全科醫(yī)生-5課件

談高血壓等疾病的合理用藥藥理教研室任亮全科醫(yī)生培訓(xùn)（五）心腦血管疾病的相關(guān)性高血壓病血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高值＜120＜130130—139＜80＜85

85—891級(jí)高血壓（輕度）亞組：臨界高血壓140—159140—149

90—9990—942級(jí)高血壓（中度）160—179100—1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓≥140140—149＜90＜90注：1．當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。

2．患者既往有高血壓史，目前正在服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。血壓的調(diào)節(jié)血壓主要調(diào)節(jié)機(jī)制及降壓藥作用原理示意圖腎上腺交感神經(jīng)β1心臟頸動(dòng)脈竇壓力感受器主動(dòng)脈弓壓力感受器β受體阻滯劑交感神經(jīng)末梢阻滯劑α受體阻滯劑CCBARB迷走神經(jīng)利尿劑AldRAAS系統(tǒng)腎素ACEIAT原ATIATIIATIII(ACE)(ACE-A)RAS系統(tǒng)腎臟大腦下丘腦神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)高血壓的高危因素基因遺傳環(huán)境因素①飲食②精神應(yīng)激其它①體重②避孕藥和吸煙③osas高血壓

并發(fā)癥:心衰冠心病腦血管意外腎衰高血壓危象高血壓飲茶可對(duì)抗β受體阻滯劑治療心絞痛和高血壓飲茶可降低雙嘧達(dá)莫擴(kuò)張冠脈血管作用尼古丁肝臟代謝酶系統(tǒng)藥物代謝變化藥物濃度下降藥物作用下降尼古丁抗利尿激素釋放代謝產(chǎn)物排出下降藥物中毒葡萄柚汁抑制細(xì)胞色素CYP3A4酶活性抑制藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（P-糖蛋白）和OATP的活性底物藥物的代謝減少排泄增加生物利用度藥物易蓄積增加效用和不良反應(yīng)高血壓的非藥物治療降壓藥的種類抑制心肌收縮力（不產(chǎn)生心衰）減少血容量管減少外周阻力擴(kuò)張血β受體阻滯劑利尿劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）鈣拮抗劑（CCB）保護(hù)心肌注意電解質(zhì)紊亂保護(hù)腎臟保護(hù)心肌美托洛爾（培他樂(lè)可）阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（博蘇、康可）噻嗎洛爾（噻嗎西安）非噻嗪類吲達(dá)帕胺

（壽比山）

噻嗪類

氫氯噻嗪

（雙氫克尿噻）攀利尿劑呋塞米（武都力、速尿）保鉀藥螺內(nèi)酯

（安體舒通）

氨苯喋啶卡托普利（開(kāi)博通）貝那普利（洛汀新）福辛普利

（蒙諾）西拉普利（一平舒）培哚普利（雅施達(dá)）氯沙坦（科素亞）氯沙坦+氫氯噻嗪（海捷亞）纈沙坦（代文）厄貝沙坦（安博雄）噻嗎西安（異搏定）地爾硫卓控釋片（恬爾心）

硝苯地平（心痛定）硝苯地平控釋片（拜新同）氨氯地平（絡(luò)活喜）尼群地平（尼群的平）禁用：傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、周圍血管病禁用：噻嗪類痛風(fēng)禁用，保鉀類不與ACEI和用、腎衰。禁用：妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀、肌苷＞3.5mmol/L禁用：心動(dòng)過(guò)緩、心衰、傳導(dǎo)阻滯早發(fā)現(xiàn),早治療,早達(dá)標(biāo)；（？）非藥物治療與藥物治療相結(jié)合；（！）降壓藥應(yīng)個(gè)體化，從單藥、小劑量開(kāi)始；選藥以作用緩慢、持久、不良反應(yīng)少、應(yīng)用方便為原則；最好選用1次/1d降壓藥；推薦用復(fù)方制劑或適時(shí)聯(lián)合用藥；平穩(wěn)降壓—除非緊急；血壓控制正常一年以上時(shí)，可考慮減量或減藥；堅(jiān)持終身服藥。高血壓的藥物治療原則

