2022年醫(yī)學專題-肥厚梗阻型心肌病業(yè)務查房

肥厚梗阻(gěngzǔ)型心肌病業(yè)務查房重癥醫(yī)學科2018-05-18第一頁，共四十五頁。目錄(mùlù)0102查房目的(mùdì)與要求簡要(jiǎnyào)病史0304查體主要護理問題、措施0506相關知識總結第二頁，共四十五頁。AA目的:掌握肥厚梗阻型心肌病的觀察(guānchá)要點及注意事項B注意事項:按護理程序匯報體現(xiàn)人文關懷，注意保護(bǎohù)病人隱私注重護理查房的靈活性和實效性1、目的(mùdì)與要求3第三頁，共四十五頁。2、簡要(jiǎnyào)病史A基本(jīběn)情況床號：30床姓名：周嘉誠性別：男年齡：16歲婚姻狀況：未婚社會狀況：自費(zìfèi)住院號：458386入院時間：2018-04-0411:21主訴：突發(fā)意識障礙1天4第四頁，共四十五頁。簡要(jiǎnyào)病史現(xiàn)病史：入院前一天，患者行走時突發(fā)意識喪失，呼之不應，無雙目凝視，無牙關緊閉，無口吐白沫，無口角及四肢(sìzhī)抽動，無大小便失禁，無嘔吐，腹瀉，觸及皮膚無發(fā)熱，無寒顫，疾呼120，我區(qū)中醫(yī)院120醫(yī)生到達時，患者呼吸心跳皆無，行1+小時心肺復蘇術后患者心跳恢復，予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸，去甲腎上腺素升壓，補液，亞低溫治療?；颊呒覍僖筠D我院治療，呼我院120，予以轉運呼吸機輔助呼吸，收入我科。既往史：患者有心臟病史，具體治療不詳。過敏史：無5第五頁，共四十五頁。查體情況(qíngkuàng)生命體征T：36.5℃、P：102次/分、R:：15次/分、BP120/74mmHg體格檢查發(fā)育正常，營養(yǎng)良好(liánghǎo)，推入病房，被動體位，昏迷狀，查體不合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射消失，氣管插管固定好，距門齒23cm，肺部聽診雙側呼吸音粗，少量濕羅音，心前區(qū)隆起無，心尖搏動正常，震顫有，心包摩擦感無，心界正常，心率102次/分，心律齊，心音有力雜音無，四肢肌張力不高，深淺反射均消失。6第六頁，共四十五頁。輔助(fǔzhù)檢查CT1.頭顱CT平掃未見明顯(míngxiǎn)異常。2.雙肺散在斑塊狀模糊影，肺水腫?3.肝實質密度減低，肝臟鈣化灶。血氣PH：7.34，PC02：43mmHg，P02：229mmHg，Na+：142mmol/l，K+：4.3mmol/l,Ca：0.87mmol/l，Glu：9.6mmol/l，Lac：10.9mmol/l，Hct：47％，HCO3-：23.2mmol/l，BE：-2.6mmol/l，Hb：155g/l7第七頁，共四十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

檢驗項目入院時結果（04-04）正常值單位白細胞數(shù)29.1↑3.5-9.5109/L中性粒細胞數(shù)25.96↑1.8-6.3109/L肌鈣蛋白50↑<0.4ng/mL肌紅蛋白>1200↑0-50ng/mLD二聚體34.5↑0-1Ug/mL天門冬氨酸氨基轉氨酶625↑17-59U/L丙氨酸氨基轉氨酶377↑21-72U/L白蛋白33.6↓40-55g/L尿素23.1↑3.2-7.1mmol/L肌酐462.2↑0-97umol/L腦鈉肽前體>35000↑0-125ng/ml8第八頁，共四十五頁。安全(ānquán)風險評估

評估項目營養(yǎng)狀況評分自理能力評分MEWS評分跌倒/墜床風險評分壓瘡評分疼痛評分導管評分入院時3035012089第九頁，共四十五頁。醫(yī)療(yīliáo)診斷AA1、心源性猝死2、肥厚梗阻性心肌病3、心肺復蘇術后4、缺氧缺血性腦病5、肺水腫6、腎功能不全7、肝功能不全8、凝血功能異常(yìcháng)

