HAP與舒普深(2016)課件

當今HAP診治要點浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院感染性疾病科劉進一、有關HAP定義與診斷機械通氣48h后至拔管后48h出現(xiàn)的肺炎醫(yī)護人員肺炎

HAP/VAP診斷標準肺內(nèi)出現(xiàn)新的或進展的浸潤影，且同時存在以下兩種或以上癥狀：

發(fā)熱（體溫>38℃或加1）

（我國2013年制定的VAP指南將體溫<36℃也作為診斷標準之一）中性粒細胞增多（>10~12×109/L）或減少（<4×109/L）膿性痰

HAP（每1000例住院患者）印度 18/1000韓國 6.3/1000菲律賓 6.0/1000中國 23/1000泰國 21.8/1000

VAP（每1000個

呼吸機使用日）印度 46/1000韓國 3.5~7.1/1000香港

10.6/1000中國 12.9/1000泰國 10.8/1000

HAP死亡率（括VAP在內(nèi)）中國 25.8%泰國 26%印度 37%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%有關流行病學（中國及周邊國家）HawserSetal.IJAA2012;39:490-5二、有關HAP流行病學1./HAI/surveillance/index.html2.禮征楠,等.中國微生態(tài)學雜志.2014;26(6):704-706.3.LiPei，ShiYi.ChinJEvid-basedMed2015,15(7)772-776.CDC報道的2011年院內(nèi)感染分布院內(nèi)感染人數(shù)(例)呼吸道感染占73.1%肺炎是院內(nèi)感染主要感染類型一項對我國某院368例醫(yī)院感染患者進行的研究國外報道：肺炎是院內(nèi)感染的主要部位之一我國報道：肺炎是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染基礎疾病是發(fā)生HAP最重要的危險因素住院后期年齡大基礎疾病多以慢阻肺為多見以非發(fā)酵菌為主劉又寧中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1三、有關HAP發(fā)病機制及病原學內(nèi)源性外源性HAP與VAP的發(fā)生機制“誤吸”，一般吸入的都是細菌“吸入空氣”，病毒、結(jié)核、真菌CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.腸桿菌科細菌肺克大腸四、有關HAP抗生素選擇的思考腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高醫(yī)院獲得性產(chǎn)ESBLs細菌感染危險因素尿路/血管置管使用抗菌藥物曾住院2或3種抗菌藥物聯(lián)用糖尿病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住ICUEmergHealthThreatsJ.2012;5.doi:10.3402/ehtj.v5i0.11589.注重危險因素評估

應該注意到，產(chǎn)ESBLs細菌可以在治療過程中發(fā)展而來。對最初分離敏感的細菌，經(jīng)３～４天3代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥，因此對重復分離菌株應重復進行藥敏試驗。危險因素評估（新增）AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S8320142014碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs細菌敏感性很高，臨床療效顯著，

在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青

霉烯類抗菌藥物。大多臨床醫(yī)生傾向于運用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療

產(chǎn)ESBLs細菌引起的嚴重感染，但迄今尚無確切臨床研究證明。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識中華醫(yī)學雜志2014年6月24日第94卷第24期β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復方藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs

細菌所致的輕度至中度感染，但由于對產(chǎn)ESBLs細菌感染

的臨床療效不夠理想，故對產(chǎn)ESBLs細菌嚴重感染的患者，

不宜作為首選藥物。在已上市的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復方中，以頭孢

哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強。當細菌產(chǎn)生大量

β內(nèi)酰胺酶時，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制

劑復方的抗菌活性也會降低。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識中華醫(yī)學雜志2014年6月24日第94卷第24期酶抑制劑復合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；

哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復合制劑不推薦使用AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S83針對產(chǎn)ESBL腸桿菌其他抗菌藥物氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細菌嚴重感染時的聯(lián)合用藥之一。喹諾酮類可用于治療產(chǎn)ESBLs細菌引起的輕、中度尿路感染。頭霉素類抗菌活性并不很強，可以作為產(chǎn)ESBLs細菌的次選藥物，需

要注意到是，頭霉素類易誘導細菌產(chǎn)生誘導（AmpC酶），從而出現(xiàn)

