重大危險源登記備案申請表

PAGEPAGE15重大危險源登記備案申請表單位名稱單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱根據(jù)《浙江省重大危險源登記備案辦法（試行）》，現(xiàn)將我單位重大危險源登記備案申報材料：等報上，請予備案。（單位公章）年月日

附表2生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表單位名稱單位代碼通訊地址郵政編碼法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真成立時間占地面積㎡職工人數(shù)人固定資產(chǎn)總值萬元年總產(chǎn)值萬元年利潤萬元是否有安全生產(chǎn)許可證，有則填寫安全生產(chǎn)許可證名稱及編號隸屬關(guān)系登記注冊類型重大危險源單元情況重大危險源類別重大危險源編號是否存在重大事故隱患近三年來是否發(fā)生過爆炸、火災(zāi)或重傷以上事故是否有專兼職應(yīng)急救援隊伍廠區(qū)平面圖共張重大危險源圖片共張?zhí)畋砣耍篲_______________聯(lián)系電話：_______________填表日期：_________________

附表3危險化學(xué)品重大危險源詳細(xì)情況表單位名稱生產(chǎn)經(jīng)營活動類型生產(chǎn)經(jīng)營使用存儲主要產(chǎn)品生產(chǎn)存儲場所產(chǎn)權(quán)自有租賃防雷防靜電設(shè)施是否定期接受檢測壓力容器共臺（套），其中三類壓力容器臺（套）重大危險源編號重大危險源詳細(xì)地址經(jīng)度緯度∑qi／Qi申報等級序號危險化學(xué)品名稱危規(guī)號所處裝置或區(qū)域存在量（噸）qi／Qi是否涉及危險工藝，是則注明危險工藝名稱危險工藝的安全控制情況危險工藝名稱采用的自動化安全控制系統(tǒng)填表人：________________聯(lián)系電話：_______________填表日期：_________________

附表4尾礦庫重大危險源詳細(xì)情況表單位名稱單位代碼尾礦庫名稱重大危險源編號經(jīng)度緯度申報等級礦種詳細(xì)地址尾礦庫型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5其它(寫出名稱)尾礦庫等別1一等2二等3三等4四等5五等全庫容萬m3壩高m設(shè)計總庫容萬m3設(shè)計總壩高m壩長m最小干灘長度m沉積干灘平均坡度下游500米范圍內(nèi)基本情況尾礦庫安全度分類1危庫2險庫3病庫4正常庫如果尾礦庫失事是否會使下游重要城鎮(zhèn)、工礦企業(yè)、重要鐵路干線遭受嚴(yán)重災(zāi)害壩址區(qū)地震基本烈度庫區(qū)有無滑坡體庫區(qū)有無產(chǎn)生泥石流的條件庫區(qū)是否處于巖溶或裂隙發(fā)育地區(qū)庫區(qū)有無濫伐、濫墾、濫牧現(xiàn)象初期壩壩型1透水壩2不透水壩1土壩2堆石壩3卵石壩4混合料壩5砌石壩6混凝土壩壩高m壩長m堆壩方法1上游式2下游式3中線式4其他堆高m尾礦分級設(shè)備型號數(shù)量匯水面積km2尾礦庫防洪標(biāo)準(zhǔn)(洪水重現(xiàn)期)初期年中、后期年尾礦壩安全超高尾礦庫調(diào)洪庫容萬m3排洪系統(tǒng)的型式1井－管式2井－洞式3槽－管式4槽－洞式5溢洪道尾礦粒度dcpmm尾礦比重t/m3尾礦壩的觀測項(xiàng)目1壩體水平位移2壩體沉降3壩體固結(jié)4壩體孔隙水壓力5壩體浸潤線6壩基揚(yáng)壓力7繞壩滲流8滲流量9滲流水水質(zhì)10其它(寫出具體項(xiàng)目名稱)尾礦庫的尾礦濃縮分級、放礦筑壩、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述如果是危庫、險庫或病庫,對危險情況作出概述尾礦庫曾出現(xiàn)的問題及采取的解決辦法備注填表人：________________聯(lián)系電話：_______________填表日期：_________________