9、低蛋白血癥10、心肌酶譜異常11、消化道出血12、中度貧血13、肺部感染14、電解質代謝紊亂10第十頁，共四十五頁。治療護理(hùlǐ)措施

入院后予：有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、亞低溫治療、預防腦水腫、監(jiān)測每小時尿量、控制輸液速度80ml/h，限鈉、利尿、一級監(jiān)測、禁食等ICU護理常規(guī)，于04-04至04-18期間行CRRT6次，于04-04安置胃管，04-08鼻飼流質飲食，04-25因消化道出血予以禁食，04-30予鼻飼流質飲食，05-02予半流質飲食，04-14行氣管切開，呼吸機輔助呼吸prn，05-08更換為氣管切開金屬導管，持續(xù)氣切面罩吸氧。05-15予拔出(báchū)氣管切開金屬導管。用藥情況：環(huán)磷腺苷2.5gqd哌拉西林2.5gq8h奧拉西坦6gqd阿魏酸鈉0.3gqd胞磷膽堿鈉0.25gqd還原型谷胱甘肽1.2gqd增強心肌力，改善肝功能抗感染治療改善腦細胞代謝，營養(yǎng)腦神經(jīng)舒張血管，保護心肌促進大腦恢復及蘇醒減輕組織損傷，促進修復，保護肝臟11第十一頁，共四十五頁。病史(bìnɡshǐ)經(jīng)過

實驗室檢查檢驗項目入院時結果（04-04）目前結果（05-06）正常值單位白細胞數(shù)29.1↑9.58↑3.5-9.5109/L中性粒細胞數(shù)25.96↑7.71↑1.8-6.3109/LD二聚體34.5↑1.20-1Ug/mL天門冬氨酸氨基轉氨酶625↑89↑17-59U/L丙氨酸氨基轉氨酶377↑7221-72U/L白蛋白33.6↓3740-55g/L尿素23.1↑53.2-7.1mmol/L肌酐462.2↑55.10-97umol/L腦鈉肽前體>35000↑1750.51↑0-125ng/ml12第十二頁，共四十五頁。今日(jīnrì)病情

生命體征：

T36.5℃，P94次/分，R18次/分，BP116/70mmHg今日病情：患者今天入院45天，意識清醒，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，瞳孔對光反射靈敏，大小便均正常，痰液可自行(zìxíng)咳出，未發(fā)熱，予以改善循環(huán)，營養(yǎng)心肌，控制心室率等對癥治療。未見便血，予加強營養(yǎng)，加強康復鍛煉及認知功能鍛煉。13第十三頁，共四十五頁。安全風險(fēngxiǎn)評估

評估項目營養(yǎng)評估評分自理能力評分MEWS評分跌倒/墜床風險評分壓瘡評分疼痛評分導管評分入院時303501208

今日評估330045140014第十四頁，共四十五頁。目前治療(zhìliáo)護理措施：半流質飲食、ICU護理常規(guī)；藥物治療給予(jǐyǔ)：

10%GS+kcl1.5g+Vc2.0gqd維持水電解質平衡NS100ml＋蘭索拉唑30mgqd護胃

氨基酸1瓶+丙氨酰胺10gqd營養(yǎng)治療15第十五頁，共四十五頁。01

查房(cháfánɡ)者點評病例匯報情況

查房者點評責任護士匯報病史情況查房者補充(bǔchōng)病史內容16第十六頁，共四十五頁。3、體格檢查

床邊查體要求(yāoqiú)及內容要求：站位要求：責護和查房者在前，及其他人員隨后主動介紹(jièshào)人員及目的、取得病人及家屬配合小聲說話，不要影響其他病人休息執(zhí)行手衛(wèi)生要求、保護病人隱私內容：責護查體：?？魄闆r（有重點，突出陽性結果）查房者指導：查房者進行現(xiàn)場指導、操作示教查房者檢查護理措施落實情況：基礎護理、飲食、大小便、對護理工作的滿意度、健康教育落實情況等17第十七頁，共四十五頁。查體內容(nèiróng)

神志(shénzhì)、瞳孔、眼球活動生命體征反射、感覺（淺感覺、深感覺）肌力、肌張力聽診心音18第十八頁，共四十五頁。4、護理問題(wèntí)、護理措施主要護理問題1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量2、生活自理能力喪失：與腦功能損害有關(yǒuguān)3、受傷的危險：與腦功能損害有關4、潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常根據(jù)護理問題，制定護理計劃，落實護理措施19第十九頁，共四十五頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)失調：低于機體需要量護理措施：1.每日評估患者營養(yǎng)狀況。2.告知家屬為患者準備營養(yǎng)餐，保證患者的能量需要。3.監(jiān)測并記錄患者的出入量。4.定期復查各項營養(yǎng)指標，關注患者白蛋白的結果，可以測量(cèliáng)患者的體重。5.向家屬做好營養(yǎng)指導。效果評價：患者營養(yǎng)失調得到改善，繼續(xù)加強營養(yǎng)支持第二十頁，共四十五頁。自理能力喪失：與腦功能(gōngnéng)損害有關護理措施：1、加強基礎護理落實，做好三短六潔2、做好肢體功能鍛煉。3、對患者(huànzhě)家屬加強心理護理效果評價：患者基本配合第二十一頁，共四十五頁。受傷的危險(wēixiǎn)：與腦功能損害有關護理措施：1，按時評估跌倒墜床評分表。2，落實預防高危墜床跌倒的各項措施3，加強監(jiān)護和幫助4，降低病床高度，安全床檔5，加強對家屬的宣教，提高(tígāo)預防意識效果評價：患者未發(fā)生墜床跌倒第二十二頁，共四十五頁。潛在并發(fā)癥：心力衰竭(xīnlìshuāijié)，猝死，心律失常

