ANCA相關(guān)小血管炎課件

ANCA相關(guān)性血管炎（AASV）概念

一大類不明原因、以血管炎性破壞為基本病變并引起相應(yīng)的組織器官缺血、炎癥、壞死的全身性結(jié)締組織病。

不少自身免疫性風濕病，如SLE、RA等，也常以血管炎為特征，屬于繼發(fā)性血管系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管（主動脈及其一級分支）巨細胞（顳）動脈炎大動脈炎中血管（內(nèi)臟器官的一級動脈及其主要分支）結(jié)節(jié)性多動脈炎Kawasaki病小血管（小動脈、小靜脈、毛細血管）韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降、全身肌肉酸痛多臟器受累臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者Wegener’s肉芽腫上下呼吸道的壞死性肉芽腫性炎癥局灶性階段性壞死性腎小球腎炎上呼吸道病變70%以上患者上呼吸道最先受累鼻旁竇：面頰深部疼痛、鼻中隔或軟腭穿孔，甚至“鞍鼻”畸形鼻和口腔粘膜的潰瘍：膿性和血性涕咽部潰瘍咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽力喪失，而后者常是患者的第一主訴部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴肺部病變肺實質(zhì)病變：多發(fā)結(jié)節(jié)或單發(fā)結(jié)節(jié)，可以伴空洞形成（30-50%），可呈游走性。局限性或彌漫性浸潤影、磨玻璃樣改變。胸腔積液（20%）纖維化肺泡出血：少量或致命性彌漫性肺泡出血。肺泡出血與肺出血-腎炎綜合征也稱Goodpasturessyndrome臨床癥狀、影像學表現(xiàn)與肺泡出血類似，無法區(qū)分。發(fā)病原理不同：抗腎小球基膜抗體治療方法不同：免疫抑制，血漿置換眼受累：達50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。WG可累及眼的任何結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等皮膚黏膜：多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(斑)、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變關(guān)節(jié)病變：約30%的患者發(fā)病時有關(guān)節(jié)病變。全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛其他：也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血

實驗室檢查ANCA的定義和靶抗原活動性ANCA相關(guān)性血管炎患者中ANCA的陽性率(%)

結(jié)合臨床特征，ANCA陽性有助于診斷單純免疫熒光陽性意義不大，單MPO陽性意義也不大ANCA陰性不能排除ANCA-相關(guān)的血管炎持續(xù)ANCA陽性，而臨床病情已緩解無需繼續(xù)治療ANCA轉(zhuǎn)陰性后對變成陽性，要警惕疾病復(fù)發(fā)ANCA臨床意義實驗室檢查輕度到中度的正細胞正色素貧血；ESR、CRP增加；WBC、Plt輕度增高；嗜酸性粒細胞可增加。RF低度陽性MPA（顯微鏡下多血管炎）累及小血管（毛細血管、小靜脈、小動脈）的系統(tǒng)性壞死性血管炎伴有局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎（新月體見于幾乎所有的病例，并且常常累及60%的腎小球）肺臟：毛細血管炎、彌漫性肺泡出血。可以見到肺纖維化臨床表現(xiàn)男女之比1.8：1，平均發(fā)病年齡為50歲。首發(fā)癥狀包括：全身癥狀：關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、乏力、體重下降（診斷時50%以上的患者有）腎臟表現(xiàn)：表現(xiàn)為新月體型腎炎，是MPA的主要特點。大多數(shù)患者在入院時即有腎臟損害，如不治療腎功能可迅速惡化。部分患者需要透析。ANCA的檢測ANCA的陽性率約為75-90%，其中60%為p-ANCA，15%為c-ANCA，《20%患者ANCA陰性。anti-MPOp-ANCA與MPA的相關(guān)性不如anti-PR3與WG的相關(guān)性好。輔助檢查常規(guī)檢查：ESR、CRP升高；貧血、WBC↑或PLT↑；累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高少部分患者抗核抗體、類風濕因子(RF)陽性肺功能：可顯示限制性通氣功能障礙，伴或不伴彌散功能障礙，極少數(shù)患者表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙氣管鏡：彌漫性肺泡出血時支氣管肺泡灌洗液可見洗肉水樣改變，細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆粒;肺間質(zhì)病變時支氣管肺泡灌洗液以淋巴細胞及中性粒細胞增高為主影像學檢查胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影、雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)片狀陰影可見繼發(fā)于肺泡毛細血管炎和肺出血的彌漫性肺實質(zhì)浸潤影中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化與特發(fā)性肺間質(zhì)疾病相似，表現(xiàn)為小葉間隔增寬、磨玻璃樣變、條索網(wǎng)格影、牽張性支氣管擴張，國外文獻報道約21%MPA患者以肺間質(zhì)疾病為首發(fā)表現(xiàn)Churg-Strauss綜合征（CSS）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎血管外肉芽腫嗜酸性粒細胞增多癥發(fā)生于患有哮喘和過敏性鼻炎的患者

無明顯性別差異，發(fā)病年齡為7~74歲，平均發(fā)病年齡為38歲。

肺部病變哮喘是CSS的主要特點，95%-100%的患者出現(xiàn)哮喘，幾乎均發(fā)生于系統(tǒng)性的病變以前。哮喘平均年齡為35歲。肺部浸潤：短暫的肺葉或肺段分布斑片狀肺泡浸潤為最典型的影象學表現(xiàn)。彌漫的間質(zhì)浸潤影。雙側(cè)結(jié)節(jié)樣浸潤影不伴空洞形成。胸水（25-50%）。肺門淋巴結(jié)腫大偶見。

