皖醫(yī)大兒科學課件16呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病兒科學教研室上呼吸道：“傷風感冒”

上感下呼吸道：肺炎5歲以下兒童死亡第一位第一節(jié)

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點一、解剖特點(anatomy)環(huán)狀軟骨下緣為界

1.上呼吸道(upperrespiratorytract):鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉

2.下呼吸道(lowerrespiratorytract)氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管及肺泡（一）上呼吸道:1.鼻：a)嬰兒期無鼻毛

b)（嬰幼兒面部顱骨發(fā)育不全）鼻、鼻腔相對狹窄c)鼻粘膜柔嫩并富于血管，感染時粘膜腫脹，易造成堵塞，易致鼻塞、張口呼吸或呼吸困難。2.鼻竇：鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，故急性鼻炎常累及鼻竇，易發(fā)生鼻竇炎。以上頜竇和篩竇最易發(fā)生，蝶竇和額竇較少3.鼻淚管和咽鼓管：短且瓣膜發(fā)育不全，故鼻腔感染常易侵入結(jié)膜引起炎癥。嬰兒咽鼓管較寬，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎時易致中耳炎。4.咽部：（富于集結(jié)的淋巴組織）腭扁桃體，1歲末才逐漸增大，4～10歲發(fā)育達高峰，14～15歲則漸退化，故扁桃體炎常見于年長兒，嬰兒則少見5.喉：漏斗形，喉腔較窄，聲門狹小，喉軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲音嘶啞、吸氣性喉鳴或吸氣性呼吸困難二）下呼吸道:1.氣管、支氣管：

狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩，血管豐富

粘液腺分泌不足，纖毛運動較差

右支氣管短、粗、直，為氣管直接延伸，

左支氣管細、長、平

——氣管異物易墜入右支氣管—右側(cè)肺不張或肺氣腫2.肺：肺含血量多而含氣少---易感染(三)胸廓胸腔小而肺臟相對較大，易致缺氧和二氧化碳潴留總結(jié)：解剖特點管腔狹窄------------易阻塞血管淋巴豐富------易水腫纖毛發(fā)育差---------易感染咳嗽反射弱---------易感染易痰堵右支氣管粗直------易異物吸入胸廓小，肺相對大------易缺氧二、生理特點(physiology)

：1.呼吸頻率快，年齡愈小，愈快新生兒40-44次/分嬰兒(<1)30幼兒（1-3歲）24學齡前（4-7）22學齡(--14)20節(jié)律:不齊、呼吸暫停、呼衰(呼吸中樞發(fā)育不完善）2.呼吸型：腹膈式（呼吸肌不發(fā)達、胸廓小，膈肌活動明顯）——易受腹脹等影響——影響呼吸功能胸腹式：開始行走后，膈肌和腹腔臟器下降，肋骨變傾斜；呼吸肌發(fā)育成熟，7歲以后接近成人

3.呼吸功能的特點:

肺容量（成人1/6）、肺活量?。ǔ扇?/3）

潮氣量小：年齡愈小，潮氣量愈小氣道阻力大——各項儲備代償能力差，易發(fā)生呼衰三、呼吸道免疫特點(immunology)非特異性免疫功能：咳嗽反射弱、纖毛運動差等特異性免疫功能：均較差，

呼吸道分泌型sIgA低

（1歲以后逐漸增加，但仍低，12歲達成人水平）

血中各種免疫物質(zhì)均不足

——易感染呼吸系統(tǒng)疾病的檢查方法：

體格檢查(1)望診：①呼吸頻率和節(jié)律改變：

（呼吸困難）早期-頻率加快，呼吸費力

晚期-變慢，節(jié)律不規(guī)則②發(fā)紺：末稍性（周圍性）：肢端中心性：舌、黏膜

③“吸氣性三凹征”：

胸骨上、下，鎖骨上窩，肋間隙凹陷

——上呼吸道梗阻或嚴重肺實變(2)吸氣喘鳴（吸氣性呼吸困難）

呼氣喘息（呼氣性呼吸困難）：吸氣費力、吸氣時有喘鳴音伴吸氣相延長------上呼吸道梗阻的表現(xiàn)。呼氣費力、呼吸氣時有哮鳴音伴呼氣相延長------下呼吸道梗阻的表現(xiàn)。(3)肺部聽診：

