心悸 中醫(yī)內(nèi)科

心悸1內(nèi)容概述病因病機(jī)診斷鑒別診斷辨證論治轉(zhuǎn)歸預(yù)后2概述一、概念以心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證。常伴胸悶、氣短、眩暈、喘促、暈厥等癥；脈象或數(shù)或遲或不齊。由氣血陰陽虧虛，或痰飲淤血阻滯心失所養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧.《說文解字》釋“悸”為“心動(dòng)也”包括驚悸和怔忡《證治準(zhǔn)繩》曰：“怔忡者，本無所驚，自心動(dòng)而不寧；驚者，因外有所卒動(dòng)。

3概述二、沿革《內(nèi)徑》認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等《素問·平人氣象論》說：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，……出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，……宗氣泄也?！薄端貑枴と骄藕蛘摗吩唬骸皡⑽椴徽{(diào)者為病.”脈學(xué)名《素問·平人氣象論》說：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！泵}與疾病的預(yù)后《丹溪心法》：“責(zé)之虛與痰”。病機(jī)《景岳全書》：由陰虛勞損所致。4概述沿革

《傷寒論》以驚悸、心動(dòng)悸為病證名《傷寒論》117條：“傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之.”《傷寒論》82條：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲辟地者，真武湯主之?！?/p>

宋《濟(jì)生方.驚悸怔忡健忘門》首先提出怔忡病名溫膽湯、遠(yuǎn)志丸治療《醫(yī)林改錯(cuò)》：瘀血內(nèi)阻——血府逐瘀湯5概述三、范圍西醫(yī)相當(dāng)于各種原因引起的心律失常（節(jié)律、頻率、傳導(dǎo)）節(jié)律異常——期前收縮，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)頻率異?！膭?dòng)過速、過緩，傳導(dǎo)異?！渴覀鲗?dǎo)阻滯、預(yù)激其它——心功能不全、神經(jīng)官能癥等6

病因病機(jī)1、體質(zhì)虛弱2、飲食所傷3、情志所傷4、感受外邪5、藥物中毒7病因病機(jī)1、體質(zhì)虛弱8病因病機(jī)

稟素賦體不虧足虛脾化胃源虛不弱足久勞病欲失過養(yǎng)度氣血不足心失所養(yǎng)氣虛及陽損，心陽受損無力鼓動(dòng)血行血脈瘀阻肺氣虛，不能助心以治節(jié)，心脈運(yùn)行不暢損及脾胃之陽，水濕不得運(yùn)化，成痰成飲上逆心血虛至陰虧年老體弱肝腎陰虧失其溫煦心悸心火獨(dú)亢9病因病機(jī)2、飲食所傷10病因病機(jī)

嗜食高粱厚味煎炸炙煿飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失施蘊(yùn)熱化火生痰痰火擾心水液停聚，滋生痰濁痰阻心氣心悸11病因病機(jī)3、情志所傷12病因病機(jī)平素心虛膽怯，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下思傷心脾長(zhǎng)期抑郁怒則傷肝心氣不斂心神動(dòng)搖心__暗耗陰血脾__脾胃運(yùn)化失施生化之源不足肝氣郁結(jié)氣滯血瘀肝火上炎，氣血逆亂，夾痰上攻于心氣血兩虛心失所養(yǎng)心脈不暢心神失養(yǎng)心神不寧心悸13病因病機(jī)4、感受外邪14病因病機(jī)心氣素虛，風(fēng)濕熱邪合而為痹，日久內(nèi)舍于心溫病，疫毒痹阻心脈，心血瘀阻灼傷營(yíng)陰心失所養(yǎng)或邪毒擾心耗傷心氣心陰心悸風(fēng)寒濕熱之邪,由血脈內(nèi)侵于心15病因病機(jī)5、藥物中毒16

病因病機(jī)藥物過量毒性較劇損及于心心悸相關(guān)藥物有附子、烏頭、西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等17病因病機(jī)

病因與辨證分型的關(guān)系18病因病機(jī)病位：在心，與肺脾肝腎四臟功能失調(diào)相關(guān)病性：以虛癥居多，亦由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜虛：氣、血、陰、陽虧損，——心失所養(yǎng)實(shí)：痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻——?dú)庋\(yùn)行不暢

19診斷1、臨床表現(xiàn)主要癥狀：自覺心慌不安，心跳劇烈，不能自主兼有癥狀：胸悶不適，氣短、乏力、頭暈，甚至喘促，肢冷汗出，或見暈厥20診斷聽診：心搏或快速，或遲緩，或忽跳忽止，或伴有心音強(qiáng)弱不等脈象：可有數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化21診斷2、誘因：發(fā)作常由情志刺激：驚恐、緊張、勞倦過度、飲酒飽食等因素而誘發(fā)

