案例教學(xué)法在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用與實(shí)踐

案例教學(xué)法在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用與實(shí)踐【內(nèi)容摘要】在以患者為中心、以藥學(xué)效勞為主的醫(yī)院藥學(xué)工作形式為導(dǎo)向的新形勢(shì)下，藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中引入案例教學(xué)法以解決藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容繁多、理論知識(shí)抽象的教學(xué)難題。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選用醫(yī)院藥效勞典型案例，采取以學(xué)生為主體、老師引導(dǎo)的方式，讓學(xué)生自立考慮分析案例，老師再分析點(diǎn)評(píng)，以提升學(xué)生的藥學(xué)效勞技能，培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用知識(shí)能力，提升臨床實(shí)際工作技能，培訓(xùn)學(xué)生的臨床思維和自動(dòng)為患者提供用藥效勞的意識(shí)。案例教學(xué)法能與藥學(xué)理論有機(jī)地聯(lián)絡(luò)起來，使教學(xué)內(nèi)容變得生動(dòng)易懂，學(xué)生容易承受，是一種優(yōu)秀的教學(xué)方法，值得在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用?，F(xiàn)前階段，我們國(guó)家醫(yī)院的藥學(xué)效勞形式正向?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的藥學(xué)治療與效勞形式改變，在這里種藥學(xué)工作形式下，必定要求藥師具有扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)和技能。醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)是培養(yǎng)藥師具備扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)和技能的主要環(huán)節(jié)。案例教學(xué)法是一種啟發(fā)式教學(xué)方法，最初由美國(guó)哈fo大學(xué)創(chuàng)立和應(yīng)用，當(dāng)前已廣泛用于行政管理學(xué)、醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的教學(xué)中。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選用典型案例，在老師的指點(diǎn)下，以學(xué)生為主體，運(yùn)用多種方式啟發(fā)學(xué)生，要求學(xué)生去分析案例，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而提升學(xué)生分析問題和解決問題的能力。因而在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教中引入案例教學(xué)法，收到很好的教學(xué)效果。作者將近年來對(duì)案例學(xué)教法在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)理論的領(lǐng)會(huì)報(bào)道如下，以供參考。1.案例教學(xué)在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)施行中的問題1.1藥學(xué)生存在的問題首先，實(shí)習(xí)生對(duì)即將從事醫(yī)院藥學(xué)工作充斥了等待，想把握更多的知識(shí)，具備更多的工作技能和經(jīng)歷體驗(yàn)，為將來工作打下良好基礎(chǔ)。然而在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，由于當(dāng)下醫(yī)院藥學(xué)效勞工作還是剛剛起步，醫(yī)院藥學(xué)工作大部分還是以藥品供給和調(diào)配為主。因而，實(shí)習(xí)生以為藥房工作只需要記住藥檔次置，對(duì)著處方拿藥，正確發(fā)出去就行，以為醫(yī)院藥房工作沒有挑戰(zhàn)性，沒有前途，因此學(xué)習(xí)熱情不高。其次，我們國(guó)家現(xiàn)行藥學(xué)專業(yè)偏離醫(yī)學(xué)背景，當(dāng)前我們國(guó)家還有大量藥學(xué)專業(yè)是以化學(xué)、化工、生物科學(xué)、農(nóng)學(xué)、海洋科學(xué)為學(xué)科支撐，遠(yuǎn)離醫(yī)學(xué)背景的現(xiàn)在狀況。