哮鳴音---提示細小支氣管梗阻。（呼氣相明顯）——哮喘或異物不固定的中、粗濕羅音：常來自小支氣管的分泌物

--------急性支氣管炎固定不變的細濕噦音：提示肺泡內(nèi)存在分泌物，吸氣末明顯

--------肺炎典型體征呼吸衰竭：血氣分析當動脈血氧分壓<50mmHg，動脈二氧化碳分壓>50mmHg，動脈血氧飽和度(Sa02)<85％時為呼吸衰竭肺部影像學：x線攝片、CT、MRI纖維支氣管鏡：氣道異物，肺泡灌洗肺功能檢測：5歲以上兒童

第二節(jié)

肺炎(pneumonia)〔定義〕肺炎系由不同的病原體或其他因素（羊水、油類或過敏因素）所致之肺部炎癥。（感染性、非感染性）

以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定性濕羅音為共同臨床表現(xiàn)。

四小防治疾病（肺炎、腹瀉、貧血、佝僂病）是我國住院小兒死亡的第一位原因。

病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類

發(fā)生的地點分類肺炎分類一、病理分類

1.大葉性肺炎：指炎癥累及單個、多個肺葉或整個肺段，又稱肺泡性肺炎。

2.小葉性肺炎：指炎癥累及細支氣管、終末細支氣管和肺泡，又稱支氣管肺炎。小兒最為多見

3.間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)炎癥為主，病變累及支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。肺炎分類二、病因分類：感染性、非感染性

1.病毒性肺炎：最常見為RSV，其次腺病毒、流感、副流感病毒、鼻病毒、巨細胞病毒和腸道病毒等。

2.細菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、軍團菌等。3.支原體肺炎：肺炎支原體引起4.衣原體肺炎：

5.真菌性肺炎：

6.原蟲性肺炎：非感染性肺炎：吸入性、過敏性、墜積性等肺炎分類三、病程分類：

急性：病程<1個月；

遷延性肺炎：病程1～3個月；

慢性肺炎：病程>3個月。四、病情分類：

①輕癥：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主

②重癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦受累，伴全身中毒癥狀五、臨床表現(xiàn)典型與否分類：

①典型肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎。

②非典型肺炎：支原體、衣原體、軍團菌、某些病毒（漢坦病毒、新型冠狀病毒、禽流感病毒）等

六、發(fā)生的地點分類（醫(yī)院）：

①社區(qū)獲得性肺炎②醫(yī)院獲得性肺炎：是指入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的肺炎。病理分類：支氣管肺炎，小兒最為多見病因分類：理想的分類方法病程分類病情分類：輕癥、重癥臨床表現(xiàn)典型與否分類發(fā)生的地點分類肺炎分類支氣管肺炎（bronchopneumonia）簡稱支肺，又稱小葉性肺炎，是小兒最常見的肺炎，2歲以內(nèi)發(fā)病率最高，冬春季節(jié)和氣候驟變時發(fā)病多。

每一細支氣管連同它的分支和肺泡，組成一個肺小葉。細支氣管及其分支包括:細支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。支氣管【病因】

最常見為細菌和病毒病毒：RSV、ADV、流感及副流感病毒、鼻病毒等細菌：肺炎鏈球菌多見

近些年支原體、衣原體、流感嗜血桿菌有增加趨勢。發(fā)達國家中以病毒為主發(fā)展中國家細菌為主【病理】（炎癥性病理改變）

肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。

多見于兩肺下葉肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道(kohn孔)向周圍組織蔓延，呈點片狀炎癥灶。

不同病原體病理改變不同病毒性：以肺間質(zhì)為主，亦可累計肺泡。細菌性：以肺實質(zhì)為主【病理生理】

1.肺泡壁充血水腫、充滿滲出物：

2.支氣管、細支氣管粘膜炎性水腫，分泌物積聚——使管腔變窄、堵塞：

影響肺的換氣和通氣功能----缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變通氣不足：O2吸入障礙---致低氧血癥。