各類抗高血壓藥主要不良反應(yīng)

類別Na+血容量腎素體位性低血壓交感神經(jīng)活性利尿劑↓↓↑——中樞性降壓藥↑↑↓+↓神經(jīng)節(jié)阻斷劑↑↑↑—+α-受體阻斷藥↑↑—+—β-受體阻斷藥↑——↓—血管擴(kuò)張劑↑↑↑+↑鈣通道阻滯劑↑↑↑

—↑ACE抑制劑—————

↑：增加；—：不變；↓：降低

抗高血壓藥物對(duì)代謝的影響————————————————————藥物胰島素抗性血脂血鉀————————————————————利尿劑↑↑↓β受體阻斷劑↑↑—鈣阻滯劑———轉(zhuǎn)化酶抑制劑↓—↑α受體阻斷劑↓↓—━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━↑：增加；—：不變；↓：降低降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

（1＋1＞2；1＋1＋1＞3；1＋1＋1＋1＞4）階梯用藥法普通病人：利尿劑利尿劑＋任何一類藥多種藥糖尿病病人：慎用利尿劑一種藥兩種藥多種藥終身用藥，不隨意變動(dòng)定期復(fù)查電解質(zhì)、肝功能等老年人單純收縮期高血壓:應(yīng)選用利尿劑和地平類;合并糖尿病:應(yīng)選用普利類或沙坦類,地平類和洛爾類;合并高脂血癥:應(yīng)選地平類也可選用普利類或沙坦類;合并冠心病:應(yīng)選用洛爾類，也可選用普利類、沙坦類、地平類;最好選用長(zhǎng)效藥品和長(zhǎng)效制劑;合并心衰:應(yīng)首選用普利類或沙坦類和洛爾類;妊娠高血壓:應(yīng)首選用洛爾類,肼屈嗪,甲基多巴;合并腎病:應(yīng)首選用普利類或沙坦類。特殊高血壓人群選藥此類藥共同的不良反應(yīng)是干咳,特別是卡托普利(開(kāi)搏通),發(fā)生率10～44％。緩解方法:①要排除呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽;②可換用地平類或洛爾類;③如病人有糖尿病、腎功能不全、心功能不全等,必須使用普利類，可建議給予色甘酸鈉吸入劑或硫酸亞鐵0.3g內(nèi)服，如仍不能減輕咳嗽,則換用沙坦類。普利類引發(fā)干咳問(wèn)題

人的血壓是不穩(wěn)定的，每日上午8～11時(shí)，下午3～6時(shí)最高，故最佳服藥時(shí)間是:長(zhǎng)效制劑:每天早起或晚睡前服一次;短效制劑:早6-7點(diǎn),中午1-2點(diǎn),晚6-7點(diǎn)各服一次。降壓藥服用時(shí)間不懂個(gè)體化治療原則;擅自增、減藥量;聽(tīng)信廣告,盲目選藥;不會(huì)聯(lián)合用藥;時(shí)用時(shí)停,見(jiàn)好就收;不能長(zhǎng)期堅(jiān)持,終生服藥;短效降壓藥睡前服用。高血壓患者用藥的誤區(qū)降糖藥的藥理機(jī)制降糖藥的機(jī)制噻唑烷二酮類藥藥理：組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，細(xì)胞在胰島素的作用下啟動(dòng)PPARγ蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4增多，打開(kāi)葡萄糖通道，使血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要量（好比往生銹的車軸里上潤(rùn)滑油）。比喻：該藥使細(xì)胞對(duì)胰島素再敏感，如果沒(méi)有胰島素也不會(huì)發(fā)揮降糖作用（車軸里上的潤(rùn)滑油再多沒(méi)有馬拉車也不會(huì)走）。藥物：