附表5煤礦(井工開采)重大危險源詳細(xì)情況表單位名稱單位代碼礦井名稱重大危險源編號經(jīng)度緯度申報等級詳細(xì)地址建礦日期設(shè)計能力萬t/年實(shí)際產(chǎn)量萬t/年開采品種礦井可采儲量萬t開拓方式1立井2斜井3平峒通風(fēng)方式1中央并列2中央分列3兩翼對角4分區(qū)對角5其它反風(fēng)方式1反風(fēng)道反風(fēng)2主要通風(fēng)機(jī)反轉(zhuǎn)反風(fēng)3備用主要通風(fēng)機(jī)的無反風(fēng)道反風(fēng)提升方式1罐籠2箕斗井3串車4帶式輸送機(jī)5其它供電方式1雙回路2雙電源3其它主采煤層傾角主采煤層厚度m礦井主要開采水平m生產(chǎn)采區(qū)個數(shù)回采工作面?zhèn)€數(shù)掘進(jìn)工作面?zhèn)€數(shù)工作面回采方式1前進(jìn)式2后退式采高m主要落煤方式1機(jī)采2炮采3水采4風(fēng)鎬落煤5其它主要支護(hù)型式1液壓支架2單體液壓支柱3其他支護(hù)頂板處理方法1全部垮落法2充填法3煤柱支撐法4緩慢下沉法礦井瓦斯等級1突出礦井2高瓦斯礦井3低瓦斯礦井煤層的自燃傾向性1容易自燃2自燃3不易自燃煤層的煤塵爆炸性1基本無爆炸性2弱爆炸性3爆炸性較強(qiáng)4爆炸性很強(qiáng)煤層頂?shù)装搴畬忧闆r1無2孔隙含水層3裂隙含水層4巖溶含水層水文地質(zhì)條件復(fù)雜程度1簡單2一般3復(fù)雜礦井開采是否受地表水體或洪水的威脅1是2否煤層沖擊地壓危害程度1無沖擊地壓2一般(弱)沖擊地壓3嚴(yán)重(強(qiáng))沖擊地壓煤層賦存狀況(根據(jù)煤層厚度和傾角變化、裂隙發(fā)育情況、斷層、沖刷帶、陷落柱、巖漿巖侵入破壞等判斷)1煤層賦存狀況好2一般3煤層賦存狀況差開拓巷道的圍巖穩(wěn)定性1圍巖為比較穩(wěn)定的堅硬砂巖或石灰?guī)r等2圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、砂頁巖或較堅硬頁巖等

3圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁巖、炭質(zhì)頁巖等礦井相對瓦斯涌出量m3/t礦井絕對瓦斯涌出量m3/min煤層自燃發(fā)火期全礦近三個月瓦斯超限次數(shù)近三年內(nèi)瓦斯突出次數(shù)近三年內(nèi)煤層自燃地點(diǎn)處近三年內(nèi)主扇故障檢修次數(shù)近三年內(nèi)供電系統(tǒng)故障檢修次數(shù)采面粉塵濃度總粉塵:

mg/m3

最大呼吸性粉塵:

mg/m3礦井總進(jìn)風(fēng)量m3/min礦井有效風(fēng)量率礦井最大涌水量m3/h礦井最大綜合排水量m3/h地面消防水池容量m3井下消防水管長度m地面爆破材料儲存情況庫房數(shù)：炸藥(t)：t