Pa02、SaO2均（早期），R、HR

換氣障礙：在缺氧的基礎(chǔ)上出現(xiàn)CO2潴留Pa02和SaO2，PaC02升高當Pa02<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85％時--呼吸衰竭。呼吸輔助肌也參加活動，因而出現(xiàn)鼻翼扇動和三凹征。由于缺氧和二氧化碳潴留，病原體毒素

和炎癥物質(zhì)的吸收

——引起機體代謝和多個器官功能障礙

重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)，還可累及其他系統(tǒng)（心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)）病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物毒素

1、心血管系統(tǒng)（最常累及）

1）（中毒性）心肌炎：病原體和毒素直接侵犯心肌2）肺動脈高壓：缺氧使肺小動脈反射性收縮

3）心衰：肺動脈高壓和中毒性心肌炎常誘發(fā)心衰重癥患兒可出現(xiàn)：微循環(huán)障礙、休克，甚至DIC

2、神經(jīng)系統(tǒng)：

1）顱內(nèi)壓升高：嚴重缺02和C02潴留腦血管擴張、血管通透性增加致顱內(nèi)壓升高；2）腦水腫：嚴重缺氧腦細胞無氧效解增加ATP生成減少、乳酸堆積、Na+-K+泵功能障礙腦細胞內(nèi)鈉、水潴留腦水腫嚴重腦水腫抑制呼吸中樞中樞性呼衰3）（缺氧）中毒性腦?。翰≡w毒素可引起腦水腫3、消化系統(tǒng)：

1）胃腸道功能紊亂：低氧血癥和病原體毒素使胃腸黏膜糜爛、壞死、出血

2）消化道出血：毛細血管通透性增高3）缺氧中毒性腸麻痹：嚴重腹脹，腸鳴音消失4、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂：

1）混合性酸中毒：嚴重缺氧，無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增加，進食少、脂肪分解等因素——代酸CO2排出受阻——呼酸

2）稀釋性低鈉血癥：嚴重缺氧和CO2潴留，使腎小動脈痙攣而引起水鈉潴留、ADH分泌增加；鈉泵功能失調(diào)等，使Na+進入細胞內(nèi)——低鈉血癥病理生理病原體缺氧、二氧化碳潴留、毒素心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、酸中毒、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestation（一）輕型：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主四大表現(xiàn)

①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，新生兒、體弱兒可表現(xiàn)為不發(fā)熱。②咳嗽：早期為干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。<三月以下嬰兒癥狀可不典型，可僅表現(xiàn)為口吐白沫>③氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)

月齡＜2個月，呼吸≥60次／分（45~40呼吸增快月齡2～12個月，呼吸≥50次／分(40~30)1～5歲，呼吸≥40次／分（30~25）

④肺部體征：早期只有呼吸音粗糙可聞及固定的中、細濕羅音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。(不隨體位改變，也不受咳嗽影響）（二）重型：

除呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)功能障礙①心血管系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭心肌炎---心率增快，訴胸悶、心悸、面色蒼白心動過速，心音低鈍、心率不齊、嚴重者可聞奔馬律心電圖---ST段壓低和T波低平、倒置心力衰竭：先心伴肺炎易發(fā)心衰

肺炎伴心力衰竭（6個）1、呼吸突然加快，安靜時P>60次/分2、心率突然加快，安靜時HR>180次/分3、突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微循環(huán)再充盈時間延長

以上不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋4、心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張5、肝臟迅速增大，達肋下3cm以上6、尿少或無尿、眼瞼或雙下肢水腫紫紺(cyanosis)②神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫---煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視，前囟隆起中毒性腦病

1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視

2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、驚厥

4.瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失

5.呼吸節(jié)律不整

6.有腦膜刺激征

1、2兩項提示腦水腫，伴其他一項以上可確診中樞性呼吸衰竭---呼吸節(jié)律不齊（抽泣樣、嘆息樣呼吸）甚至呼吸停止，雙瞳孔不等大，對光發(fā)射遲鈍或消失，深昏迷狀態(tài)。③消化系統(tǒng)：