羅格列酮類：馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅）羅格列酮鈉（太羅）吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、安可妥）降糖藥的藥理機(jī)制二甲雙胍藥理：降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出，以致肝糖原異生（脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖）增加組織對(duì)葡萄糖的利用。比喻：該藥好比“倉(cāng)庫(kù)保管員”，當(dāng)基礎(chǔ)血糖低時(shí)，將倉(cāng)庫(kù)大門打開(kāi)一個(gè)小縫，使糖釋放到血里少一點(diǎn)，使基礎(chǔ)血糖升高的幅度小，使有限的基礎(chǔ)胰島素能發(fā)揮降低基礎(chǔ)血糖的作用，真正起降糖作用的還是胰島素，二甲雙胍只起到“幫幫胰島素的忙而以”。藥物：二甲雙胍（格華止、迪化糖錠、美迪康）降糖藥的藥理機(jī)制α－葡萄糖苷酶抑制劑比喻：小腸前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超載”，糖尿病病人胰島素少，好比車?yán)粍?dòng)，α—葡萄糖苷酶抑制劑比作“禁止超載”，每輛車少裝點(diǎn)兒（餐后血糖高峰降低），多裝幾輛車（延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間），車就拉得動(dòng)了，但是，沒(méi)有車（沒(méi)有胰島素）貨物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。藥物：

阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（奧恬蘋）

降糖藥的藥理機(jī)制促胰島素分泌劑藥理：

刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，主要針對(duì)餐后血糖?；请孱愃幤鹦?，長(zhǎng)效，對(duì)降低基礎(chǔ)血糖有一定作用。格列奈類藥起效快，短效，只能降低餐后血糖。正常人胰島素餐后分泌曲線磺脲類藥物刺激餐后胰島素曲線與正常人對(duì)照格列奈類藥物刺激餐后胰島素曲線與正常人對(duì)照正常人胰島素曲線2型糖尿病餐后胰島素分泌曲線正常人胰島素曲線磺脲類藥物刺激后的胰島素分泌曲線正常人胰島素曲線格列奈類藥物刺激后的胰島素分泌曲線降糖藥的藥理機(jī)制促胰島素分泌劑比喻：磺脲類藥和格列奈類藥都是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的藥物，好比是“馬鞭子”，馬累了，跑得慢了，打它一鞭子馬會(huì)跑得快一點(diǎn)兒，拉車的仍然是馬（胰島素），不是馬鞭子。藥物：磺脲類藥：格列苯脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列奇特（達(dá)美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧、迪沙片）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫利、伊瑞、迪北）格列奈類藥：瑞格列奈（諾和龍、孚來(lái)迪）那格列奈（唐力、萬(wàn)蘇欣）

