與隱形眼鏡有關(guān)生理知識課件

與隱形眼鏡有關(guān)的

眼前段的解剖和生理

杜蓓天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心＆眼視光學(xué)院睫毛解剖上下瞼緣邊緣，向前上、前下伸出，上瞼睫毛多于下瞼睫毛，3-5根為一叢，根部有豐富的感覺神經(jīng)叢，平均壽命3-5個月

睫毛生理對觸覺敏感，保護作用戴鏡困難沙眼等眼疾引起的倒睫不宜戴隱型眼鏡

眼瞼解剖

位于眼眶出口，覆蓋眼球前部，分上瞼和下瞼，瞼裂內(nèi)眥和外眥淚阜淚小點眼瞼眼瞼組織由前向后皮膚層肌肉層（主要是眼輪匝?。├w維層（包括瞼板）粘膜層（瞼結(jié)膜）眼瞼眼瞼腺ZEIS腺：皮脂腺MEIBOMIAN腺：皮脂腺MOLL氏腺：變化的汗腺眼瞼生理

瞬目運動:平均12-15次/分鐘眼瞼閉合睡眠時戴隱型眼鏡可發(fā)生角膜缺氧結(jié)膜解剖

一層透明薄膜，覆蓋眼瞼后面與眼球前面的一部分分三部分

——瞼結(jié)膜

——球結(jié)膜

——穹隆結(jié)膜角鞏緣角鞏緣角鞏緣角鞏緣功能提供營養(yǎng)房水引流淚器和淚液

淚器和淚液解剖

分泌部分

——淚腺

——副淚腺

KRAUSE腺

WOLFING腺

ZEIS腺

MEIBOMIAN腺（瞼板腺）

HENLE腺杯狀細胞淚器和淚液排泄部分

-淚小點

-淚小管

-淚囊

-鼻淚管

淚液流動：眼瞼閉合向內(nèi)眥方向移流——眼瞼閉合呈剪刀樣，向鼻側(cè)運動——淚液向內(nèi)眥流動淚器和淚液淚液成分及其功能

-脂質(zhì)層

-水分層

-粘液層淚器和淚液水分層淚腺、副淚腺、KRAUSE和WOLFING腺7μm水、氧、葡萄糖、溶菌酶、蛋白質(zhì)作用保護、沖洗、潤濕角膜和結(jié)膜溶菌酶有殺菌作用氧、葡萄糖可供角膜新陳代謝

淚器和淚液粘液層結(jié)膜杯狀細胞和上皮0.05μm粘液、蛋白質(zhì)、葡萄糖、溶菌酶作用維持角膜親水性，使水液層能夠均勻的覆蓋角膜表面。淚器和淚液淚液膜的破壞過程

-瞬目閉瞼時

-瞬目開瞼時

-開瞼持續(xù)時在BUT評價中出現(xiàn)淚膜干燥點角膜解剖

橢圓形平均HIVD=11.7VVID=10.6中心厚度≈0.52平均前頂點弧度7.8，平均后頂點弧度6.5實際折射率：角膜=1.376（不考慮淚液）解剖不是按照任何軸的旋轉(zhuǎn)對稱體角膜不是對稱的并且角膜曲率從中央到周邊變得平坦解剖角膜是透明的，眼睛的主要光學(xué)表面，占眼睛屈光的2/3

解剖角膜組成：78%水分15%膠元5%其它蛋白1%糖胺聚糖（GAG）1%鹽上皮≈10%角膜濕重組織學(xué)分層

上皮細胞層前彈力層（Bowman層）基質(zhì)層后彈力層（Descement膜）內(nèi)皮細胞層上皮細胞層由前向后分扁平（鱗狀）上皮細胞翼狀上皮細胞單層柱狀基底上皮細胞上皮細胞層50微米厚細胞更新周期（基底到表面）≈7天微皺褶和微絨毛：

——出現(xiàn)在上皮細胞的前表面

——有助于保留淚液？基底膜（基底板層）：

——位于上皮基底細胞層和Bowman層間

——厚度10—65納米

——上皮黏附前彈力層（Bowman層）

較堅實的透明彈性纖維構(gòu)成無細胞8--14μ厚變化的前基質(zhì)，也稱為前限制層主要是膠原，有些是基礎(chǔ)物質(zhì)，膠原纖維隨機分布基質(zhì)層占厚度的90%，平行排列的膠原纖維薄板組成無血管0.50毫米厚成份