胃腸道功能紊亂---食欲減退、嘔吐和腹瀉消化道出血---嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。

缺氧中毒性腸麻痹---嚴重腹脹、腸鳴音消失④抗利尿激素異常分泌綜合征：

全身性可凹陷性浮腫，血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg；ADH分泌增加。若ADH不增高，可能為稀釋性低鈉血癥

⑤DIC

：血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚花斑、粘膜及胃腸道出血

重癥肺炎：

除呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)功能障礙并發(fā)癥（中毒癥狀加重，持續(xù)性呼吸困難，體溫不退或退而復(fù)升）1、膿胸：2、膿氣胸3、肺大庖

1．膿胸：

（胸膜腔內(nèi)積聚膿液）

臨床表現(xiàn)：呼吸困難突然加重，高熱不退；

體檢：視診---患側(cè)呼吸運動受限叩診---呈濁音觸診---語顫減弱聽診---呼吸音減弱或消失當積膿較多時，縱隔和氣管向健側(cè)移位。

胸部x線：患側(cè)肋膈角變鈍，或呈反拋物線狀陰影。胸腔穿刺可抽出膿液。膿胸示意圖膿胸

2．膿氣胸：肺臟邊緣的膿腫破裂，使肺泡或小支氣管與胸膜腔相通（胸膜腔內(nèi)積聚膿液和氣體）臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，面色發(fā)紺，劇烈咳嗽

體檢：

叩診---上方（氣體）呈鼓音，下方（膿液）呈濁音聽診---患側(cè)呼吸音減弱或消失。X線檢查：立位

可見患側(cè)液氣面。膿氣胸示意圖

3．肺大泡：由于細支氣管內(nèi)炎性分泌物粘稠，形成活瓣，氣體進多出少-----肺大泡體積小---無癥狀，體積大---引起呼吸困難。X線：可見薄壁空洞。肺大泡示意圖肺大泡并發(fā)癥1、膿胸：2、膿氣胸3、肺大庖

【輔助檢查】

(一)外周血檢查

1．血象：

細菌性肺炎--白細胞升高，中性粒細胞增多，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒病毒性肺炎---白細胞大多正常或偏低，淋巴細胞比例增高2．C反應(yīng)蛋白(CRP)：

細菌感染時上升非細菌感染時則上升不明顯。

3.前降鈣素（降鈣素原）：細菌感染時上升，治療有效時迅速下降(二)病原學檢查：1．細菌學檢查1）細菌培養(yǎng)和涂片、藥敏試驗：分泌物、體液2）其他檢查：血清學檢測肺炎鏈球菌莢膜多糖抗體；PCR檢測細菌特異性基因等2.病毒學檢查1）病毒培養(yǎng)、分離2）病毒抗原、抗體檢測:免疫學方法3）病毒特異性基因檢測：PCR3.肺炎支原體的檢測血清中肺炎支原體特異性IgM、IgGIgM---出現(xiàn)早，消失快，說明是新近感染IgG---出現(xiàn)晚，消失慢，曾經(jīng)感染，非此次感染

(三)X線檢查：早期肺紋理增強，透光度減低兩肺下野、內(nèi)中帶出現(xiàn)大小不等的點狀或小片狀影或融合成大片狀陰影，甚至波及節(jié)段【診斷】發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定性中、細濕羅音或配合x線即可診斷【鑒別診斷】

1．急性支氣管炎：

癥狀輕，一般不發(fā)熱或低熱，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕噦音，多不固定，可隨體位或咳嗽而改變。X線：正常或僅肺紋理增多嬰幼兒癥狀較重，若鑒別困難，則按肺炎處理。

2.

