顱腦外傷及護(hù)理

顱腦外傷及護(hù)理第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。主要內(nèi)容：1、瞳孔的觀察。2、肢體活動(dòng)情況。3、格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）及評(píng)分表。4、顱腦損傷的嚴(yán)重程度分類。5、意識(shí)狀態(tài)的判斷和方法。6、腦外傷由損傷部位和程度分為哪些。7、腦膜分為幾層。8、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念及臨床表現(xiàn)。9、蛛網(wǎng)膜下腔出血治療原則及護(hù)理措施。10、術(shù)后護(hù)理11、蛛網(wǎng)膜下腔出血出院指導(dǎo)。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。1瞳孔的觀察正常瞳孔的直徑2.5—4mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，等大等圓。觀察瞳孔可分為直接光反應(yīng)、間接光反應(yīng)。直接光反應(yīng)：正常的現(xiàn)象是光照的瞳孔收縮。間接光反應(yīng)：光照時(shí)，另一側(cè)瞳孔也同時(shí)縮小稱之。第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。2肢體活動(dòng)情況肌力的分級(jí)：0~5級(jí)共六級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肌體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級(jí)：能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：肌力正常第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。3格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）及評(píng)分表（1）格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）：臨床較常用，GCS時(shí)傷者的睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面所得總分表示意識(shí)障礙程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，12—14分為輕度；9—11分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GCS）睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定痛動(dòng)作5刺激睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2異常屈曲3

不能反應(yīng)1異常伸直2

無(wú)動(dòng)作1第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。4顱腦損傷的嚴(yán)重程度分類輕度：GCS評(píng)分在12—14分，傷的昏迷時(shí)間在半小時(shí)以內(nèi)。中度：GCS評(píng)分在9—11分，傷的昏迷時(shí)間在半小時(shí)以上或6小時(shí)以內(nèi)。重度：GCS評(píng)分在8分以下，傷的昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上或6小時(shí)后清醒后再度昏迷者。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。5意識(shí)狀態(tài)的判斷：（1）嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。（2）昏睡：處于較深睡眠，最重的疼痛和言語(yǔ)刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射均存在。（3）淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無(wú)明顯改變。（4）深昏迷：患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。意識(shí)判斷的方法

護(hù)士通過(guò)呼叫患者的名字，簡(jiǎn)單的對(duì)話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無(wú)呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反應(yīng)，了解患者有無(wú)吞咽、咳嗽及睫毛等反射。第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。6腦外傷由損傷部位和程度可分為：腦震蕩腦挫裂傷硬膜外出血硬膜下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。輔助檢查CTMRI腦脊液檢查第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。7腦膜可分為：硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦實(shí)質(zhì)出血直接破入或經(jīng)腦室進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的繼發(fā)性SAH，不同于其他病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂、出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的原發(fā)性SAH。8蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH的概念:第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)

劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、凱爾尼格征陽(yáng)性、布魯津斯基征陽(yáng)性）和血性腦脊液。第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。9治療原則積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；控制繼續(xù)出血和防治腦血管痙攣。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。護(hù)理措施一般護(hù)理：頭部稍抬（15°~30°），以減輕腦水腫；盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部；即使病人神志清楚，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，也必須絕對(duì)臥床休息4~6周，在此期間，禁止病人洗頭、如廁、淋浴等一切活動(dòng)；避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。

給予清淡易消化，含豐富維生素和蛋白質(zhì)的飲食，多食蔬菜水果。避免辛辣等刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒。飲食護(hù)理：第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。1、頭痛的護(hù)理：注意保持病室安靜舒適，避免聲、光刺激，減少探視，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽(tīng)輕音樂(lè)，全身肌肉放松等。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑。2、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的護(hù)理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體知覺(jué)的恢復(fù)。癥狀護(hù)理第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。3、對(duì)有精神癥狀的病人，應(yīng)注意保持周圍環(huán)境的安全，對(duì)煩躁不安等不合作的病人，應(yīng)加床欄，防止跌床，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。

4、心理護(hù)理：關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。10術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后搬運(yùn)患者應(yīng)特別小心，雙手托頭頸部，保持水平位置，防止頭頸部過(guò)度扭曲或振動(dòng)。同時(shí)要保持呼吸道通暢；防止腦室引流管、留置導(dǎo)尿管等脫落、倒流及過(guò)度引流。2、病情觀察：⑴術(shù)后嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征。⑵保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物。⑶術(shù)后48～72小時(shí)嚴(yán)密觀察有無(wú)腦水腫、腦疝的出現(xiàn)。⑷術(shù)后常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管插管氧氣吸入。3、手術(shù)日禁食，術(shù)后清醒24小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，第2、3日給半流質(zhì)飲食，以后逐步過(guò)渡到普通飲食；昏迷及吞咽困難

者，無(wú)消化道出血者手術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始鼻飼。4、術(shù)后2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。半昏迷

及躁動(dòng)不安的患者應(yīng)加置床欄。5、保持切口敷料清潔干燥，避免切口感染，若手術(shù)后滲血、滲液透過(guò)紗布時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。6、麻醉清醒前取平臥位，頭偏向健側(cè)或側(cè)臥位。意識(shí)清醒、生命征平穩(wěn)時(shí)，床頭抬高15~30度，以助于顱內(nèi)靜脈回流，改善腦供血，緩解腦水腫、腦缺氧，從而降低顱內(nèi)壓。7、各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)注意引流管不要扭曲、打折。位置應(yīng)低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時(shí)，引流袋固定高度為高出腦室平面（平臥位外耳廊上緣）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時(shí)引流袋高度與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動(dòng)情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。8、控制液體入量，不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml，保持每日尿量不少于600ml。9、密切觀察術(shù)后并發(fā)癥，常見(jiàn)顱內(nèi)出血、腦水腫、中樞性高熱、胃腸道出血、切口感染和顱內(nèi)感染、尿崩癥、外傷性癲癇。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。11出院指導(dǎo)1、保持良好的生活習(xí)慣，合理飲食；保持大小便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)不要憋氣；保證充足的睡眠時(shí)間和較高的睡眠質(zhì)量。2、保持良好心態(tài)，避免情緒激動(dòng)、激勵(lì)活動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

3、如確診為動(dòng)脈瘤或腦血管畸形者應(yīng)指導(dǎo)病人盡早手術(shù)，解除淺在威脅，以防復(fù)發(fā)。

4、女性病人1~2年內(nèi)避免妊娠和分娩。第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。

謝謝大家！第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。內(nèi)容梗概顱腦外傷及護(hù)理。正常瞳孔的直徑2.5—4mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，等大等圓。觀察瞳孔可分為直接光反應(yīng)、間接光反應(yīng)。直接光反應(yīng)：正常的現(xiàn)象是光照的瞳孔收縮。（1）格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）：。中度：GCS評(píng)分在9—11分，傷的昏迷時(shí)間在半小時(shí)以上或6小時(shí)以內(nèi)。5意識(shí)狀態(tài)的判斷：。（2）昏睡：處于較深睡眠，最重的疼痛和言語(yǔ)刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射均存在。（3）淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦實(shí)質(zhì)出血直接。劇烈頭痛、嘔吐、。腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、凱爾尼格征陽(yáng)性、布魯津斯基征陽(yáng)性）。給予清淡易消化，含豐富維生素和蛋白質(zhì)的飲食，多食蔬菜水果。防止腦室引流管、留置導(dǎo)尿管等脫落、倒流及過(guò)度引流。2、