——主要是膠原板層

——含2-3%角膜細胞（成纖維細胞）

——大約1%基礎(chǔ)物質(zhì)基質(zhì)層GAG糖胺聚糖非常親水性有利于：

——精確分布纖維空間

——角膜吸水壓（因為親水性）基質(zhì)層

角膜細胞（角膜成纖維細胞）散布在膠原板層中薄、扁平直徑為10微米長細胞質(zhì)突連接形成連續(xù)的網(wǎng)絡(luò)細胞間空間為5-50微米通過咬合斑和半橋粒連接基質(zhì)層基質(zhì)板層

致密和有序的結(jié)締組織穩(wěn)定的蛋白膠原纖維規(guī)則性排布有利于角膜透明200-250板層相互重疊大?。?/p>

——厚度2微米——寬度9-260微米——長度11.7厘米基質(zhì)層板層排列基質(zhì)板層是平行于：角膜表面、相互平行基質(zhì)膠原纖維相互平行后彈力層

（Descement膜）

有彈性的膠原纖維薄膜10—12微米無結(jié)構(gòu)輕度彈性由內(nèi)皮分泌各層規(guī)則排列作為內(nèi)皮的基質(zhì)層內(nèi)皮細胞層

單層細胞組成5000.000（主要是六角形）細胞直徑18-20微米厚度5微米沒有折疊內(nèi)皮細胞層內(nèi)皮細胞超微結(jié)構(gòu)豐富細胞器參與主動性運輸（主動泵）是水分控制的必須成分蛋白合成用于分泌線粒體較多在細胞核周圍有較多的線粒體內(nèi)皮細胞層老年性細胞變化細胞變性和缺失減少細胞均勻性隨年齡厚度減少內(nèi)皮多形變周邊角膜血管

由環(huán)角膜血管供應(yīng)的周邊角膜（和鄰近角膜的Schlemn氏管）角膜營養(yǎng)上的作用較小記住角膜是無血管的

角膜神經(jīng)分布

全身神經(jīng)分布最豐富的組織之一三叉神經(jīng)（N5）眼分支。在角膜水腫時可見神經(jīng)纖維大約有30條神經(jīng)進入角膜他們在角鞏緣處可見軸索，角膜神經(jīng)在第一分叉前失去髓鞘（髓磷脂鞘）角膜神經(jīng)生理學(xué)特征感覺性副交感神經(jīng)角膜是否受雙眼交感性神經(jīng)支配目前還不清楚生理

角膜滲透性水分：內(nèi)皮滲透性比上皮大氧氣：來源于大氣二氧化碳：滲透性比氧氣大7倍角膜供氧途徑通過淚液的大氣角鞏緣區(qū)的毛細血管通過角膜內(nèi)皮的房水瞼結(jié)膜毛細血管二氧化碳彌散睜眼：從角膜和房水進入淚液閉眼：進入房水

角膜厚度的影響因素

個體差異淚液蒸發(fā)和滲透壓反應(yīng)（高滲透壓）變薄CL引起反射性流淚（低滲透壓）變厚CL引起缺氧變厚角膜上皮修復(fù)

完全剝脫

-迅速退化：6周完成細胞再生

-結(jié)膜和角膜覆蓋小損傷

-翼狀細胞和鱗狀細胞移行

-基底（柱狀）細胞變扁平鞏膜解剖眼球壁后5/6乳白色不透明的纖維組織平均厚度0.3-1.0mm前房角周圍由具孔的彈性纖維網(wǎng)構(gòu)成,為鞏膜小梁網(wǎng)生理

維持眼球形狀和保護眼球內(nèi)容物鞏膜曲率大于角膜曲率軟鏡設(shè)計為多弧設(shè)計。若隱型眼鏡曲率過小，壓迫角鞏膜緣血管網(wǎng)，引起并發(fā)癥。眼前段檢查檢查什么？眼前段結(jié)構(gòu)眼瞼球結(jié)膜瞼結(jié)膜角鞏緣角膜虹膜淚膜鞏膜正常眼瞼位置眼瞼皮膚——干燥、發(fā)紅、水腫、增生瞼緣——發(fā)紅、油膩、腺體閉塞、淚點位置瞼緣炎瞼板腺炎睫毛丟失？位置不規(guī)則生長痂或鱗屑結(jié)膜發(fā)紅腫脹增生翻轉(zhuǎn)上瞼上眼瞼發(fā)紅腫大表面粗糙結(jié)石透明性下眼瞼觀察：發(fā)紅、水腫、粗糙、結(jié)石正常的角膜觀察：規(guī)則性、疤痕、血管、混濁虹膜觀察：顏色、增生、色素沉著淚液、鞏膜觀察：淚液的穩(wěn)定性、淚液量、淚膜破裂時間觀察：鞏膜的顏色、炎癥常規(guī)的基本檢查杜蓓天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心＆眼視光學(xué)院常規(guī)基本檢查眼前節(jié)的裂隙燈檢查眼睛參數(shù)測量淚液膜的評價眼鏡屈光眼前節(jié)的初步檢查眼瞼結(jié)膜淚液角膜前房虹膜和晶狀體眼睛參數(shù)的測量角膜曲率：——我們需要考慮：中央和周邊角膜曲率角膜地形圖形狀是否規(guī)則角膜和眼內(nèi)散光度數(shù)球鏡和柱鏡的比例眼睛參數(shù)的測量角膜和瞳孔角膜：HVID和VVID瞳孔：標準室內(nèi)照明、暗照明