培養(yǎng)出來的藥學(xué)生醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)都相當(dāng)軟弱，臨床思維方面的能力更是無(wú)從談起。藥學(xué)效勞工作需要扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，另外還要建立良好的臨床思維。因而，在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)中，在碰到現(xiàn)實(shí)藥學(xué)效勞方面存在的問題時(shí)很難發(fā)現(xiàn)問題，在碰到問題時(shí)，分析和解決問題也很困難，這樣對(duì)其積極性構(gòu)成一定打擊，逐步失去學(xué)習(xí)和工作的熱情。作者在實(shí)習(xí)帶教中，發(fā)現(xiàn)這方面情況在本皖臨床藥學(xué)科實(shí)習(xí)是表現(xiàn)得更為突出，學(xué)生都反映臨床藥學(xué)作較困難。最后，藥學(xué)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)周期普遍偏短，一般只要3～5個(gè)月，沒有真正接觸醫(yī)院藥學(xué)工作。因而，在短的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)怎樣讓條理不同的實(shí)習(xí)生快速地進(jìn)人、適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的工作角色，引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生分析與解決問題能力，提升學(xué)生綜合素質(zhì)，為學(xué)生將來成為一名合格的藥師打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，是醫(yī)院藥學(xué)教育工作亟須探尋求索的課題。1.2藥學(xué)帶老師資力量的問題案例教學(xué)法是以現(xiàn)實(shí)中存在的個(gè)案為教學(xué)材料，以理論和理論相結(jié)合，在老師的指點(diǎn)下，以學(xué)生為主體，對(duì)特定案例進(jìn)行分析和討論，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)去分析問題和解決問題，使學(xué)生建立起理論與理論相結(jié)合的思維形式，進(jìn)而提升運(yùn)用理論知識(shí)分析問題和解決問題的能力，加深對(duì)理論知識(shí)的理解和應(yīng)用。當(dāng)前我們國(guó)家藥學(xué)專業(yè)教育課程仍以化學(xué)學(xué)科為基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)課程相對(duì)較少1我們國(guó)家高等藥學(xué)教育重研究輕效勞導(dǎo)致進(jìn)入醫(yī)院工作后藥師臨床知識(shí)的缺乏，也就是藥學(xué)帶教老師醫(yī)學(xué)知識(shí)軟弱。因而，醫(yī)院藥學(xué)的案例教學(xué)給藥學(xué)帶老師資力量帶來了宏大挑戰(zhàn)。在案例教學(xué)經(jīng)過中帶教老師結(jié)合病例中的情況，加以分析，在引導(dǎo)學(xué)生分析問題和解決問題的同時(shí)，適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合病例介紹藥物治療學(xué)上的一些新進(jìn)展，可使學(xué)生逐步建立起臨床用藥思維。因而，在醫(yī)院藥學(xué)的案例教學(xué)中，不僅要求帶教老師具有豐富的藥學(xué)知識(shí)，還要具備良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)，而且能夠?qū)⑴R床知識(shí)和藥學(xué)知識(shí)有機(jī)地結(jié)合，合理運(yùn)用到引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行分析。2.案例選擇、預(yù)備與教學(xué)理論案例選擇與編寫是最關(guān)鍵的一步，好的案例往往能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，得到事半功倍的效果。因而施行教學(xué)的案例都要選擇典型案例，并經(jīng)過精心的編寫。如今本文重要以處方點(diǎn)評(píng)案例、用藥咨詢效勞案例的教學(xué)理論談?wù)劙咐虒W(xué)法在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用與領(lǐng)會(huì)。2.1處方點(diǎn)評(píng)案例在教學(xué)中所采用的處方為經(jīng)本院處方點(diǎn)評(píng)小組點(diǎn)評(píng)結(jié)果中的有問題處方。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包含不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方。