上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險風險防范策略

上海醫(yī)療保險支付方式的選擇于廣軍2007年1月6日

2007-1-06概要支付方式概述如何選擇支付方式?上海醫(yī)保險支付方式的改革策略及演進若干問題探討2007-1-06支付方式概述：概念支付制度:支付標準、支付方式、結(jié)算辦法等支付方式:支付醫(yī)保費用的途徑與方法償付方式：支付方式的別稱給付方式：特指需方支付方式2007-1-06支付方式概述：分類誰來付:單一支付主體\多元支付主體付給誰:供方(醫(yī)院與醫(yī)生);需方支付方式按什么付:按項目付費\按服務(wù)單元付費(次均費用\床日費用等)\按病種付費(病例\DRG\casemix)\按人頭付費\總額付費\薪水支付多少:全額/部分/起付線/封頂線何時確定支付額度:預(yù)付制/后付制2007-1-06支付方式概述：重要性控制醫(yī)?；鹬Ц讹L險的閘門調(diào)控服務(wù)提供者/就醫(yī)者行為的經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的風向標推動醫(yī)療服務(wù)體系改革的外部動力2007-1-06支付方式概述：復(fù)雜性核心是利益和行為模式的調(diào)整(博奕)疾病和診療行為的多樣性涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個方面

衛(wèi)生規(guī)劃;醫(yī)療價格體系;診療規(guī)范;信息系統(tǒng);質(zhì)量控制體系等2007-1-06支付方式概述：局限性沒有完美無缺的支付方式支付方式的選擇是在費用控制、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量之間尋求一個平衡點支付方式只是調(diào)控手段之一順利實施必須依靠有力的配套措施質(zhì)量監(jiān)控；費用監(jiān)督；就醫(yī)管理等2007-1-06供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢是：從單一方式轉(zhuǎn)向復(fù)合方式;從后付制到預(yù)付制;從多個支付者到單一支付者;DRG得到了較廣泛的認可;按績效支付近幾年開始興起潛規(guī)則：保證成本與醫(yī)生收入？2007-1-06如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標費用控制；風險分擔；病人滿意其次，要考慮各種支付方式的特點優(yōu)點；缺點；前提條件；配套措施第三，要考慮現(xiàn)實管理能力和實施條件管理體制；價格體系；診療規(guī)范；成本；信息系統(tǒng)等2007-1-06供方支付方式相關(guān)的三個關(guān)鍵問題誰承擔財務(wù)風險?服務(wù)提供者面臨何種激勵?可能會出現(xiàn)何種不利的結(jié)局?2007-1-06PPMs:PolicyGoalTrade-offsGreaterEfficiencyGreaterPatientHigherRiskSelectionQualityTotalcapitationTotalcapitationCaseCasepaymentCaseFFSSalary,perdiemPerdiemPerdiemFFSFFS,SalaryCapitationLessEfficiencyLessPatientLowerRiskSelectionQuality2007-1-06對醫(yī)院院不同同支付付方式式的風風險支付者者提提供者者按項目目付費費按病例例診斷斷按入院院人次次按床日日付費費總額預(yù)預(yù)算制制嚴重度度風險險成成本本風險險人次數(shù)數(shù)風險險服服務(wù)量量風險險住院日日風險險服服務(wù)項項目風風險無無2007-1-06對醫(yī)院院不同同支付付方式式的激激勵增加減減少疾疾病選選擇擇患者數(shù)數(shù)服服務(wù)量量嚴嚴重度度輕輕病病人按項目目付費費＋＋－－＋＋－－按病例例診斷斷＋＋－－＋＋＋＋按入院院人次次＋＋－－－－＋＋按床日日付費費＋＋－－－－－－總額預(yù)預(yù)算制制－－？？？？