眼睛參數(shù)的測量眼瞼特征的判斷

不同種族，如白種人與亞洲人相比，眼瞼特征差異大，特別在瞼裂和眼瞼張力方向瞼裂的測量眼睛參數(shù)的測量眼瞼的張力無論對硬鏡還是軟鏡，眼瞼的張力都明顯影響鏡片的中心位置和移動度，眼瞼的張力大，瞬目時鏡片的移動度通常也大眼睛參數(shù)的測量瞬目的頻率正常的不自主的瞬目是由于淚液蒸發(fā)或角膜“感覺”淚膜破裂所致正常的瞬目頻率可在裂隙燈檢查時計數(shù)或最好在與病人談話時計數(shù)而不去驚擾他們淚膜的評估侵犯性非侵犯性淚膜的評估侵犯性方法：—破裂時間（BUT）—Schirmer試驗—酚紅棉線法—孟加拉紅染色破裂時間（BUT）先請病人完全瞬目然后停止瞬目，這時開始計時，觀察完整的淚膜并記下出現(xiàn)第一個破裂點的時間，出現(xiàn)暗點或條紋提示完整淚膜的破裂平均的數(shù)值是10-14秒，也可能有更高的數(shù)值，但讀數(shù)低于10秒即提示明顯異常Schirmer試驗基礎(chǔ)淚液量是指從折痕起的淚液長度，測試時允許眨眼SchirmerⅡ（用局麻藥）這是原來方法的改進，用局部麻醉，多余的淚液用棉球擦干，濾紙戴入5分鐘，方法與原來一樣，正常的數(shù)據(jù)約為10mm酚紅棉線法把一條長70mm的浸染了酚紅的雙股棉線，置于下瞼顳側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)15秒鐘，放入之后要求病人馬上閉眼，測量濕潤長度和注意顏色變化一般15秒內(nèi)平均濕潤長度為16.7mm，短于6mm的長度提示病人可能有干眼孟加拉紅染色過去認為孟加拉紅只能被死亡細胞和粘液細胞吸收，現(xiàn)在的研究表明它也能被上皮細胞吸收，這些上皮可能未被眼睛前的淚膜保護好，也可能未受到保護，說明它可能是一種理想的表明淚膜和眼球表明異常的染色劑淚膜的評估非侵犯性方法：—非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT）—淚棱鏡高度—脂質(zhì)層評估非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT）為了避免點熒光素引起的人為因素，可用裂隙燈彌散的白光在高倍鏡下觀察淚膜脂質(zhì)層的測定開放網(wǎng)篩樣流水樣無形樣脂質(zhì)層的測定彩條樣綜合型淚棱鏡高度淚棱鏡的正常值（Lamberts等）是0.1-0.3mm，而干眼的病人為<0.1mm眼鏡平面的屈光頂點距離—當框架眼鏡平面的屈光度小于4.00D時，頂點距離是無顯著臨床意義的調(diào)節(jié)和輻輳—近視眼在戴隱形眼鏡時需要更大的輻輳和調(diào)節(jié)；相反，遠視眼戴隱形眼鏡時的調(diào)節(jié)和輻輳少一點雙眼同視—任何非雙眼同視的病人從框架眼鏡換成隱形眼鏡，由此產(chǎn)生的影響，需引起注意特殊處理屈光高度近視進行性近視高度散光圓錐角膜高度遠視屈光參差單眼復(fù)視特殊處理全身情況糖尿病過敏關(guān)節(jié)炎妊娠竇道問題糖尿病角膜敏感度降低，基質(zhì)水腫，角膜上皮點狀染色慎重配給糖尿病病人長戴式隱形眼鏡過敏過敏的病人可以配戴隱形眼鏡，但需要更多的隨訪，在早期的隨訪中最重要的是監(jiān)測癥狀的發(fā)展因戴CL和使用防腐劑而加重的過敏癥狀：紅，不適（干、癢、沙礫感），眼瞼問題關(guān)節(jié)炎多種類型的關(guān)節(jié)炎患者有眼部癥狀RA（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）是一種系統(tǒng)性、進行性的手足小關(guān)節(jié)炎癥，RA病人用手操作、戴入、取下隱形眼鏡和打開瓶蓋很困難RA的眼部癥狀包括角結(jié)膜疤痕、角膜炎和鞏膜炎，必須用潤滑液減輕干眼癥狀，建議經(jīng)常隨訪妊娠對眼部的影響淚液量、分泌減少和淚膜破裂時間縮短因為水鈉儲留使得角膜水腫并改變它的曲率新病人最好在分娩后角膜曲率穩(wěn)定后配戴竇道問題竇炎是副鼻竇的一種粘膜炎癥，有竇道問題的病人可配戴隱形眼鏡但需經(jīng)常隨訪，病人可有不適或過度流淚的主訴特殊處理需要小心的眼部情況過敏活動性眼部疾病易感性眼睛干燥結(jié)膜紅腫畏光特殊處理用藥史眼科藥物可能有以下幾種形式：—眼藥膏—眼藥水—洗劑和霜劑系統(tǒng)性局部特殊處理隱形眼鏡配戴史目前的隱形眼鏡配戴者以前的隱形眼鏡配戴者特殊處理職業(yè)、娛樂和環(huán)境因素運動愛好所處環(huán)境角膜接觸鏡與角膜的氧代謝