3、檢查：心電圖、心臟B超及X線胸部攝片等檢查有助于明確診斷22鑒別診斷1、胸痹心痛與心悸共有癥：心慌，脈結(jié)代，發(fā)作有誘因區(qū)別癥：胸痹心痛：以心前區(qū)疼痛為主心悸：心前區(qū)疼痛不明顯悸動(dòng)不安為主23鑒別診斷2、奔豚與心悸共有癥：心中躁動(dòng)不安，誘因皆有驚恐區(qū)別癥：奔豚：上下沖逆，發(fā)自少腹（腎積）心悸：心慌不安，無上下沖逆感發(fā)自于心24鑒別診斷3、卑惵與心悸共有癥:心慌不安區(qū)別癥：卑惵：以神志異常為主的疾病，聽診及脈象一般正常。抑郁、膽怯等心悸：無神志異常，脈律異常

25辨證要點(diǎn)1、分清虛實(shí)2、脈象變化3、辨病辯證4、辨驚悸怔忡26辨證要點(diǎn)

分清虛實(shí)辨臟腑的虛實(shí)虛：氣、血、陰、陽實(shí)：痰、飲、瘀、火

27辨證要點(diǎn)

脈象變化快：數(shù)、疾、極、脫、浮合慢：緩、遲、損、敗、奪精脈律不整：促、結(jié)、代28脈率快速型心悸：數(shù)脈（一息六至）、P120疾脈（一息七至）、P140極脈（一息八至）、脫脈（一息九至）、浮合脈（一息十至以上）。P大于200脈率過緩型心悸：緩脈（一息四至）、P80遲脈（一息三至）、P60損脈（一息二至）、P40敗脈（一息一至）、P20奇精脈（二息一至）。P10脈律不整型心悸：數(shù)時(shí)一止，止無定數(shù)之促脈；緩時(shí)一止，止無定數(shù)之結(jié)脈；脈來更代，止有定數(shù)之代脈；脈來乍疏乍數(shù)，忽強(qiáng)忽弱之雀啄脈。29辯證要點(diǎn)

辨病辨證

功能性心律失常心膽氣虛心神動(dòng)搖冠心病陽氣虛血瘀痰瘀交阻心悸風(fēng)心病風(fēng)濕熱邪雜至，合而為痹，痹阻心脈病毒性心肌炎初風(fēng)溫犯于肺衛(wèi)，熱毒侵心，后氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻病態(tài)竇房結(jié)綜合征心陽不振心搏無力慢性肺源性心臟病心腎陽虛為本水飲內(nèi)停為標(biāo)

30辨證要點(diǎn)

辨驚悸怔忡31治療原則虛證：補(bǔ)虛——補(bǔ)益氣血，調(diào)理陰陽配合養(yǎng)心安神實(shí)證：瀉實(shí)——化痰、滌飲、活血化瘀配合重鎮(zhèn)安神32用藥得（1）從肺治心：肺主氣而朝百脈，肺氣旺盛，可以資助心氣運(yùn)行，血流通暢，促進(jìn)其大小循環(huán)。心33用藥得（2）以補(bǔ)為通：本病以虛為本，雖有血瘀、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物，但多為虛實(shí)夾雜證。祛邪之藥，切忌猛峻。

心34用藥得（3）平調(diào)陰陽：治療陰虛、陽虛證，陰中求陽，陽中求陰，陰平陽秘。心35分證論治虛證：1、心膽氣虛2、心脾兩虛3、肝腎陰虧4、心陽不振實(shí)證：1、水飲凌心2、血瘀氣滯3、痰濁阻滯4、邪毒犯心36分證論治心膽氣虛主癥：心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重次癥：胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢(mèng)易驚舌脈：舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈動(dòng)數(shù)或細(xì)弱137心

膽

氣

虛

治法：鎮(zhèn)驚安志，養(yǎng)心安神方藥：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂龍齒、琥珀、磁石鎮(zhèn)驚寧神方解：朱砂、茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志安神定驚人參益氣38心

膽

氣

虛

加減方藥：心血不足：加熟地、阿膠心悸氣短，氣虛明顯：加黃芪心陽不振：加附子、桂枝心氣郁結(jié)：加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手心氣不斂：加五味子、酸棗仁、柏子仁

39心

膽

氣

虛

加減方藥：氣虛自汗：加麻黃根、浮小麥、烏梅、癟桃干氣虛夾瘀：加丹參、桃仁、紅花氣虛夾濕：加澤瀉、白術(shù)、茯苓睡眠易醒：加龍骨、牡蠣40

心脾兩虛

主癥：心悸氣短，失眠多夢(mèng)，思慮勞心則甚次癥：眩暈健忘，面色無華，口唇色淡，神疲乏力，納少腹脹，大便溏薄舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱241心脾兩虛

