創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療課件

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboem-bolism，VTE）。DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時(shí)可能合并多種增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的因素，其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對(duì)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。但目前尚無(wú)針對(duì)創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對(duì)創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行DVT篩查，有助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費(fèi)用。本共識(shí)根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，著眼于DVT的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參考文獻(xiàn)。一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn)2.DVT的流行病學(xué)特點(diǎn)：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。8項(xiàng)前瞻性研究表明，靜脈造影證實(shí)髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50%，近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項(xiàng)由7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%，近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%（25/238）。絕大多數(shù)VTE是無(wú)明顯臨床癥狀的，Knudson等報(bào)告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無(wú)典型臨床癥狀，Swann和Black報(bào)告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無(wú)典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。二、危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。二、危險(xiǎn)因素首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡(jiǎn)述常見的危險(xiǎn)因素：二、危險(xiǎn)因素1.骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14d的DVT發(fā)生率為40%-60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1.3%-10.0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%，PE發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，3個(gè)月后則極少發(fā)生致命性PE。對(duì)于癱瘓患者3個(gè)月后癥狀性PE減少的機(jī)制尚不明確，可能與長(zhǎng)期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機(jī)化致深靜脈完全閉塞等。二、危險(xiǎn)因素5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)楹喜⑵渌ｋU(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高[風(fēng)險(xiǎn)比（oddsratio，OR）：2-3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高（OR：2-6）。6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，流行病學(xué)研究顯示Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。二、危險(xiǎn)因素9.制動(dòng)：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時(shí)間長(zhǎng)于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應(yīng)對(duì)照組為7%。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險(xiǎn)因素尚存有爭(zhēng)議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對(duì)于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。需要注意的是，上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過(guò)病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡(jiǎn)單地將患者人為分成不同的危險(xiǎn)層，即驗(yàn)前概率（pretestprobability）。目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但該評(píng)分法是根據(jù)門診患者制定的，對(duì)創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Greenfield等于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（theriskassessmentprofileforthromboembolism，RAPT），該評(píng)分包括4個(gè)方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡（表1）。一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評(píng)分可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；5-14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表四、輔助檢查1.D-二聚體檢測(cè)：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強(qiáng)。臨床上D-二聚體常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測(cè)等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽(yáng)性對(duì)VTE的確診價(jià)值不高，建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診。四、輔助檢查2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對(duì)靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97%、特異度為94%）。由于靜脈超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)、無(wú)并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn)，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。四、輔助檢查4.CT靜脈成像（computertomographyangiography，CTA）：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無(wú)需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點(diǎn)。CTA可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況，對(duì)于DVT和PE可同時(shí)進(jìn)行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。四、輔助檢查5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對(duì)小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。五、DVT篩查流程（圖1）1.建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估：根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT>5分）。2.建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測(cè)：根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500μg/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡×10μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。五、DVT篩查流程（圖1）3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案：①若患者為低風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；②若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；③若動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽(yáng)性，則進(jìn)入步驟4。五、DVT篩查流程（圖1）5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。六、DVT治療（一）術(shù)前確診DVT的治療（圖2）創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術(shù)，建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù)，無(wú)抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無(wú)需急診或限期手術(shù)，對(duì)于無(wú)抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù)，對(duì)于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評(píng)估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療，如仍存在抗凝禁忌，則結(jié)合此時(shí)是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。六、DVT治療六、DVT治療（二）術(shù)后確診DVT的治療3.溶栓：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小