斷肢、斷指再植術20090710本科

斷肢、斷指再植術

ReplantationofSeveredExtremityandFinger斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第1頁!內容

Contents歷史與現狀（含顯微血管外科技術進展）Historyandcurrentsituation斷肢再植的適應證與禁忌證Indicationsandcontraindicationsforreplantationofseveredlimbs斷肢再植的術前、術中及術后處理Surgicalmanagementandperioperativetreatmentforreplantationofseveredlimbs斷指再植的適應證及技術要點Indicationsandtechniquesofreplantationofsevereddigits斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第2頁!節(jié)斷肢及斷指再植一、歷史與現狀（一）斷肢和斷指再植與顯微外科技術(microsurgicaltechnique)外科醫(yī)生借助精細的手術器械在光學放大鏡或手術顯微鏡下進行手術操作的技術?，F代外科技術中的一項新進展。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第3頁!Hofner 1903 動物實驗短期成活Jacobson和Suarez 1960 成功吻合小血管屠開元 1960 狗斷肢再植Malt 1962.5 斷臂陳中偉 1963.1 斷前臂再植Komatsu&Tamai 1965 斷指再植陳中偉

1966 斷指再植（二）歷史斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第4頁!嚴重撕裂性斷肢十指完全離斷，再植全部成活多段再植小兒斷指再植再植時限延長，36小時斷肢再植成功末節(jié)斷指再植和小組織塊再植異體手再植（四）主要進展斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第5頁!損傷機制切割性斷肢壓榨性斷肢撕脫性斷肢混合性斷肢斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第6頁!（二）斷肢創(chuàng)傷情況

（severityofinjury)斷肢應有一定完整性：血管床、毀損程度斷肢不得浸泡在任何液體中PreservationoftheAmputatedPart:1～4℃冰箱冷藏，不得冷凍斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第7頁!（三）缺血時間（再植時限）

（ischemiatime)20℃完全缺血6～8h后不宜再植。決定于肌肉對缺氧的耐受時間影響因素： 氣溫：低可延長 保存：冷藏可延長 離斷平面：離斷肢體肌肉越少，越長斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第8頁!三、斷肢再植技術

（一）術前準備緊急手術、盡快實施了解傷情、制訂計劃分工協作麻醉：根據傷情器械準備斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第9頁!1.清創(chuàng)術防止傷口感染分兩組同時從外到里標記神經血管合理短縮骨骼斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第10頁!簡便、迅速、牢固經關節(jié)離斷：早期關節(jié)融合術斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第11頁!（3）修復神經（Nerverepair）外膜縫合，早期修復效果好。缺損時二期修復。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第12頁!（5）皮膚縫合（Skincoverage）環(huán)形：連續(xù)“z”字瓣成形術深筋膜不作縫合皮膚缺損：皮瓣、植皮。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第13頁!（三）術后處理原則

（Postoperativemanagement)1、全身狀況：收縮壓>100mmHg以上2、注意觀察腎功能變化：急性腎衰（acuterenalfailure)是斷肢再植術后的嚴重并發(fā)癥。尤其在高位斷肢或離斷時間較長的斷肢。一旦出現腎衰,血透,必要時棄肢保命斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第14頁!5.“三抗”治療：抗感染、抗凝、抗痙攣抗感染(anti-infection)抗痙攣(anti-angiospasm)：妥拉蘇林、罌粟堿、普魯卡因?？鼓?anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等藥物。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第15頁!動脈受阻與靜脈受阻鑒別

斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第16頁!7.觀察傷口有無感染和出血(infectionandbleeding)8.功能重建(functionalrehabilitation)：制定完善計劃斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第17頁!遠節(jié)斷指同樣應爭取再植撕脫性斷指(avulsed)：爭取再植常需血管、神經、肌腱的移位縫接或游離移植。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第18頁!（二）手術要點難度大、技術要求高顯微外科器械操作經驗和訓練細致、耐心、準確。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第19頁!骨關節(jié)固定：克氏針交叉或單針固定血管吻合：一動、兩靜。吻合時一般不施行全身肝素化，未縫接的小靜脈應予結扎指動脈有缺損者，可切取斷指一側的動脈修補另一側的動脈。一般動脈縫合6針，靜脈縫合4～8針。指神經作一期吻合肌腱也應盡量爭取一期縫合斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第20頁!密切觀察指端的血運內容皮色滲血腫脹程度溫度毛細血管充盈時間動脈危象蒼白減少指端萎縮下降消失青紫靜脈危象腫脹先快后慢下降增加斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第21頁!問題1.斷肢（指）再植的適應證和禁忌證2.斷肢（指）的保存及再植時限3.斷肢及斷指再植的手術步驟4.何謂“三抗”5.血管危象的表現斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第22頁!例數：全國己做斷肢再植>2千例，斷指再植>6萬例。廣度：國內許多基層醫(yī)院存活率：由10年前75%提高到90%水平：處于世界領先（三）現狀斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第23頁!定義完全性斷肢：離斷肢體必須完全不與身體相連不全性斷肢：主要血管聯系必須中斷，離斷部分沒有血供，如果不吻合修復血管將導致肢體壞死；大部分功能結構離斷，其它相連的軟組織小于肢體周徑的1/4斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第24頁!二、斷肢再植的適應證和禁忌證

(indicationsandcontraindications)（一）全身情況(Generalhealthofpatient)原則：救命、肢體冷藏、適時再植全面檢查，勿遺漏重要臟器損傷首先抗休克、處理危及生命的合并傷全身情況允許再進行再植斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第25頁!斷肢干潔容器冰塊塑料袋或紗布正確保存方式斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第26頁!（四）再植肢體應有一定功能

（Predictedrehabilitationofseveredlimb）斷肢再植的目的：恢復功能無功能的肢體：負擔神經無法修復，亦喪失再植的價值。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第27頁!清創(chuàng)術＋再植術Debridement+replantation二者同等重要（二）手術操作（Operation)斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第28頁!2.再植術（1）固定骨骼bonestabilization 髓內釘、Kirschner針、螺絲釘、鋼絲等。順序Operativesequence：固定骨骼→吻合血管→修復肌肉與肌腱→修復神經→縫合皮膚。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第29頁!（2）吻合血管

(bloodvesselanastomoses)血管清創(chuàng)：管壁、外膜沖洗管腔（肝素（Heparin）鹽水）動、靜脈吻合比例最少應為1∶2通常先靜后動。二定點與三定點縫合血管有缺損時采用自體靜脈移植不同斷端口徑的血管吻合斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第30頁!（4）修復肌肉、肌腱通血后肌肉有血運者按解剖部位縫合。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第31頁!（6）包扎與固定(Dressingandstabilization)不壓迫血循環(huán)石膏固定功能位斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第32頁!3.防治脂肪栓塞(fatembolism)：診斷：昏迷、高熱、呼吸困難、皮膚淤點+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴風雪樣改變）。治療：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4.室溫：20℃左右，禁煙斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第33頁!6.密切觀察血運動脈危象：肢體蒼白、彈性降低、不腫脹、皮溫下降、毛細血管充盈時間消失。靜脈危象：肢體青紫、腫脹、傷口滲出增加且血色發(fā)暗、毛細血管充盈時間先快后慢。治療措施：筋膜切開減壓、抬高患肢、神經阻滯、動脈封閉、血管解痙藥、高壓氧艙、探查手術。斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第34頁!

血管痙攣與血栓形成鑒別斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第35頁!四、斷指再植的適應證及技術

（一）適應癥(indications)：與斷肢再植相比斷指傷員的全身情況較好允許再植時限亦較長（肌肉）多指離斷(severeofMultipledigits)時，優(yōu)先再植拇指和食指技術要求較高（1963→1966）斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第36頁!保存：preservation斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第37頁!顯微鏡下清創(chuàng)及標記(debridementandtagging)斷指再植順序(Operativesequence)： 固定指骨→縫合指伸肌腱→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚→吻合指動脈→吻合指神經→修復指屈肌腱→縫合指掌側皮膚斷肢、斷指再植術20090710本科共41頁，您現在瀏覽的是第38頁!（三）術后處理全身情況：BP>100mmHg手部位置：比心臟高10CM左右局部溫度：>25度，烤燈