治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神方藥：歸脾湯方解：當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣以生血茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神木香行氣，使補(bǔ)而不滯

歸脾湯用術(shù)參芪，歸草茯神遠(yuǎn)志隨酸棗木香龍眼肉，煎加姜棗益心脾怔忡健忘俱可卻，腸風(fēng)崩漏總能醫(yī)42心脾兩虛方藥加減氣虛甚：重用人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草，少佐肉桂，取少火生氣血虛甚：加熟地、白芍、阿膠陽虛甚：加附片、桂枝陰虛甚：加玉竹、沙參、麥冬、生地、石斛43心脾兩虛方藥加減自汗、盜汗：加麻黃根、浮小麥、五味子、山萸肉、煅龍牡納呆腹脹：加陳皮、谷芽、焦三仙、雞內(nèi)金、枳殼失眠多夢(mèng)：加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心44心脾兩虛

若出現(xiàn)氣陰兩虛癥狀：心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無華，舌質(zhì)淡紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神方藥：炙甘草湯炙甘草：甘溫益氣人參、大棗：補(bǔ)氣益胃桂枝、生姜行陽氣、調(diào)營(yíng)衛(wèi)地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋補(bǔ)陰血清酒：辛熱通脈

45肝腎陰虧

主癥：心悸失眠，眩暈耳鳴次癥：形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟視物昏花，兩目干澀，咽干口燥，筋脈拘急，肢體麻木，急躁易怒舌脈：舌質(zhì)紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)346肝

腎

陰

虧治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神方藥：一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉

沙枸麥地歸川楝47肝

腎

陰

虧

方解：山萸肉、熟地、枸杞子：滋補(bǔ)肝腎沙參、麥冬、知母：滋陰潤(rùn)燥酸棗仁、茯苓：寧心安神川楝子、川芎：疏肝理氣

甘草：調(diào)和諸藥48肝

腎

陰

虧方藥加減：口渴心煩：重用麥冬、沙參，加石斛、玉竹陰虛火旺，熱象偏重：加黃連、山梔、淡竹葉潮熱盜汗：加麻黃根、地骨皮、浮小麥、白薇便秘：加瓜蔞仁49肝

腎

陰

虧方藥加減：善驚易恐：加珍珠母、生龍牡夾痰熱：加用黃連溫膽湯夾瘀熱：加丹參、丹皮、生地、赤芍陰虛而火不旺者：可用天王補(bǔ)心丹口苦咽躁，熱象較著：用朱砂安神丸50心陽不振4

主癥：心悸不安，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷次癥：胸悶氣短，面色晄白，自汗，畏寒喜溫，或伴心痛舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱或沉細(xì)無力51心陽不振

治法：溫補(bǔ)心陽方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝、甘草：溫補(bǔ)心陽生龍牡：安神定悸52心陽不振方藥加減：心陽不振，形寒肢冷：加黃芪、人參、附子大汗出者：重用人參、黃芪，加煅龍牡，或加山萸肉，或用獨(dú)參湯兼水飲內(nèi)停：加葶藶子、五加皮、大腹皮、車前子、澤瀉、豬苓53心陽不振方藥加減：夾有瘀血：加丹參、赤芍、桃仁、紅花等兼見陰傷：加麥冬、玉竹、五味子心陽不振，心動(dòng)過緩著者：加炙麻黃、補(bǔ)骨脂、附子亡陽：急予獨(dú)參湯或參附湯，送服黑錫丹或參附注射液靜滴54

水飲凌心

主癥：心悸眩暈，肢面浮腫，下肢為甚，甚者咳喘，不能平臥次癥：胸脘痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷，小便不利舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑555水飲凌心

治法：振奮心陽，化氣利水方藥：苓桂術(shù)甘湯（治痰飲之主方）56水飲凌心

茯苓為君，合白術(shù)則益中健脾，以絕痰飲之來源；桂枝通陽化氣；甘草補(bǔ)益心脾，調(diào)和諸藥。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之57水飲凌心方藥加減：納呆食少：加谷芽、焦三仙、雞內(nèi)金惡心嘔吐：加半夏、陳皮、生姜尿少浮腫：加澤瀉、茯苓、豬苓、防己、葶藶子、車前子、大腹皮、58水飲凌心方藥加減：胸悶、咳喘：加杏仁、前胡、桔梗、防己、葶藶子、五加皮兼見瘀血：加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草腎陽虛衰：用真武湯59

血瘀氣滯

主癥：心悸，心胸憋悶，心痛時(shí)作次癥：兩脅脹痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)或代660血瘀氣滯

