中國肥胖和2型糖尿病外科指南2014課件

中國肥胖和2型糖尿病外科

治療指南（2014）

據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會2008年中國糖尿病和代謝疾病研究報告，我國20歲以上人群糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）總體患病率為9.7%，其中男性10.6%，女性8.8%。由此推算我國DM患病總?cè)藬?shù)達9240萬，位居世界第一。DM前期的患病率高達15.5%，估算人數(shù)約為1.5億。而且DM患病率有進一步增加的趨勢，2010年數(shù)據(jù)顯示DM患病率已達11.6%。在所有類型DM中，2型DM（type2diabetesmellitus，T2DM）病人約占90%。肥胖是DM重要的風險因素之一，最新的全國肥胖和代謝綜合征調(diào)查結果顯示，我國超重［體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）為25.0~<27.5］與肥胖癥（BMI≥27.5）人群的DM患病率分別為12.8%和18.5%，其中成年男性的DM患病率分別為33.7%和13.7%，成年女性的DM患病率分別為29.2%和10.7%。所有T2DM病人平均BMI為25.0。1手術適應證及禁忌證

1.1手術適應證:（1）T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；（2）病人的BMI是判斷是否適合手術的重要臨床標準（表1）；（3）男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時，可酌情提高手術推薦等級；（4）建議年齡為16～65歲。

1.3手術治療T2DM臨床結局評判標準:（1）無效：血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）與術前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術前相比無明顯減少;（2）明顯改善：降糖藥種類或劑量與術前相比明顯減少；術后HbA1c＜7.5%;（3）部分緩解：術后僅通過改變生活方式干預即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L；須保持1年以上;（4）完全緩解：術后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血糖＜7.8mmol/L；須保持1年以上;（5）長期緩解：達到完全緩解，并維持5年以上。1手術適應證及禁忌證2手術方式的合理選擇

減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術式，目前普遍被接受的標準術式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術（laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS），其他改進或新術式仍缺乏長期證據(jù)支持。由于腹腔鏡微創(chuàng)手術在術后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術，故強烈推薦腹腔鏡手術。2手術方式的合理選擇2.1LRYGBLRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術式，除減重效果顯著外，對糖代謝及其他代謝指標改善程度也較高，可作為減重代謝外科首選術式。根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報道，RYGB術后1年多余體重減少百分比（%EWL）為65%~70%，T2DM緩解率為80%~85%。其吻合口潰瘍、胃食管反流等術后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，手術相關病死率約為0.5%。LRYGB操作要點（推薦）：建立容積<50mL的胃小囊（建議15~30mL），胃囊越小，術后效果越好；曠置全部胃底，防止術后胃小囊擴張導致復胖；食物袢與膽胰袢長度之和應>200cm，可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整（臨床經(jīng)驗表明，旁路腸袢越長，術后效果越好）；建議胃空腸吻合口直徑<1.5cm，盡量關閉系膜裂孔，防止術后內(nèi)疝。2手術方式的合理選擇2.2LSGLSG是以限制胃容積為主的手術類型，保持原胃腸道解剖關系，可改變部分胃腸激素水平。對T2DM病人的糖代謝及其他代謝指標改善程度較好，可作為獨立手術應用，也可作為重度肥胖（BMI>50）病人第一階段的減重手術。根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報道，SG術后1年%EWL為30%~60%，T2DM緩解率約為65%。術后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為3.3%，手術相關病死率<0.5%。LSG操作要點（推薦）：完全游離胃底和胃大彎，應用32~36Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門2~6cm處作為胃袖狀切除起點，向上切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門，建立容積為60~80mL袖狀胃。術中如發(fā)現(xiàn)食道裂孔疝應同期處理。2手術方式的合理選擇2.4LAGBLAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達到減重目的的手術方式，缺少中長期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應用于以治療2型糖尿病為目的的病人。醫(yī)生在進行術式選擇決策時須綜合考慮以下因素：手術的首要目的（單純減重還是治療代謝性疾?。?；當?shù)蒯t(yī)療資源（外科醫(yī)生技術和設備條件）；病人個人意愿和傾向及對手術效果的期望；病人風險分層，綜合考慮病人年齡、DM病程、心肺功能狀態(tài)、對術后營養(yǎng)治療的認知度和配合度、隨訪的依從性及經(jīng)濟狀況等。5圍手術期管理5.1圍手術期血糖管理對于合并T2DM的肥胖病人，應監(jiān)測空腹、餐前、餐后2h、睡前指尖血糖，給予口服藥物或胰島素，術前控制血糖<10mmol/L。術后應停止使用胰島素促泌劑（磺酰脲類和氯茴苯酸類），并調(diào)整胰島素劑量以降低發(fā)生低血糖的風險。術后未達到血糖目標的門診病人可使用改善胰島素敏感性的抗糖尿病藥物（二甲雙胍）及腸促胰島素藥物治療。如術后T2DM緩解，應停止應用抗糖尿病藥物；術后血糖控制不良的高血糖病人應由內(nèi)分泌科醫(yī)生進行指導。5.2術后營養(yǎng)管理術后營養(yǎng)管理的原則如下。（1）每日攝入足夠水分，建議≥2000mL。（2）每日攝入足夠蛋白量，建議為60~80g/d，對于行BPD-DS的病人術后應在此基礎上增加30%蛋白攝入量。（3）補充足量的多種維生素與微量元素，在術后3個月內(nèi)，全部以口服咀嚼或液體形式給予。術后補充每日必需量的2倍，并額外補充適量的鐵、枸櫞酸鈣、維生素D及維生素B12。行BPD-DS的病人術后還應補充脂溶性維生素，包括維生素A、D、E及K。（4）盡量減少碳水化合物與脂肪的攝入。5圍手術期管理5.3圍手術期的飲食管理圍手術期及術后膳食按照如下步驟進行：（1）術前24h給予無糖、無咖啡因、低熱量或無熱量清流食。（2）手術日禁食。（3）術后次日可開始酌量給予無糖、無咖啡因、低熱量或無熱量清流食，每15min進清流食1次。（4）術后2d至3周給予低糖、低脂、無咖啡因清流食，每15min進水1次，每小時給予含熱量清流食1次。（5）術后3周至3個月給予低糖、低脂、無咖啡因半流質(zhì)和軟質(zhì)食物。（6）術后3個月以上逐步添加固體食物，直至恢復正常進食。5圍手術期管理5.4術后隨訪和監(jiān)測術后長期按計劃對病人進行隨訪和監(jiān)測是保證術后療效的關鍵。術后隨訪項目見表3。其他注意事項：（1）以上監(jiān)測如有任何異常，均應根據(jù)實際情況予以糾正。（2）對于重度肥胖病人，監(jiān)測血清肌酸激酶（CK）水平和尿量，以排除橫紋肌