咳嗽的鑒別診斷課件

1第二節(jié)咳嗽的鑒別診斷要點(diǎn)：1.咳嗽的伴隨癥狀；

2.分析思路；

3.常見病因。2病例

患兒，男，3歲，受涼后間斷干咳、發(fā)熱1天，抽搐1次，約30秒鐘，抽搐時(shí)體溫達(dá)39.8℃，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：T39.3℃，P136次/分，R28次/分。頜下淋巴結(jié)腫大，眼結(jié)膜及咽部充血，雙扁桃體I°腫大，充血，無膿點(diǎn)。心肺及其它檢查未見異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給抗感染及退熱治療。第二天患兒仍發(fā)熱不退，開始陣發(fā)性咳嗽，食欲下降。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聽診雙肺痰鳴音，右肺底細(xì)濕羅音。繼續(xù)抗感染對(duì)癥治療兩天。第四天患兒咳嗽無力，呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、口周發(fā)紺，大便黃軟，小便減少，急轉(zhuǎn)我院診治.查體：T38.3℃,P170次/分，R40次/分。頸靜脈充盈，吸氣三凹征明顯，雙肺均有細(xì)濕羅音，心率170次/分，心音較鈍，可聽到第三心音。肝臟右肋下3.5cm。

3問題患兒第一天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診斷？需要與哪些疾病鑒別？第四天到我院時(shí)的診斷？需要與哪些疾病鑒別？5小兒特點(diǎn)

小兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，咳嗽反射較差，加上支氣管管腔狹窄，血管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)差，痰液不易排出。6咳嗽反射延髓咳嗽中樞化學(xué)機(jī)械牽張呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉神經(jīng)喉下、膈、脊神經(jīng)聲門、膈肌等收縮咳嗽7咳嗽的鑒別診斷要點(diǎn)8咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。10咳嗽的音色聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤等犬吠樣：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等12咳嗽時(shí)伴隨癥狀或體征伴發(fā)熱：感染性呼吸道炎癥等伴胸痛：感染性炎癥、腫瘤、氣胸等伴消瘦：結(jié)核、腫瘤等伴咯血：結(jié)核、腫瘤、炎癥等伴呼吸困難：心肺疾患、氣胸、胸腔積液等伴哮鳴音：支哮、氣道異物、心性哮喘等伴杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等14咳嗽的分類和病因

按時(shí)間分為3類:急性咳嗽：<3周。亞急性咳嗽：3～8周。慢性咳嗽：>8周。15急性咳嗽最常見的病因－－－普通感冒其他：急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)等。16亞急性咳嗽最常見病因:

感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。17慢性咳嗽X線胸片有明確病變：如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。X線胸片無明顯異常：以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明病因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。18二病史與輔助檢查詢問病史和體格檢查相關(guān)輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查肺功能檢查纖維支氣管鏡檢查食管24hpH值監(jiān)測(cè)咳嗽敏感性檢查其他檢查20四常見慢性咳嗽的病因及診治慢性咳嗽的常見病因:咳嗽變異型哮喘(CVA)鼻后滴流綜合征(PNDs)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC)其他（變應(yīng)性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染等）21咳嗽變異型哮喘（CVA）

CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。23氣道反應(yīng)性：指氣道對(duì)各種物理、化學(xué)藥物或生物因子刺的收縮反應(yīng)，氣道反應(yīng)性增高是支氣管哮喘的重要特征。方法：先測(cè)FEV1.0值，爾后通過霧化吸入刺激劑（組胺或乙酰甲膽堿），由低濃度、低劑量開始逐漸增加吸入濃度和劑量，直至FEV1.0較基礎(chǔ)值降低≥20%時(shí)終止。試前24h停用支氣管擴(kuò)張藥。判定：以使FEV1.0降低20％所需藥物累積量，組胺＜7.8μmol、乙酰甲膽堿＜12.8μmol，有意義，示氣道反應(yīng)性增高。支氣管激發(fā)試驗(yàn)24治療治療原則：與哮喘相同。治療時(shí)間：不少于6～8w。26診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。27治療依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。28嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)一種以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。30治療通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療持續(xù)應(yīng)用4周以上31胃-食管反流性咳嗽(GERC)因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。32診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester

積分≥12.70,和(或)癥狀相關(guān)概率（SAP)≥75%。排除CVA、EB、PNDs等疾病?？狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失。33治療調(diào)整生活方式制酸藥:質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等。如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2～4周方顯療效。34變應(yīng)性咳嗽(AC)具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。35診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽。肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史。②皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skinpricktest，SPT）陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。排除CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳嗽?？菇M胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。36治療對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果,必要時(shí)加用吸入或短期(3～7d)口服糖皮質(zhì)激素。37反復(fù)呼吸道感染(RRI)一年內(nèi)發(fā)生10次以上感冒或3次以上肺炎。38診斷標(biāo)準(zhǔn)0-2歲：URI7次，LRI3次。3-5歲：URI6次，LRI2次。6-12歲：URI5次，LRI2次。39治療合理的生活習(xí)慣和體格鍛煉抗感染免疫調(diào)節(jié)劑維生素和微量元素40支氣管哮喘（單獨(dú)講授）

41支氣管異物異物進(jìn)入支氣管而引起咳嗽、喘息、呼吸窘迫等癥狀。42診斷標(biāo)準(zhǔn)突然出現(xiàn)咳、喘、呼吸窘迫、一過性屏氣。呼吸窘迫呈多變性局部呼吸音降低或消失，聞及異物“拍擊聲”。影象學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部肺氣腫或肺不張或異物或支氣管擴(kuò)張或縱隔擺動(dòng)征的征象。纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。43治療氣管鏡或纖維支氣管鏡抗感染體位引流44感染后咳嗽當(dāng)呼吸道感染本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感染后咳嗽。45診斷標(biāo)準(zhǔn)刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3～8周,甚至更長時(shí)間。X線胸片檢查無異常。自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。46治療抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥糖皮質(zhì)激素順爾寧47心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起。48診斷標(biāo)準(zhǔn)日間咳嗽,專注于某一事物