雷管：萬發(fā)井下爆破材料儲存情況峒室數(shù)：炸藥(t)：t

雷管：萬發(fā)有無瓦斯異常涌出區(qū)域1有2無有無未熄滅的火區(qū)1有2無全礦通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜程度1簡單可靠,易于管理控制,井下風(fēng)流穩(wěn)定2復(fù)雜程度一般3通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜,管理困難,或有些巷道風(fēng)流不穩(wěn)總進(jìn)風(fēng)道和總回風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷道數(shù)量總進(jìn)風(fēng)道和總回風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷道的擋風(fēng)墻堅固程度1非常堅固2一般3差有無在水淹區(qū)積水面以下的采掘工作1有2無是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開采1是2否礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1是2否近5年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來曾發(fā)生重大事故(指造成3人以上死亡或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn))瓦斯(煤塵)爆炸火災(zāi)水災(zāi)瓦斯突出其他(注明事故類型)：主風(fēng)機(jī)型號,臺數(shù)局扇型號,臺數(shù)主排水泵型號,臺數(shù)探放水設(shè)備型號,臺數(shù)絞車提升設(shè)備型號,臺數(shù)帶式輸送機(jī)型號,部數(shù)瓦斯抽放系統(tǒng)型號,數(shù)量安全監(jiān)控系統(tǒng)類型井下分站類型和安裝數(shù)量傳感器使用類型和數(shù)量監(jiān)控系統(tǒng)開關(guān)類型和數(shù)量，其中瓦斯電閉鎖、風(fēng)電閉鎖數(shù)量瓦檢儀型號,數(shù)量自救器型號,數(shù)量井下固定敷設(shè)高壓電纜型號,數(shù)量瓦檢員人數(shù)放炮員人數(shù)絞車司機(jī)人數(shù)電工人數(shù)安技管理人員數(shù)安全員人數(shù)全礦技術(shù)人員數(shù)高級：中級：初級：同時下井作業(yè)人數(shù)下井人員中農(nóng)民工、協(xié)議工、外包工所占比例影響礦井安全生產(chǎn)的主要問題說明：(不少于三條內(nèi)容)備注：填表人：________________聯(lián)系電話：_______________填表日期：_________________