杜蓓天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心＆眼視光學(xué)院（一）角膜的氧代謝角膜的氧氣供應(yīng)睜眼時，角膜表面所需要的氧氣80%來自外界大氣，尤其是角膜上皮，主要通過大氣中的氧溶解到淚膜中獲取氧供也有部分來自于角鞏緣和瞼結(jié)膜血管（15%），然后傳送到角膜基質(zhì)。角膜內(nèi)皮的氧主要來源于房水（5%），然后彌散到角膜基質(zhì)。角膜的氧氣供應(yīng)閉眼時，來自大氣的氧供基本中斷，而僅能從瞼結(jié)膜血管（70%）、房水（10-15%）、角鞏緣血管獲取氧（10-15%）。閉眼時氧分壓大約為55mmHg,閉眼8小時后角膜水腫量為3.5%（不戴鏡），睜眼后水腫快速消退。眼睛閉合的影響包括氧供減少、淚液和角膜基質(zhì)pH下降、角膜溫度上升。影響角膜氧氣供應(yīng)的因素海拔高度隱形眼鏡

—硬鏡或軟鏡

—鏡片材料

—厚度

—配適角膜缺氧的影響降低有氧糖代謝乳酸堆積（基質(zhì)酸化）滲透壓失調(diào)水腫結(jié)構(gòu)變化氧供和上皮的有絲分裂葡萄糖的新陳代謝與角膜供氧明顯相關(guān)，它可由前房乳酸堆積來定量，氧氣缺乏可引起乳酸增加研究（Hamano）表明：氧水平必須在9%以上可以防止有絲分裂減緩及乳酸堆積角膜神經(jīng)纖維末梢缺氧降低角膜神經(jīng)末梢的密度需要9-10%的氧氣角膜敏感度角膜觸覺閾值增加（敏感度降低）—過長閉眼—隱形眼鏡配戴—缺氧最少需要8%氧氣來預(yù)防角膜敏感度的變化角膜PH導(dǎo)致角膜PH降低的因素1.閉眼2.缺氧3.鏡片配戴