＋＋2007-1-06選擇適適宜支支付方方式的的一般般原則則(1)1、針對對性：：無最最佳只只有最最適合合必須根根據(jù)具具體情情況設(shè)設(shè)定支支付方方式改革必必須符符合經(jīng)經(jīng)濟、、社會會和醫(yī)醫(yī)療制制度背背景符合管管理部部門的的經(jīng)驗驗和醫(yī)醫(yī)院信信息系系統(tǒng)2、有效效性：：控制制費用用與保保障醫(yī)醫(yī)療的的平衡衡有效控控制醫(yī)醫(yī)療費費用增增長速速度，，保證證收支支平衡衡激勵與與約束束相結(jié)結(jié)合，，正確確引導(dǎo)導(dǎo)醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)良性性發(fā)展展風險與與承受受能力力相當當，保保證醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)正正常生生存發(fā)發(fā)展2007-1-06選擇適適宜支支付方方式的的一般般原則則(2)3、科科學(xué)學(xué)性性：：盡盡可可能能標標準準化化、、規(guī)規(guī)范范化化、、公公開開化化供方方自自身身利利益益決決策策范范圍圍最最小小化化，，有有效效控控制制風風險險支付付方方式式必必須須與與相相應(yīng)應(yīng)的的醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)項項目目特特性性相相適適應(yīng)應(yīng)，，支支付付機機制制與與保保障障服服務(wù)務(wù)相相容容有效效的的配配套套政政策策4、穩(wěn)穩(wěn)定定性性：：不不要要過過于于頻頻繁繁地地改改變變支支付付制制度度改變變支支付付方方式式后后，，為為觀觀察察效效果果，，應(yīng)應(yīng)保保持持支支付付規(guī)規(guī)則則的的一一致致性性2007-1-06上海海支支付付方方式式改改革革策策略略總體體思思路路：注重重籌籌資資與與支支付付平平衡衡，，費費用用與與質(zhì)質(zhì)量量平平衡衡，，實實施施““分類類總總額額預(yù)預(yù)算算下下的的多多種種支支付付方方式式組組合合的的支支付付制制度度”宏觀觀層層面面：逐步步推推行行總總額額預(yù)預(yù)算算與與風風險險分分擔擔，，與與籌籌資資掛掛鉤鉤微觀觀層層面面：根據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)的的多多樣樣性性，，多多種種支支付付方方式式復(fù)復(fù)合合推進進步步驟驟：先易易后后難難，，逐逐步步推推進進：：精精神神病病、、老老年年護護理理院院住住院院按按床床日日付付費費部部分分病病種種DRG部分分特特殊殊治治療療項項目目招招標標制制退退休休人人員員門門診診與與家家庭庭病病床床Capitation2007-1-06上海海醫(yī)醫(yī)保保支支付付方方式式的的演演變變1996-2001總量量控控制制下下按按項項目目付付費費階階段段2000-精神神病病醫(yī)醫(yī)院院按按床床日日付付費費的的探探索索2002-總額額預(yù)預(yù)付付—總額額預(yù)預(yù)算算—預(yù)算算管管理理2004部分分病病種種按按病病種種付付費費2005醫(yī)保?；鸾鸢窗磪^(qū)區(qū)縣縣預(yù)預(yù)付付試試點點2007-1-06醫(yī)?？偪傤~預(yù)預(yù)算研研究—從總量量控制制到總總額預(yù)預(yù)算特點醫(yī)藥費用總量控制醫(yī)保支付總額預(yù)算實施目標促進衛(wèi)生與社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展，側(cè)重改善補償機制促進衛(wèi)生、醫(yī)保與社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展，保證醫(yī)保收支平衡增長指標GDP增幅+CPI醫(yī)?；I資增長實施主體衛(wèi)生行政機關(guān)醫(yī)保機構(gòu)實施方式各醫(yī)院自行上報醫(yī)保結(jié)算計算機系統(tǒng)控制約束力度小(行政管理)大(資金約束、協(xié)議約束)導(dǎo)向醫(yī)療機構(gòu)人群醫(yī)保角色支付者購買者2007-1-06醫(yī)保總總額預(yù)預(yù)算—基本政政策思思路以收定定支，，確定定全年年醫(yī)保?