護理措施:1、嚴密心電監(jiān)護，監(jiān)護患者(huànzhě)心律，生命體征2、嚴密控制輸液速度與輸液量3、出現(xiàn)異常及時報告，配合醫(yī)生搶救處理效果評價：患者目前病情平穩(wěn)第二十三頁，共四十五頁。健康(jiànkāng)指導1、疾病知識指導保持室內空氣流暢，陽光充足，防寒保暖，預防上呼吸道感染，避免情緒(qíngxù)激動，持重或屏氣用力，激烈運動，減少暈厥及猝死的危險。2、飲食指導給與高蛋白，高維生素，富含纖維素的清淡食物，以促進心肌代謝，增強機體抵抗力，心力衰竭時低鹽飲食，限制含鈉量高的食物。3、用藥指導及病情監(jiān)護堅持服用抗心律失常，抗心衰的藥物，以提高存活年限，說明藥物的名稱、劑量、用法、教會家屬觀察藥物療效及不良反應。第二十四頁，共四十五頁。點評護理問題(wèntí)及措施護理問題及措施是否(shìfǒu)恰當？查房者補充護理措施及問題。第二十五頁，共四十五頁。查房(cháfánɡ)者回顧疾病相關知識第二十六頁，共四十五頁。0102肥厚(féihòu)梗阻型心肌病的定義肥厚(féihòu)梗阻型心肌病的癥狀0304肥厚梗阻(gěngzǔ)型心肌病的輔助檢查發(fā)生心源性猝死的搶救流程05貧血的分級27第二十七頁，共四十五頁。0607發(fā)生(fāshēng)急性肺水腫緊急處理流程急性(jíxìng)腎衰的分期第二十八頁，共四十五頁。定義(dìngyì)肥厚梗阻型心肌病的特征為心室肌肥厚，典型者在左心室，以室間隔為甚，偶爾可呈同心性肥厚。左心室腔容積正?；驕p小。偶爾病變發(fā)生(fāshēng)于右心室。通常為常染色體顯性遺傳，我國肥厚型心肌病的患病率約180/10萬，好發(fā)于男性，是青年人猝死的常見原因之一。臨床上根據(jù)有無左心室流出道梗阻分為梗阻型與非梗阻型。29第二十九頁，共四十五頁。癥狀(zhèngzhuàng)起病多緩慢。約1/3有家族史。癥狀大多開始于30歲以前。（1）呼吸困難多在勞累后出現(xiàn)，是由于(yóuyú)左心室順應性減低，舒張末期壓升高，繼而肺靜脈壓升高，與室間隔肥厚伴存的二尖瓣關閉不全可加重肺淤血。（2）心前區(qū)疼痛多在勞累后出現(xiàn)，似心絞痛，但可不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠狀動脈供血相對不足所致。（3）乏力、頭暈與昏厥多在活動時發(fā)生，是由于心率加快，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進一步縮短，加重充盈不足，心排血量減低。活動或情緒激動時由于交感神經(jīng)作用使肥厚的心肌收縮加強，加重流出道梗阻，心排血量驟減而引起癥狀。（4）心悸由于心功能減退或心律失常所致。（5）心力衰竭多見于晚期患者，由于心肌順應性減低，心室舒張末期壓顯著增高，繼而心房壓升高，且常合并心房顫動。晚期患者心肌纖維化廣泛，心室收縮功能也減弱，易發(fā)生心力衰竭與猝死。30第三十頁，共四十五頁。輔助(fǔzhù)檢查1.胸部X線檢查心影增大，左心室增大，但無升主動脈擴大或瓣葉鈣化征象。晚期病例則左心房、右心室亦可增大。2.心電圖檢查顯示左心室肥大和勞損，有時前胸aVL和I導聯(lián)呈現(xiàn)異常Q波。有的病例呈現(xiàn)完全性右束支、左束支或左前半支傳導阻滯和左心房肥大。3.心導管檢查右心導管檢查可顯示肺動脈壓力升高或右心室流出道狹窄征象。左心導管檢查顯示左心室舒張(shūzhāng)末期壓力顯著升高，左心室腔與流出道之間存在收縮期壓力階差。主動脈或周圍動脈壓力波形顯示上升支快速升高，呈現(xiàn)雙峰，然后緩慢下降。心室期外收縮后主動脈脈壓減少。4.選擇性左心室造影可顯示流出道前上方肥厚隆起的心室間隔和流出道后壁的二尖瓣前瓣葉，左心室腔彎曲，收縮末期左心室容量小和粗大的乳頭肌。左心室造影尚可判明有無二尖瓣關閉不全。成年患者宜作冠狀動脈造影，以了解冠狀動脈有無病變。5.超聲心動圖檢查顯示左心室壁顯著增厚，心室間隔較心室后壁更為肥厚，左心室腔小，流出道狹窄和心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位。31第三十一頁，共四十五頁。發(fā)生(fāshēng)心源性猝死如何搶救?32第三十二頁，共四十五頁。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.33第三十三頁，共四十五頁。01心肺(xīnfèi)復蘇十大更新要點Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.34第三十四頁，共四十五頁。美國心臟協(xié)會（AHA）今日在網(wǎng)站上公布了2015版心肺復蘇指南(zhǐnán)（），以下為該指南(zhǐnán)的10大更新要點：1、首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米。對于兒童（包括嬰兒［小于一歲］至青春期開始的兒童），按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應采用成人的按壓深度，即5～6厘米。2、按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。3、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。35第三十五頁，共四十五頁。4、無論是否因心臟病所導致的心臟驟停，醫(yī)護人員都應提供胸外按壓(ànyā)和通氣。5、關于先除顫，還是先胸外按壓的問題，新指南建議，當可以立即取得體外自動除顫器（AED）時，應盡快使用除顫器。當不能立即取得AED時，應立即開始心肺復蘇，并同時讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進行除顫。６、當患者的心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。７、新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影。第三十六頁，共四十五頁。8、患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死（STEMI），而醫(yī)院不能進行冠脈介入治療（PCI），應立即轉移到PCI中心，而不應在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果SEMEI患者不能及時轉診至能夠進行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時內，最多24小時內，對所有患者盡早轉診，進行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時，才轉診。9、所有在心臟(xīnzàng)驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，都應采用目標溫度管理（TTM），選定在32到36度之間，并至少維持24小時。10、一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應，醫(yī)護人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統(tǒng)或請求支援。第三十七頁，共四十五頁。貧血(pínxuè)分級確定貧血的嚴重程度：根據(jù)Hb濃度，成人貧血程度劃為4級。(Hb參考值:男120-160g/L女110-150g/L)