PH降低可引起角膜內(nèi)皮空泡樣的變化保持正常的PH:1.上皮：需要21%氧氣2.內(nèi)皮/房水：需要8%氧氣缺氧時，角膜內(nèi)多種生物酶的活性降低，使上皮層的基底細胞數(shù)量下降，和前彈力層的附著力下降對基質(zhì)層的影響角膜的水平衡發(fā)生紊亂，基質(zhì)層中親水性的羥基水合程度過高，使間質(zhì)與板層膠原纖維的折射率差異增大，板層的排列結(jié)構(gòu)紊亂，角膜透明度下降角膜水腫5%—可見角膜基質(zhì)層有縱向白色條紋角膜水腫10%—可見白色分支狀皺紋角膜水腫12-15%—可見黑色條紋對內(nèi)皮細胞的影響缺氧時，角膜內(nèi)皮細胞層數(shù)量顯著減少，形態(tài)不規(guī)則，大小不一，在細胞間可見黑孔空泡新生血管缺氧可引起角膜新生血管的發(fā)生：缺氧造成基質(zhì)層改變，致其軟化，血管容易長入角膜，缺氧引起的慢性炎癥，產(chǎn)生的炎性細胞和血管活性物質(zhì)有激活血管生長因子，使血管過度伸長，充盈閉眼的影響降低氧氣供應(yīng)部分眼瞼閉合效果？降低淚液滲透壓增加二氧化碳分壓減少淚液和降低基質(zhì)PH值增加角膜溫度閉眼時角膜水腫閉眼時，角膜前氧氣快速降低為55mmHg，該缺氧狀態(tài)引起角膜水腫不佩戴CL,閉眼8小時候角膜水腫大約3.5%睜眼后快速消腫結(jié)構(gòu)變化

——裂隙燈觀察上皮和基質(zhì)水腫

——透明度降低微囊和空泡條紋褶皺內(nèi)皮空泡內(nèi)皮多形變新生血管缺氧可以影響所有角膜各層，因此隱形眼鏡配鏡師需要在隱形眼鏡隨訪中檢查缺氧的體征(二)角膜氧供和隱形眼鏡配戴氧氣是角膜維持正常新陳代謝活動和結(jié)構(gòu)完整性所必須的，因此隱形眼鏡配戴的成功取決于是否提供給角膜足夠的氧氣隱形眼鏡配戴的溫度睜眼：配戴SCL—前表面降低0.5°配戴RGP鏡片（低傳導(dǎo)性）

—前表面降低>0.5°閉眼（角膜溫度升高3°）

—鏡片前后表面的溫度無差別隱形眼鏡配戴的淚液影響淚液蒸發(fā)率：SCL≈RGPCL降低BUTBUT:—RGP4-6秒

—SCL4-10秒評價隱形眼鏡透氧性的參數(shù)DK值（透氧系數(shù)DK）DK/L(氧傳導(dǎo)性）EOP（等效氧性能）隱形眼鏡材料透氧率鏡片材料的透氧率（DK）是材料的內(nèi)在物理屬性，是隱形眼鏡材料在單位時間內(nèi)允許氧氣通過的能力—彌散系數(shù)（D）是氣體分子在材料中運動的速度—溶解系數(shù)（K）是氣體分子在材料中的溶解量含水量越高，DK值也越高；溫度越高，DK越大氧傳導(dǎo)性（DK/L）氧通過一定厚度特定鏡片的實際速度L表示厚度，材料的透氧性除以鏡片的厚度(L)，計算隱形眼鏡鏡片的氧傳導(dǎo)性，鏡片厚度單位是厘米厚度越薄，透氧性越好；含水量增大，氧傳導(dǎo)性也增大等效氧性能

（EOP）EOP:是活體評價氧傳導(dǎo)的技術(shù)，即評價透鏡在活體上的實際透氧性EOP最大值21%如果EOP為10.5%，只允許一半的大氣氧到達角膜如果EOP為7%，只允許30%左右的大氣氧到達角膜角膜需氧量為了更好地理解隱形眼鏡配戴對角膜結(jié)構(gòu)和功能的影響，有必要了解配戴CL或不戴鏡時的角膜需氧量主要的問題是：——維持正常的新陳代謝所需的最低氧氣水平是多少？——配戴CL眼鏡時角膜的需氧量有變化嗎？——不同的配戴方式對角膜需氧量的影響是什么？——鏡片材料和設(shè)計如何影響鏡片配戴的氧供？角膜需氧量的定義臨界氧氣水平個體差異大異常角膜

—手術(shù)

—疾病防止角膜水腫的需氧量鏡片日戴時氧氣要求白天無角膜水腫——DK/t=24.1±2.7×10-9

——EOP是9.9%軟鏡長戴時的需氧量-零剩余水腫DK/t=34.3±5.2×10-9EOP是12.1%鏡片長戴需氧量

——戴鏡過夜后最大角膜水腫4%DK/t=87.0±3.3×10-9EOP是17.9%為防止角膜全層缺氧，有學(xué)者建議睜眼時鏡片的氧氣傳導(dǎo)性需要35×10-9，閉眼時需要125×10-9這代表需要“高水平”的氧氣傳導(dǎo)性來防止缺氧引起的角膜不良反應(yīng)鏡片動力學(xué)和角膜供氧