耐藥。青霉素類和頭孢菌素均耐藥，即使體外試驗對某些青霉素

類、頭孢菌

素敏感，臨床上也應視為耐藥，原則上不選用。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識中華醫(yī)學雜志2014年6月24日第94卷第24期碳青霉烯耐藥克雷伯菌屬（CRE）顯著上升CHINETData2005開始的CRE星星之火已經(jīng)開始燎原！CRE≈XDRKPC-Kp感染預后的意大利研究5個試驗中心羅馬、博洛尼亞、熱那亞、都靈和烏迪內(nèi)截止到2013年12月，對661例患者進行了分析院內(nèi)死亡率為44%14天死亡率為34%BSI為39%，其他感染為24%TumbarelloM.ECCMID10-13May2014,BarcelonaSouhaS.Kanj,MayoClinProc.?March2011;86(3):250-259兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合1.替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素2.多粘菌素為基礎的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+磷霉素3.其他聯(lián)合：

磷霉素+氨基糖苷類

頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸

氨曲南+氨基糖苷類厄他培南+多立培南替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類治療CRE感染的聯(lián)合方案—2014中國XDR感染診治專家共識

抗菌藥物適應人群亞胺培南美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟頭孢三嗪重癥、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首選中和部分重癥、有ESBLs高危因素患者碳青霉烯類有效后的替換非ESBLs高危因素、社區(qū)非重癥患者CRE：替加環(huán)素

±碳青霉烯類、氨基糖苷類

磷霉素、黏菌素2~3.0q8~6h改變頭孢哌酮/舒巴坦對ESBLs的用藥策略部分替代碳青霉烯類碳青霉烯有效后的替換減少CRAB、CRE、CRPA篩選壓提高用藥頻率合適充足劑量，獲得更高臨床療效對腸桿菌科HAP感染抗生素的選擇非發(fā)酵菌銅綠、不動當今非發(fā)酵菌的耐藥多為MDR或以上水平20142013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組頭孢哌酮/舒巴坦應對銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟學符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小

泛耐藥銅綠假單胞菌感染常見感染--VAP術后腹腔感染--ICU重癥病人等治療多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應下述抗菌藥大劑量、延長滴注時間、聯(lián)合并應用“時間差”亞胺（美羅）培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南新藥研發(fā)？合用丙球（老年患者）？Drugs2013;670:351-3682014頭孢哌酮/舒巴坦應對不動桿菌舒巴坦對不動桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對ESBLs、VRE的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對染色體天然攜帶AmpC酶沒有誘導性藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）藥物方案劑量（菌株及嚴重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國外）頭胞哌酮/舒巴坦

單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類

單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國外）0.6/d（國內(nèi)）嚴重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志2012,92(2):76-85要點：聯(lián)合、較大劑量、療程不小于2周、注重臨床療效而非細菌學清除PDR-AB感染抗生素選擇常見感染--VAP術后腹腔感染--ICU重癥病人上述病人--血流感染治療替加環(huán)素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）無上述藥物時，可選用本單位敏感性最高的不同類藥物

大劑量聯(lián)合應用，如：下述抗菌藥大劑量、延長滴注時間、聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類——為核心磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平——聯(lián)合碳青霉烯類+頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦+氨芐西林/舒巴坦合用丙球？Drugs2013;670:351-368臨床分離的常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

（中國CHINET2014）細菌(株)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑亞胺培南美羅培南頭孢吡肟頭孢他啶阿米卡星環(huán)丙沙星大腸埃希菌5.43.40.91.028.128.84.058.9克雷伯菌屬16.113.910.513.422.629.19.022.4腸桿菌屬8.99.54.53.312.832.83.312.7變形桿菌屬2.91.611.42.19.17.34.539.7沙雷菌屬6.84.76.77.011.38.53.215.5檸檬酸桿菌屬13.39.28.38.115.632.95.222.6摩根菌屬3.22.324.92.93.411.51.220.7銅綠假單胞菌15.514.426.624.316.022.99.414.9不動桿菌屬37.762.463.467.064.370.847.865.4綠色表示耐藥率<30%橙色表示耐藥率>40%陽性球菌MRS、VRE20142014MRSA感染高危因素長期住院高齡、營養(yǎng)不良及慢性疾病病人前期使用多種抗生素侵襲性治療在ICU內(nèi)機體免疫低下外科手術、創(chuàng)傷及燒傷使用呼吸機MRSA的鼻部、皮膚、消化道、上呼吸道、泌尿道的定植抗革蘭陰性抗生素的長期使用屏障功能破壞或喪失BMJ.2014Feb272014當今