在教學(xué)中由老師選擇具有代表性的不合理處方，向?qū)W生提出問題：此處方能否合理，如不合理，重要問題在哪方面，原因何在，根據(jù)是什么。先由學(xué)生尋找問題，并分析問題，最后由老師進(jìn)行分析與點(diǎn)評(píng)，查資料，對(duì)問題加以理解和穩(wěn)固?！?〕不規(guī)范處方案例，如處方藥名使用不規(guī)范名稱的〔如書藥品名稱寫克林霉素針〕、處方開具藥量書寫不清楚的〔如阿莫西林克拉維鉀膠囊0.1g×2盒，詳細(xì)1盒是多少粒沒有書寫〕、處方用量不符合規(guī)定的〔急診處方超3d用量，普通門診處方超7d用量〕、處方修改未簽名或未注明修改日期、醫(yī)生未簽名或簽章，處方臨床診斷只要學(xué)的診斷名稱而處方給予抗生素〔如：帶下太多，處方給予硝呋太爾制霉菌素陰道軟膠囊+伊曲康哇膠囊〕，通過這樣的案例教學(xué)讓學(xué)生知道開具西藥要有相應(yīng)的西醫(yī)學(xué)臨床診斷，這樣在處方調(diào)配中就能提醒醫(yī)生及時(shí)修正處方。〔2〕不適宜處方案例，如臨床診斷為病毒性感冒，給予阿莫西林，但病毒性感冒無(wú)使用抗生素的指征。臨床診斷為化膿性扁桃體炎，處方給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，天天1次，靜脈滴注，扁桃體炎重要致病菌為乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌，首選抗菌藥物為青霉素類藥物，而頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉其特點(diǎn)是抗革蘭陰性菌作用強(qiáng)，抗革蘭陽(yáng)性菌作用遠(yuǎn)不如青霉素和第一、二代頭孢菌素；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為時(shí)間依靠性抗菌藥物，宜天天2～3次給藥，且頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為含酶抑制劑，在門診處方中感染不是很重使用酶抑制劑抗生素屬于選藥起點(diǎn)過高、藥品選擇和用法用量不適宜處方。臨床診斷為支氣管肺炎，處方給予0.9%氯化鈉打針液+打針用炎琥寧+地塞米松磷酸鈉打針液，靜脈滴注，屬于用藥配伍不適宜處方，打針用炎琥寧劑為中藥打針劑，成分復(fù)雜，多為大分子有機(jī)物，與其他藥品配伍容易引起物理化學(xué)變化，容易導(dǎo)致藥效降低和引起用藥安全問題，藥品說明書十分強(qiáng)調(diào)該藥不宜與其他藥品配伍使用?！?〕超常處方案例，臨床診斷為眩暈，給予頭孢克洛緩釋片，屬無(wú)適應(yīng)證用藥。支原體感染，給予阿奇霉素腸溶膠囊和克拉霉素分散片，屬無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用一樣藥物。2.2藥學(xué)效勞案例患者，女，45歲，診斷為尿道炎，醫(yī)囑：乳酸左氧氟沙星分散片0.1g×21片，0.3g，口服，天天1次?；颊吣盟幒螅苯酉蛩帋熉裨沟溃横t(yī)生怎么還給開這個(gè)藥，吃了又欠好，家里還有許多醫(yī)生開的這個(gè)藥。老師在教學(xué)中先讓學(xué)生查資料，學(xué)習(xí)左氧氟沙星的藥理作用和抗菌譜以及適應(yīng)證，尿道炎一般重要是由什么病原體引起，一般的尿路感染的藥物治療；再讓學(xué)生分析此案例中藥物治療能否合理，包含選藥及用法用量，患者為什么家里還有好多藥，最終分析患者治療不成功的原因。老師分析：〔1〕乳酸左氧氟沙星分散片屬于喹諾酮類抗菌藥物，其藥理作用是通過抑制細(xì)菌DNA合成的拓?fù)洚悩?gòu)酶活性，而到達(dá)抗菌效果，左氧氟沙星的抗菌譜是包含革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌和衣原體等，另外乳酸左氧氟沙星在人體內(nèi)重要是經(jīng)腎臟排泄，在尿道中濃度高，合適尿路感染的治療。〔2〕尿路感染重要由大腸埃希氏菌感染引起，屬革蘭陰性桿菌，為左氧氟沙星覆蓋。本案例患者，女，45歲，尿路感染，醫(yī)囑：乳酸左氧氟沙星分散片0.1g×21片，0.3g，口服，天天1次。分析處方，根據(jù)〔抗菌藥臨床應(yīng)用指點(diǎn)原則〕〔2004年11月1日印發(fā)〕，尿道炎可選用左氧氟沙星，另外根據(jù)乳酸左氧氟沙星分散片藥品說明書，用于尿路感染用量為0.25g，天天1次，療程為10d。因而，處方是合理的。再分析患者提供的信息“醫(yī)生怎么還給我開這個(gè)藥，吃了又欠好，家里還有好多醫(yī)生開的這個(gè)藥〞。經(jīng)整理分析后能夠得出：患者是尿路感染反復(fù)復(fù)發(fā)；醫(yī)生都對(duì)癥給予左氧氟沙星治療；患者服藥依從性欠好，每次都不能把醫(yī)生給予的足療程藥物服完。當(dāng)班藥師當(dāng)時(shí)揣測(cè)該患者可能就是這個(gè)原因引起的治療失敗。于是藥師經(jīng)過上述考慮后就和患者溝通，耐心地詢問患者:您是不是來本院幾次了，是不是每次你都是吃了幾天藥物后，感覺病情好了許多，沒有尿頻、尿急的癥狀，又由于吃這個(gè)藥有點(diǎn)不舒適，就不能把藥服用完。