臨床表現(xiàn)

三個階段，部分重疊前軀期哮喘和過敏性鼻炎，發(fā)生率70%，重而頑固。哮喘多需糖皮質(zhì)激素治療，甚至口服激素。過敏性鼻炎，多合并鼻息肉和鼻竇炎嗜酸性細胞浸潤期可發(fā)生于各臟器，如Eos支氣管炎，Eos肺炎（Loeffler肺炎）、Eos胃腸炎等等。常伴外周血Eos增多（＞10%或＞1500/mm3）血管炎期全身癥狀較為明顯。發(fā)熱、不適、消瘦、乏力、游走性關(guān)節(jié)痛、血沉快等。此期常見：

神經(jīng)病變，50-70%。以周圍神經(jīng)炎為主（腦梗塞或出血少見，預(yù)后不佳）胃腸道癥狀較第2期重，可表現(xiàn)為急腹癥、出血、膽囊炎和下腹部包塊等皮膚損害：40-70%，有時為本綜合征的首發(fā)癥狀。主要表現(xiàn)紫癜、瘀斑和皮膚結(jié)節(jié)心臟受累：為主要死亡原因，占死因中的50%。心肌炎、心包炎、可伴高血壓，冠狀動脈炎、限制性心肌病和心律失常肺胸膜受累：肺37-70%，胸膜30%。胸CT可見肺部浸潤影、小結(jié)節(jié)影，多發(fā)或單發(fā)，空洞少見。因毛細血管炎出現(xiàn)咯血，發(fā)生率低但常是致命性的。胸水中Eos增多腎臟受累：顯微血尿、蛋白尿多見，對激素反應(yīng)良好。少部分呈進行性腎功能不全，預(yù)后不佳可出現(xiàn)乳突炎、聽力喪失等深靜脈血栓形成實驗室檢查活動期常有貧血和ESR、CRP增高；嗜酸性粒細胞均增加，IgE水平常常升高。ANCA陽性率50-70%，以P-ANCA為多，C-ANCA也可陽性美國1990年分類診斷標準哮喘嗜酸性粒細胞（WBC分類中大于10%）單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)?。ㄈ缡痔?襪套樣感覺障礙）游走性的肺部浸潤鼻竇異常（急性或慢性鼻竇疼痛、影象學異常）活檢顯示動脈、小動脈、小靜脈周圍區(qū)域嗜酸性粒細胞浸潤4/6可診斷(敏感性是85%、特異性是99.7%)ANCA-associatedVasculitis

ANCA相關(guān)性血管炎臨床特征ANCA相關(guān)性血管炎的治療目前AAV的臨床治療方案雖缺少公認的統(tǒng)一標準，治療策略上分為誘導(dǎo)緩解和鞏固維持治療以及復(fù)發(fā)的治療，多主張根據(jù)患者的具體病情采用個體化的治療策略，以進一步提高AAV患者的預(yù)后治療包括三個階段：誘導(dǎo)緩解階段、維持治療階段復(fù)發(fā)時治療。誘導(dǎo)緩解期的治療

※

可用強的松1mg/kg/d，12周內(nèi)逐漸降低到10～20mg/d維持2年以上※

當強的松治療10-14天時,口服CTX2mg/kg/d共12周※美國FDA已批準利妥昔單抗與GC（類固醇）聯(lián)合用于WG及MPA患者的治療※麥考酚酸嗎乙酯（MMF）是次黃嘌呤核苷酸脫氫酶選擇性抑制劑，作為較新型的免疫抑制劑，近年來也應(yīng)用于治療AAV一般病情較重，當腎活檢以急性病變?yōu)楸憩F(xiàn)

采用MP+CTX“雙沖擊治療”

MP(甲基強的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復(fù)CTX1g/次，每月一次，累計6-8g間歇期用強的松30-50mg/d血漿置換療法:每次置換血漿2～4L，每天1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日1次。血漿置換與激素沖擊比較（MEPEX研究）血漿置換相對于靜脈注射甲基潑尼松龍對于嚴重病例的治療作用機理最近已在MEPEX研究中確定，這項研究對象是151名患有腎臟血管炎（大部分是MPA），而且血清肌酐大于500μmol/L的患者。除常規(guī)口服潑尼松龍和環(huán)磷酰胺的治療以外，患者或接受血漿置換60mL/kg×7次，或給予3天劑量的甲基潑尼松龍15mg/kg。中期分析顯示，3個月后，血漿置換組69％的患者仍然存活并且不需要透析治療，而靜脈注射甲基潑尼松龍組這一比例只有49％（P=0.02）。在1年隨訪期內(nèi)，仍能觀察到這一優(yōu)勢。維持期的治療※一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，停用GC是AAV復(fù)發(fā)最明顯的預(yù)測因素故應(yīng)使用最?。ā?0mg/d）GC口服維持緩解?！捎眯┝繌姷乃陕?lián)合硫唑嘌呤長期維持1-2年※小劑量強的松聯(lián)合甲氨喋啶、GC聯(lián)合來氟米特、GC聯(lián)合MMF復(fù)發(fā)的治療大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)生于起病最初受累的器官，一般比初次發(fā)病溫和．但也可能引起主要器官受損導(dǎo)致進一步的功能障礙。CTX不能阻止復(fù)發(fā)。如果患者還在初次治療期間現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時增加潑尼松劑量控制病情，如果治療無效則可進行血漿置換其他治療※血漿吸附※特異性單克隆抗體(campath-1H,CD4+細胞單抗)※選