；鸾鹬Ц陡犊偭苛客惐缺容^，，確定定各醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)控控制指指標事中控控制，，強調(diào)調(diào)過程程管理理事后分分擔，，確保保醫(yī)保保基金金收支支平衡衡2007-1-06醫(yī)?？偪傤~預(yù)預(yù)算—Stakeholderanalysis利益團體期望目標擔憂醫(yī)保部門收支平衡，促進醫(yī)院有序發(fā)展醫(yī)與保，醫(yī)與患矛盾增加衛(wèi)生主管促進醫(yī)藥體制改革；與總控政策協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾增加；影響醫(yī)院發(fā)展醫(yī)院公平競爭，完善補償收入降；矛盾增消費者減少費用，減輕負擔服務(wù)質(zhì)量下降，自費部分增加2007-1-06醫(yī)院的的應(yīng)對對之策策層層分分解指指標；；加強監(jiān)監(jiān)管分分析；；降低次次均費費用：：優(yōu)化化流程程/限制金金額/限制用用藥應(yīng)對服服務(wù)人人次：：緊縮縮型/擴張型型2007-1-062002年總控控取得得的初初步成成效醫(yī)保費費用總總控的的觀念念逐步步形成成控費效效應(yīng)顯顯現(xiàn)，，醫(yī)保?；鸾鹗罩еЭ傮w體平衡衡為進一一步完完善醫(yī)醫(yī)保費費用控控制創(chuàng)創(chuàng)造了了條件件2007-1-06存在的的主要要問題題費用增增長較較快，，總控控超標標現(xiàn)象象較多多部分醫(yī)醫(yī)院對對總控控指標標和考考核分分擔接接受程程度低低門診人人次和和住院院人次次增長長快部分醫(yī)醫(yī)院的的簡單單化做做法引引起矛矛盾較較大2007-1-062004年試點點按病病種付付費病種界界定：按照照疾病病診斷斷與治治療方方式相相結(jié)合合的方方法進進行界界定和和分類類試點病病種：暫定為為9種，如如順產(chǎn)產(chǎn)；剖剖腹產(chǎn)產(chǎn)；闌闌尾炎炎+闌尾切切除術(shù)術(shù)；膽膽囊結(jié)結(jié)石伴伴膽囊囊炎+經(jīng)腹膽膽囊切切除術(shù)術(shù)；白內(nèi)障障+人工晶晶體植植入術(shù)術(shù)等費用標標準：采用住住院次次均醫(yī)醫(yī)療費費用，，根據(jù)據(jù)二、、三級級醫(yī)院院相應(yīng)應(yīng)病種種住院院醫(yī)療療費用用平均均水平平確定定除外：試點醫(yī)醫(yī)院申申報的的病種種費用用低于于相應(yīng)應(yīng)病種種付費費標準準50%或高于于相應(yīng)應(yīng)病種種付費費標準準300％，暫暫不列列入2007-1-062006年醫(yī)療療保險險預(yù)算算管理理特點點首次提提出““分類類緩付付”和和通報報公示示超4-7%：緩付付25%；超7-10%：緩付付50%10%以上，，全部部緩付付建立病病種費費用公公示制制度下發(fā)《實行社社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服服務(wù)中中心醫(yī)醫(yī)保費費用預(yù)預(yù)付的的試行行意見見》2007-1-06有關(guān)問問題的的探討討1：總額額預(yù)算算1、自自由由就就醫(yī)醫(yī)前前提提下下的的預(yù)預(yù)付付制制次均均費費用用與與服服務(wù)務(wù)量量的的互互換換；；計劃與市場的的矛盾；逐步走向定點點就醫(yī)？試行點數(shù)法(如德國與臺灣灣)？2、封閉還是開開放：超支以以后的處理合理補償：合合理如何確定定？超支不補：成成本的補償？？超支分擔：比比例？3、服務(wù)單元標標準的確定：：現(xiàn)實還是理理想2007-1-06有關(guān)問題的探探討2：區(qū)縣預(yù)付醫(yī)療保險預(yù)付付與收支兩條條線的關(guān)系？？多重博弈：醫(yī)醫(yī)保、區(qū)縣財財政、衛(wèi)生局局、CHS又是一個開放放式預(yù)付預(yù)期：服務(wù)量量增，次均費費用降，轉(zhuǎn)診診增三級醫(yī)院面臨臨較大壓力：服務(wù)數(shù)量指指標減少；病病人嚴重度增增加，次均費費用指標完成成難度加大20