當(dāng)時(shí)患者聽后，特別驚訝：你怎么知道，這時(shí)藥師就愈加肯定自己的揣測(cè)是對(duì)的。于是接著說:尿路感染是由于細(xì)菌感染引起的，如今醫(yī)生開的是抗菌藥物，就是用來殺死細(xì)菌的，當(dāng)用藥幾天后一部分細(xì)菌被殺死或抑制后，病情就會(huì)好轉(zhuǎn)，以至讓患者以為病已經(jīng)好了，其實(shí)細(xì)菌還沒全部被殺滅，假設(shè)這時(shí)停藥，那剩下的細(xì)菌又會(huì)繁衍，到達(dá)一定數(shù)量后又引起疾病。所以此次回去后要堅(jiān)持把醫(yī)生開的藥服完，這樣你的病才會(huì)治療徹底，到達(dá)痊愈?；颊呗牶筮B說：“謝謝，一定按你的意見履行〞?；颊吣弥帩M意地離開了醫(yī)院。3.案例教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)討論案例教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)方法，能把理論與理論有機(jī)結(jié)合起來，使得教學(xué)內(nèi)容變得生動(dòng)易懂。案例教學(xué)自引入中國(guó)以來，已經(jīng)在各領(lǐng)域教學(xué)中得應(yīng)用。從本院臨床藥學(xué)教研室在案例教學(xué)法應(yīng)用于藥學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教中可知，與傳統(tǒng)的理論教學(xué)相比，案例教學(xué)法提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及分析問題和解決問題的能力已出現(xiàn)成效。本教研室應(yīng)可用之處方點(diǎn)評(píng)案例教學(xué)后，經(jīng)過學(xué)生積極查閱資料并對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，老師再對(duì)學(xué)生的工作加以補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng)，使處方點(diǎn)評(píng)教學(xué)變得生動(dòng)和易懂。在這里經(jīng)過中，學(xué)生自動(dòng)查閱〔處方管理辦法〕和〔處方點(diǎn)評(píng)制度〕中相關(guān)內(nèi)容及合理用藥知識(shí)，并積極采集藥品說明書等藥品信息，把握了處方點(diǎn)評(píng)的技巧，對(duì)藥理學(xué)和藥物治療學(xué)知識(shí)加以延伸和應(yīng)用，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。經(jīng)過案例教學(xué)后，學(xué)生在帶教老師的指點(diǎn)下已經(jīng)基本上能獨(dú)立完成門診處方和抗生素處方點(diǎn)評(píng)工作，收到了良好的教學(xué)效果。在藥學(xué)效勞案例教學(xué)中直接引入門診藥房工作中的現(xiàn)實(shí)案例，也收到很好的教學(xué)效果。本文的藥學(xué)效勞教學(xué)案例中，需要用到病原微生物知識(shí)、藥效學(xué)知識(shí)、藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，藥物治療學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。在本案例的學(xué)習(xí)中，經(jīng)過老師的補(bǔ)充足析以及情景再現(xiàn)，學(xué)生了解了藥學(xué)效勞的主要性和挑戰(zhàn)性，在提升醫(yī)療效方面具有很大的作用，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在本案例中，學(xué)生必需運(yùn)用已學(xué)過的理論知識(shí)去綜合分析案例問題意，老師引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)臨床思維和獲取臨床信息的能力，通過對(duì)病例藥物治療和患者提供的信息進(jìn)行分析和討論，訓(xùn)練學(xué)生用藥分析基本技能，使其能正確選擇并合理用藥，培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用知識(shí)能力，提升臨床實(shí)際工作技能。另外，經(jīng)過藥學(xué)效勞案例教學(xué)，學(xué)生了解到藥學(xué)工作不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)，還要有良好的醫(yī)德和主人翁的責(zé)任感，在平常的藥學(xué)工作中以患者為中心，要積極采集患者的信息加以分析，選擇可行的切入點(diǎn)，自動(dòng)為患者提供用藥效勞，這也是以后藥學(xué)工作的重要形式。在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中引入醫(yī)院藥學(xué)工作