口服降糖藥的藥理本質(zhì)噻唑烷二酮類二甲雙胍α糖苷酶抑制劑磺脲類格列奈類藥理作用增加組織對(duì)胰島素的敏感性，使少量的胰島素能發(fā)揮作用當(dāng)基礎(chǔ)血糖消耗后，減少細(xì)胞內(nèi)糖的輸出、減少糖異生、增加組織對(duì)糖的利用。抑制葡萄糖消化酶的作用，淀粉分解成葡萄糖的速度減慢，降低餐后血糖?；A(chǔ)血糖還會(huì)增高。刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，主要針對(duì)降低餐后血糖高峰，因作用長(zhǎng)效，對(duì)基礎(chǔ)血糖也有控制作用。刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，針對(duì)降低餐后血糖高峰，因作用短效，不能降低基礎(chǔ)血糖。比喻胰島素抵抗：車軸生銹，摩擦力大；本藥：潤(rùn)滑油，減輕車軸摩擦力。倉(cāng)庫(kù)保管員把倉(cāng)庫(kù)門開(kāi)一小縫，使細(xì)胞內(nèi)的糖釋放到血中少一些，降低基礎(chǔ)血糖。限制車超載，少裝點(diǎn)，多裝幾車。馬鞭子馬鞭子作用實(shí)質(zhì)沒(méi)有馬拉車，摩擦力再小車也不會(huì)走。馬比作自身分泌的胰島素。病人分泌有限的基礎(chǔ)胰島素才能有效地控制降低的基礎(chǔ)血糖，沒(méi)有胰島素基礎(chǔ)血糖不會(huì)得到控制。沒(méi)有餐后胰島素的分泌，餐后血糖高峰再低也不能被控制。胰島β細(xì)胞比作“馬”，車沒(méi)有馬拉，再掄鞭子車也不會(huì)走。格列苯脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美比達(dá)）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫利）瑞格列奈（諾和龍、孚來(lái)迪）那格列奈（唐力）藥物馬來(lái)酸羅格列同（文迪雅）羅格列酮鈉（太羅）煙酸吡格列酮（艾汀、卡司平）二甲雙胍（格華止、美迪康）阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）伏格列波糖（倍欣）降糖藥的使用原則１.科學(xué)飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、生活規(guī)律穩(wěn)定是藥物治療的基本條件。２.血糖的測(cè)定：要分別了解一天四個(gè)時(shí)段的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖的情況，一天必須測(cè)7次血糖，即：三餐前、三餐后2小時(shí)和睡覺(jué)前血糖。體現(xiàn)基礎(chǔ)血糖（或體現(xiàn)基礎(chǔ)胰島素作用）的是：三餐前和睡覺(jué)前血糖；體現(xiàn)三餐后血糖控制效果（或體現(xiàn)餐后自身胰島素分泌高峰情況）的是：三餐后2小時(shí)血糖。測(cè)試頻率：血糖控制達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定可2周測(cè)試一天，血糖未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定根據(jù)需要加大測(cè)試密度，遇特殊情況要隨時(shí)監(jiān)測(cè)。降糖藥的使用原則（三）降糖藥的分類使用：降低基礎(chǔ)血糖的藥：

二甲雙胍/中（長(zhǎng)）效胰島素/超長(zhǎng)效胰島素類似物降低餐后血糖的藥：

α-糖苷酶抑制劑/促胰島素分泌劑：磺脲類藥：因其半衰期長(zhǎng)，對(duì)降低基礎(chǔ)血糖有一定作用，或某些磺脲類藥物的控釋片（瑞易寧）和緩釋片（達(dá)美康緩釋片），或長(zhǎng)效藥物（格列美脲）對(duì)基礎(chǔ)血糖有一定的降低作用，但仍主要針對(duì)降低餐后血糖。

格列奈類藥：半衰期短，必須在基礎(chǔ)血糖正常的情況下（或病人本身基礎(chǔ)血糖就正?；蛴每刂苹A(chǔ)血糖的藥物）降低餐后血糖。

短效胰島素超短效胰島素類似物

降糖藥的使用原則胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥）羅格列酮類：馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅）

羅格列酮鈉（太羅）吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡司平）降糖藥的使用原則（四）降糖藥使用方法：1．使體內(nèi)胰島素（包括自己分泌的和注射的）符合生理狀況態(tài)。即：基礎(chǔ)胰島素分泌狀態(tài)；進(jìn)餐幾次就要有幾次餐后胰島素分泌高峰。

睡覺(jué)0781218022早餐午餐晚餐睡覺(jué)正常人基礎(chǔ)胰島素正常人餐后胰島素2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素2型糖尿病餐后胰島素降糖藥的使用原則

2.只有基礎(chǔ)血糖高,餐后血糖正常：首選降低基礎(chǔ)血糖的藥。

3.基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高：

仍首選降低基礎(chǔ)血糖的藥（好比“水落船低”），當(dāng)基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高再與降低餐后血糖的藥聯(lián)合應(yīng)用（即：降低基礎(chǔ)血糖的藥不能停用）。

4.基礎(chǔ)血