支氣管異物:

a)有異物吸入史b)突然出現(xiàn)劇烈嗆咳c)X線：可有肺不張和肺氣腫d)纖支鏡檢查可資鑒別

3．支氣管哮喘：

咳嗽變異性哮喘，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽a)以晨起及夜間明顯，干咳無痰b)肺部羅音不明顯c)患兒具有過敏體質(zhì)

d)反復(fù)經(jīng)抗生素治療無效，按哮喘治療可緩解

4．肺結(jié)核：a)起病較慢b)肺部羅音不明顯c)有結(jié)核接觸史，結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗陽性d)x線肺部有結(jié)核病灶【治療】綜合治療原則：改善通氣、控制炎癥、對癥治療、防治并發(fā)癥

（一）

一般治療：1.環(huán)境上：溫度18～20℃，濕度60％。

室內(nèi)空氣要流通2.適當活動：經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收，有利于痰液排出。3.飲食：營養(yǎng)豐富易消化，少量多餐4.隔離：（二）抗感染治療：1）抗菌治療：細菌性肺炎或重癥1）原則：①盡量進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，來指導(dǎo)治療，在此之前，經(jīng)驗用藥。②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度③重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥

根據(jù)不同病原選擇抗生素:經(jīng)驗用藥肺炎鏈球菌：首選青霉素，耐藥選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古金黃色葡萄球菌：首選苯唑西林或氯唑西林，耐藥選萬古流感嗜血桿菌:首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦大腸桿菌和肺炎克雷白桿菌：首選頭孢拉定、頭孢哌酮；產(chǎn)ESBLs菌首選亞胺培南、美洛培南卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素2）抗生素停藥時間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2～3周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周停藥，一般總療程≥6周。(2)抗病毒：無特效抗病毒藥常用的有利巴韋林、干擾素，流感病毒可用磷酸奧司他韋口服。（1）氧療---發(fā)紺缺氧表現(xiàn)：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0．5～1L／min，氧濃度不超過40%缺氧嚴重----面罩，氧流量為2～4L／min，氧濃度為50%-60%呼吸衰竭---呼吸機鼻導(dǎo)管給氧，流量0.5-1升/分。（三）：對癥治療

（3）腹脹的治療：①低鉀血癥者，應(yīng)補充鉀鹽。②缺氧中毒性腸麻痹時：1.禁食2.胃腸減壓，3.亦可使用酚妥拉明(Regitine)，0．3～0．5mg／(kg·次)，加5％葡萄糖20ml靜脈滴注或新斯的明，每次0.04mg/kg，皮下注射(2)氣道管理：改善通氣----清除分泌物、氣道濕化、霧化（4）其他：a)高熱:增加機體消耗、增加耗氧，布洛芬或?qū)σ阴０被涌诜?，配合物理降溫b)煩躁不安：增加耗氧，增加心臟負擔---鎮(zhèn)靜

苯巴比妥5mg／kg.次，肌注或10%水合氯醛0.5ml/kg，灌腸

同時高熱不退，煩躁明顯，氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1.0mg／(kg·次)肌注

4.糖皮質(zhì)激素：可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，減輕顱內(nèi)壓。

使用指征為：①嚴重憋喘或呼吸衰竭；

②全身中毒癥狀明顯；

③合并感染中毒性休克；

④出現(xiàn)腦水腫；⑤胸腔短期有較大滲出。注意：配合足量抗生素用法：短期沖擊

甲潑尼龍1~2mg/kg.d、

琥珀酸氫化可的松5～10mg／(kg·d)

或地塞米松0．1～0．3mg／(kg·d)療程3～5天。

肺炎合并心衰治療：原則：鎮(zhèn)靜：苯巴比妥、水合氯醛

吸氧：強心

：（毛花苷丙）西地蘭飽和量

<2歲0.03-0.04mg/kg

>2歲0.02-0.03mg/kg首劑半量，余量分2次，4-6hiv利尿:速尿1mg/kg.次，iv擴管

:酚妥拉明0.5-1.0mg/kg.次，iv或im，必要時間隔1-4小時重復(fù)肺炎合并缺氧中毒性腦病的治療脫水療法：甘露醇，0.25-1.0g/kg，g6h，iv改善通氣:必要時人工輔助通氣擴血管：酚妥拉明0.5-1.0mg/kg.次，每2-6小時一次止痙：地西泮0.2-0.3mg/k