藥差錯(cuò)錯(cuò)是指指藥物物使用用過程程中出出現(xiàn)的的任何何可預(yù)預(yù)防事事件(preventableevent)，，導(dǎo)致用用藥不不當(dāng)或或患者者受損損。用用藥差差錯(cuò)可可出現(xiàn)現(xiàn)于處處方、、醫(yī)囑囑、藥藥品標(biāo)標(biāo)簽與與包裝裝、藥藥品名名稱、、藥品品混合合、配配方、、發(fā)藥藥、給給藥、、用藥指導(dǎo)導(dǎo)、監(jiān)監(jiān)測及及應(yīng)用用等過過程中中。2.目標(biāo)值值：逐逐步降降低用用藥差差錯(cuò)的的發(fā)Th。。二、結(jié)果展展示2012年1-12月全院用用藥差錯(cuò)錯(cuò)發(fā)Th件數(shù)646件,72%120件,13%131件,15%差錯(cuò)分級(jí)級(jí)2件,0%A類B類C類類D類2012年1-12月全院用用藥差錯(cuò)錯(cuò)發(fā)Th類型及及分級(jí)圖圖全院用藥藥差錯(cuò)發(fā)發(fā)Th件件數(shù)一、指標(biāo)定義1.定義：指指規(guī)培住住院醫(yī)師師藥物醫(yī)醫(yī)囑錯(cuò)誤誤發(fā)Th情況：：包包括藥物物用法用用量有誤誤（超過過說明書書用量、、用藥頻頻率率錯(cuò)誤、、溶媒錯(cuò)錯(cuò)誤、給給藥方式式錯(cuò)誤））、藥物物選擇錯(cuò)誤（存在配伍禁忌、重復(fù)開藥）、TPN開寫錯(cuò)誤。2.分子：每每月被檢檢查的規(guī)規(guī)培住院院醫(yī)師開開具的藥藥物醫(yī)囑錯(cuò)誤條條數(shù)3.分母：每月被檢查的規(guī)培住院醫(yī)師開具的藥物醫(yī)囑總條數(shù)數(shù)4.目標(biāo)值：：0。三、原因分分析：1.部分規(guī)培培住院醫(yī)醫(yī)師不熟熟悉醫(yī)囑囑管理制制度。2.部分規(guī)培培住院醫(yī)醫(yī)師不知知曉藥物物的使用用說明。。3.部分規(guī)培培住院醫(yī)醫(yī)師未掌掌握某些些基礎(chǔ)知知識(shí)和基基本理論。二、結(jié)果展展示規(guī)培住院院醫(yī)師藥藥物醫(yī)囑錯(cuò)誤率()0.50%0.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%8月9月10月11月12月藥物物用用法法用用量有誤藥物物選選擇擇錯(cuò)錯(cuò)誤誤TPN開寫寫錯(cuò)錯(cuò)誤誤合計(jì)計(jì)規(guī)培培住住院院醫(yī)醫(yī)師師藥藥物物醫(yī)醫(yī)囑囑錯(cuò)錯(cuò)誤誤率率2012年1-12月份份全全院院VAP發(fā)生生率率121086420123456789101112/1000機(jī)械械通通氣氣日系列列1月份份2012.8-2012.12VAP平均均發(fā)生率率為5.65/1000VAPbundle風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)分分析析方方法前瞻瞻性性風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)分分析析?前瞻瞻性性分分析析-未雨雨綢綢繆繆–事件件報(bào)報(bào)告告系系統(tǒng)統(tǒng)、、NearMiss，HFMEAHVA回顧顧性性分分析析?事后后分分析析—亡羊羊補(bǔ)補(bǔ)牢牢–意外外事事件件、、預(yù)預(yù)警警事事件件–RCA從誤中中學(xué)習(xí)作業(yè)步驟潛在失效錯(cuò)潛在影響發(fā)生率嚴(yán)重度可偵測性RPNA1用藥記錄漏記與護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤73242用藥記錄記錯(cuò)未能及時(shí)用藥，病情未能改善75270醫(yī)生登陸時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤該修改73242用藥錯(cuò)誤，造成患者傷害6106360記錄不清增加登陸時(shí)的辨識(shí)時(shí)間63354造成患者傷害6106360Step4推動(dòng)動(dòng)通通報(bào)報(bào)系系統(tǒng)?擬定定患患者者安安全全優(yōu)優(yōu)先先改改進(jìn)進(jìn)計(jì)計(jì)劃劃：：–通過過收收集集的的資資料料，，綜綜合合分分析析，，確確定定優(yōu)優(yōu)先先改改善善計(jì)計(jì)劃劃–優(yōu)先原原則?病人影影響程程度?能力范范圍?循證依依據(jù)異常事事件上上報(bào)系系統(tǒng)1.鼓勵(lì)員員工主主動(dòng)上上報(bào)2.每上報(bào)報(bào)一例例給予予獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)3.定義通通報(bào)Step5患者與與公眾眾的參參與及及溝通?協(xié)助制制訂患患者與與公眾眾版異異常事事件的的報(bào)告告?確保患患者及及公眾眾的聲聲音能能得到到表達(dá)達(dá)和采采?要求患患者與與公眾眾參與與安全全解決決方案案討論論–AHRQ:SpeakupSpeakupSpeakupStep6事件學(xué)學(xué)習(xí)與與分享“SorrybossIwasdoingmybest””ToErrisHuman-犯錯(cuò)是是人的的本性性Ifweaccepttoerrishumanhowdowesolvethepatientsafetyissue?如果我我們接接受容容易犯犯錯(cuò)是是人的的本性性，那那如何何解決決患者者安全全問題題？安全設(shè)設(shè)計(jì)容易使使用usability預(yù)防差差錯(cuò)accidentproofing標(biāo)準(zhǔn)化化standardization–人機(jī)交交互–安全關(guān)關(guān)鍵特特點(diǎn)–免于大大眾化化?注射泵泵–每年有有800件輸液液裝置置相關(guān)關(guān)的事事件–53%的輸液液裝置置被發(fā)發(fā)現(xiàn)是是按具具體規(guī)規(guī)定工工作的的Source:MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency?條形碼碼-?報(bào)警裝裝置-報(bào)警疲疲勞根源分分析（（RCA)?定義：：當(dāng)異異常事事件發(fā)發(fā)生時(shí)時(shí)，以以系統(tǒng)統(tǒng)的方方法進(jìn)進(jìn)行分分析，，了解解潛在在原因因及環(huán)環(huán)境因因素，，重點(diǎn)點(diǎn)放在在系統(tǒng)統(tǒng)及過過程的的改善善，而而不是是針對(duì)對(duì)個(gè)人人的譴譴責(zé)JCI提供的的RCA分析框框架?患者評(píng)評(píng)估?麻醉服服務(wù)?照護(hù)計(jì)計(jì)劃?溝通?服務(wù)連連續(xù)性性?人的因因素