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)方藥：桃仁紅花煎桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎：活血化瘀延胡索、香附、青皮：理氣通脈生地、當(dāng)歸：養(yǎng)血和血61血瘀氣滯方藥加減：氣滯血瘀：加柴胡、枳殼、木香因虛致瘀：去理氣之品氣虛加黃芪、黨參、白術(shù)、山藥；血虛加何首烏、熟地、阿膠陰虛加麥冬、玉竹、枸杞子、女貞子陽虛加附子、肉桂、淫陽藿62血瘀氣滯方藥加減：胸部窒悶、脈絡(luò)痹阻：去生地，加沉香、檀香、降香夾有痰濁：加瓜蔞、薤白、半夏胸痛甚：加麝香、乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃等由瘀血所致，也可選用丹參飲或血府逐瘀湯63

痰濁阻滯

主癥：心悸氣短，胸悶脹滿次癥：食少腹脹，惡心嘔吐或伴煩躁失眠，口干口苦，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)舌脈：舌苔白膩或黃膩，脈弦滑

764痰濁阻滯

治法：理氣化痰，寧心安神方藥：導(dǎo)痰湯半夏、陳皮、制南星、枳實(shí)：理氣化痰茯苓：健脾化痰，安神遠(yuǎn)志、酸棗仁：寧心安神65痰濁阻滯方藥加減：納呆腹脹：加黨參、白術(shù)、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金有煩躁口苦：加茵陳、苦參、黃連、竹茹，或加黃連溫膽湯66痰濁阻滯方藥加減：痰火傷津，大便秘結(jié)：加大黃、瓜蔞陰虛火旺：加麥冬、天冬、沙參、玉竹、石斛煩躁不安，驚悸不寧：加生龍牡、珍珠母、石決明67

邪毒犯心

主癥：心悸，氣短，胸悶，左胸隱痛次癥：發(fā)熱、惡寒、咳嗽、神疲乏力，口干渴

舌脈：舌質(zhì)紅少津苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代

868邪

毒

犯

心治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰方藥：銀翹散或生脈散加減

人參、麥冬、五味子69邪

毒

犯

心金銀花、連翹：辛涼透表，清熱解毒薄荷、牛蒡子：疏風(fēng)散熱蘆根、淡竹葉：清熱生津桔梗：宣肺止咳人參：益氣生津麥冬：益氣養(yǎng)陰生津五味子：生津止咳

70邪毒犯心方藥加減：熱毒甚者：加大青葉、板藍(lán)根夾有血瘀：加丹皮、丹參、益母草、赤芍、紅花夾有濕熱：加茵陳、苦參、藿香、佩蘭71邪毒犯心方藥加減：兼有氣滯：加綠萼梅、佛手、香櫞（不傷陰）口干渴：加生地、玄參72轉(zhuǎn)歸預(yù)后1.偶發(fā)、短暫、陣發(fā)者、病程短者，病輕易治。2.反復(fù)發(fā)作、持續(xù)發(fā)作者，病重較難治。3.僅有心悸、脈象變化不明顯者，易治。4.心悸而有脈象變化明顯者，較難治。5.脈象乍疏乍數(shù)、忽強(qiáng)忽弱或有變證者，病危難治，預(yù)后不良。73預(yù)防及護(hù)理措施1、治療引起心律失常的疾病2、患者應(yīng)保持精神樂觀，堅(jiān)定信心3、輕癥從事適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，以不覺勞累為度；重證宜臥床休息4、飲食有節(jié)，宜低脂低鹽飲食。74小結(jié)1、本病以自覺心中悸動(dòng)，驚剔不安，不能自主為主癥。分為驚悸與怔忡。2、病位在心、病機(jī)為心神被擾或心神失養(yǎng)。3、辨證分虛實(shí)，并結(jié)合脈象、辨病綜合分析。4、治以扶正一一補(bǔ)益氣血，調(diào)理陰陽，配合養(yǎng)心安神；祛邪一一化痰滌飲，活血化瘀，配合重鎮(zhèn)安神。755、八型分治心膽氣虛－安神定志丸心脾兩虛－歸脾湯肝腎陰虧－酸棗仁湯合一貫煎心陽不振－桂枝甘草龍骨牡蠣湯水飲凌心－苓桂術(shù)甘湯血瘀氣滯－桃仁紅花煎痰濁阻滯－導(dǎo)痰湯邪毒犯心－銀翹散或生脈散加減76

病例分析周某，女44歲，2011年1月5日就診。患者心悸胸悶反復(fù)發(fā)作2年余，每在情緒波動(dòng)時(shí)復(fù)發(fā)或加重。詢問得知患者素性抑郁，2年來多次與家人爭(zhēng)執(zhí)，情懷懷不暢，遂漸發(fā)為此疾?？淘\：心悸頻作，胸膺窒悶，噯氣則舒，食少寐艱，兩脅竄痛，神疲乏