輕度：Hb參考值下限至91g/L，癥狀輕微

中度(zhōnɡdù)：Hb90～60g/L，體力勞動時心慌氣短；

重度：Hb60～31g/L，休息時感心慌氣短；

極重度：Hb≤30g/L，常合并貧血性心臟病。第三十八頁，共四十五頁。急性(jíxìng)肺水腫

典型癥狀突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率可達30-40次/分，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰搶救流程1、體位取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回路，減輕心臟負擔。2、氧療

高流量(liúliàng)(6-8L/min)吸氧，濕化瓶內加20%-30%的乙醇濕化，使肺泡內泡沫的表面張力降低而破裂，改善肺泡通氣。必要時給予呼吸機輔助呼吸。3、遵醫(yī)囑給藥，給予鎮(zhèn)靜、擴管、強心、利尿等對癥處理。4、病情監(jiān)測嚴密監(jiān)測意識，生命體征，血氣結果，出入量，控制輸液速度。5、心理護理39第三十九頁，共四十五頁。急性(jíxìng)腎衰的分期

根據(jù)典型臨床病程可分為:起始期、維持期、恢復期。1、起始期尚未發(fā)生明顯的腎實質損傷，一般數(shù)小時至幾天。2、維持期又稱少尿期，典型者持續(xù)7-14天，腎小球濾過率維持在低水平，病人常出現(xiàn)少尿(<400ml/d或<17ml/h)或無尿(<100ml/d),臨床上出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)，其中高鉀血癥是少尿期的首位死因。3、恢復期此期腎小管細胞再生，修復，少尿型病人開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，但部分病人最終遺留不同(bù