抗血小板致消化道損傷的防治課件

抗血小板藥物消化道損傷

的預(yù)防與治療大量臨床研究已證實(shí)抗血小板治療對血栓栓塞性疾病一級和二級預(yù)防的益處。目前小劑量阿司匹林(75～150mg／d)廣泛用于冠心病、腦血管疾病和外周動脈疾病的治療，尤其對急性冠狀動脈綜合征(ACS)和植入藥物洗脫支架(DES)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療[阿司匹林聯(lián)合二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑(如氯吡格雷)]更為重要?？寡“逅幬锸且槐半p刃劍”；阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時可致患者死亡；其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴(yán)重。阿司匹林致消化道損傷的機(jī)制1．局部作用：阿司匹林對消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。2．全身作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制

ADP受體拮抗劑

該類藥物通過阻斷血小板膜上的ADP受體發(fā)揮抗血小板作用。與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。

ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的消化道損傷。本節(jié)要點(diǎn)：阿司匹林導(dǎo)致消化道損傷的機(jī)制包括局部作用和全身作用，而ADP受體拮抗劑可阻礙已受損消化道黏膜的愈合?？寡“逅幬锼孪罁p傷的臨床表現(xiàn)阿司匹林的不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應(yīng)用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。1．常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。2．常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸狹窄等。1．發(fā)生時間消化道副作用與用藥時間有關(guān)服藥后1月至1年內(nèi)為消化道損傷的高發(fā)階段，3個月時達(dá)高峰。小劑量阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷。平均每5000例接受阿司匹林治療的患者中出現(xiàn)1例嘔血，而導(dǎo)致致命性消化道損傷比例很低。

4．與年齡的關(guān)系老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡越大，危險越大；低劑量阿司匹林相關(guān)的上消化道出血風(fēng)險隨年齡增長而增加(年齡每增加1歲，消化道出血發(fā)生率增加2.3％)。而抗血小板藥物治療又以老年人居多，且療效肯定，在使用時應(yīng)權(quán)衡利弊。5．與Hp感染的關(guān)系Hp感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用。使用阿司匹林的Hp陽性者發(fā)生十二指腸潰瘍的0R值為18.5，發(fā)生胃潰瘍的0R值為2.3，根除Hp可降低有潰瘍出血病史患者潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，在開始長期抗血小板治療之前，建議有條件的患者應(yīng)檢測并根除Hp。6．聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用會使上消化道出血的風(fēng)險增加2～7倍。ADP受體拮抗劑（如氯吡格雷）可加重消化道損傷，與單用阿司匹林相比雙抗治療消化道出血率增加。ACS患者往往需聯(lián)合使用多種抗血小板和(或)抗凝藥物，此時尤其應(yīng)注意消化道損傷風(fēng)險的評估與預(yù)防。長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的

篩查與預(yù)防

1．規(guī)范抗血小板治療的適應(yīng)證：抗血小板藥物在減少血栓事件的同時發(fā)生出血不良反應(yīng)難以完全避免，故只有獲益大于出血風(fēng)險時才推薦使用。目前，國內(nèi)外指南一致建議應(yīng)該根據(jù)患者的心血管病危險分層，選擇中高危患者給予阿司匹林。在心血管病二級預(yù)防中，應(yīng)合理控制抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的時間以降低出血風(fēng)險，盡量減少抗血栓藥物的長期聯(lián)合應(yīng)用，包括不同抗血小板藥物以及抗血小板與抗凝藥物的聯(lián)合。

3．合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物：阿司匹林與其他抗血小板或抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用明顯增加嚴(yán)重出血發(fā)生的危險，主要以消化道出血為主。長期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75—100mg／d，氯吡格雷為75mg／d，華法林劑量將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值定在

2．0～2．5，但對于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者可能需要更高強(qiáng)度的抗凝治療。4．篩查與根除Hp：對于長期服用小劑量阿司匹林的患者，Hp感染是消化道出血的獨(dú)立危險因素，根除Hp可降低潰瘍和出血的復(fù)發(fā)。6．應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷：PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物。建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。減少抗血小板治療患者消化道損傷處理流程評估抗血小板治療的適應(yīng)癥評估消化道出血風(fēng)險（符合下列>=1項(xiàng)消化道出血史消化道潰瘍及并發(fā)癥病史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療）檢測HP，如陽性則給與治療下列>=2項(xiàng)危險因素年齡>=65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RA否是抗血小板藥物消化道損傷的處理

1．停用抗血小板藥物：如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥；如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。但某些患者因停用抗血小板藥物會增加血栓事件風(fēng)險，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物?；颊呗?lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時，如果發(fā)生出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量。當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風(fēng)險的患者。

2．關(guān)于替代治療：對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預(yù)防。3．消化道損傷的治療：應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。

4．Hp根除治療：所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程10—14d。其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個體化治療等。長期隨訪臨床醫(yī)生和患者均應(yīng)注意監(jiān)測長期服用抗血小板藥物治療時消化道損傷，注意有無黑便或者不明原因的貧血，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。總結(jié)1．阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石，包括一級預(yù)防和二級預(yù)防；阿司匹林導(dǎo)致的致命性消化道損傷的比例很低；因此，對于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅(jiān)持長期抗血小板治療，同時采取適當(dāng)措施避免和減少消化道損傷發(fā)生。同時，對消化道損傷高風(fēng)險的人群注意評估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。2．阿司匹林長期使用的最佳劑量為75～100mg／d，小劑量阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷，不同劑型阿司匹林引起消化性潰瘍及消化道出血的危險無明顯差異。

3．ADP受體拮抗劑(如氯吡格雷)可加重消化道損傷。4．消化道出血的高危人群：>65歲、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療、聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類藥物治療的患者。5．對于長期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治，首選PPI。6．發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。

7．對于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