附表6金屬非金屬地下礦山重大危險源詳細(xì)情況表單位名稱單位代碼礦井名稱重大危險源編號經(jīng)度緯度申報等級詳細(xì)地址建礦日期設(shè)計能力萬t/年實(shí)際能力萬t/年開采礦種可采儲量萬t固定資產(chǎn)萬元年利潤萬元經(jīng)濟(jì)類型1國有2集體3私營4其它從業(yè)人數(shù)開拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道通風(fēng)方式1中央并列2分區(qū)式3對角式4其它提升方式1罐籠2箕斗井3串車4皮帶5其它供電方式1兩回路2雙電源3其它同時生產(chǎn)的中段數(shù)準(zhǔn)備生產(chǎn)的中段數(shù)同時生產(chǎn)的采場數(shù)井下同時作業(yè)人數(shù)礦井總進(jìn)風(fēng)量m3/min礦井有效風(fēng)量率礦井最大涌水量m3/h礦井最大綜合排水量m3/h是否是以下類型的礦井(可多選)1瓦斯礦井2煤系硫鐵礦井3其它與煤共生的礦藏開采4放射性的礦山5有自燃發(fā)火危險的礦井6高硫礦7礦塵有爆炸性井下固定敷設(shè)的高壓電纜型號豎井或傾角在45度及其以上的井巷水平巷道或傾角在45度以下的井巷內(nèi)地面爆炸材料儲存情況庫房數(shù)：炸藥：t雷管：萬發(fā)井下爆炸材料儲存情況峒室數(shù)：炸藥：t雷管：萬發(fā)礦井有無下列水文地質(zhì)資料1礦區(qū)及其附近地表水流系統(tǒng)和匯水面積、疏水能力、水利工程等情況；1有2無2歷年最高洪水位,洪水量地面水體、各含水層及井下水的動態(tài)；1有2無3礦區(qū)內(nèi)小礦井、老井、老采空區(qū)；1有2無4礦區(qū)內(nèi)的鉆孔和封孔質(zhì)量；1有2無5現(xiàn)有生產(chǎn)井中的積水區(qū)、含水層、巖溶帶、地質(zhì)構(gòu)造等詳細(xì)情況；1有2無6礦井水與地下水、地表水和大氣降雨的水力聯(lián)系。1有2無是否是水文地質(zhì)條件復(fù)雜的礦井1是2否礦體頂?shù)装搴畬忧闆r1無2孔隙含水層3裂隙含水層4巖溶含水層礦體頂?shù)装逵袩o承壓含水層1有承壓含水層2無承壓含水層礦井開采是否受地表水體或洪水的威脅1是2否沖擊地壓(巖爆)危害1無沖擊地壓2弱沖擊地壓3強(qiáng)沖擊地壓礦區(qū)內(nèi)影響生產(chǎn)與安全的斷層數(shù)目巷道圍巖的穩(wěn)定性1圍巖為比較穩(wěn)定的堅硬砂巖或石灰?guī)r等2圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、砂頁巖或較堅硬頁巖等3圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁巖、炭質(zhì)頁巖等井下柴油設(shè)備數(shù)量井下油壓設(shè)備數(shù)量井下各種油類的存放地點(diǎn)及最大存放量油類名稱和存放地點(diǎn)數(shù)量(kg)帶式輸送機(jī)數(shù)量(部)：有哪些防火措施(選擇打√)：1滾筒驅(qū)動帶式輸送機(jī)使用阻燃輸送帶2液力偶合器使用不燃性傳動介質(zhì)3輸送機(jī)的機(jī)頭前后兩端20m范圍內(nèi)使用不燃性材料支護(hù)4配備滅火器材5設(shè)驅(qū)動滾筒防滑保護(hù)、堆煤保護(hù)、防跑偏裝置6設(shè)溫度保護(hù)、煙霧保護(hù)7其它措施(寫出措施名稱)。地面消防水池容量m3井下消防水管長度m井下有何種有害氣體大量涌出礦井有無未熄滅的火區(qū)1有2無礦區(qū)內(nèi)有無威脅礦井安全生產(chǎn)的塌陷區(qū)或有塌陷危險的區(qū)域1有2無是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開采1是2否礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1是2否近5年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來曾發(fā)生重大事故(指造成3人以上死亡或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn))水災(zāi)火災(zāi)大面積冒頂墜罐或跑車其它(注明事故類型)：主扇型號數(shù)量局扇型號數(shù)量主排水泵型號數(shù)量探放水設(shè)備型號數(shù)量絞車提升設(shè)備型號數(shù)量技術(shù)人員數(shù)高級：中級：初級：電工人數(shù)絞車司機(jī)人數(shù)放炮員人數(shù)采礦方法影響礦井安全生產(chǎn)的主要問題說明：(不少于三條內(nèi)容)備注：

填表人：________________聯(lián)系電話：_______________填表日期：_________________

附表7重大危險源周邊環(huán)境基本情況表危險源周邊環(huán)境情況單位類型數(shù)量(個)單位名稱人數(shù)與危險源最近距離住宅區(qū)生產(chǎn)單位機(jī)關(guān)團(tuán)體公共場所交通要道其它填表人：________________聯(lián)系電話：_______________填表日期：_________________附件填表說明1.填報重大危險源登記表的目的是掌握重大危險源的狀況及其分布，為重大危險源評價、分級、監(jiān)控和管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2．填報單位及報表種類：重大危險源單位均須填報生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表（表2）和重大危險源周邊環(huán)境基本情況表（表7）；另外，危險化學(xué)品重大危險源詳細(xì)情況按表3填報、尾礦庫重大危險源詳細(xì)情況按表4填報、煤礦(井工開采)重大危險源詳細(xì)情況按表5填報、金屬非金屬地下礦山重大危險源詳細(xì)情況按表6填報。表3、表4、表5、表6分別按重大危險源單元填報，每個重大危險源單元填表一份，如存在多個重大危險源單元，請?zhí)顖髥挝涣硇袕?fù)印相應(yīng)表格填報。3.單位代碼：指企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證號。4.職工人數(shù)、固定資產(chǎn)總值、年總產(chǎn)值、年利潤分別指企業(yè)上年度末的職工人數(shù)、固定資產(chǎn)總值、年總產(chǎn)值、年利潤。5．隸屬關(guān)系按央屬、省屬、市屬、縣屬、其他填寫。6．登記注冊類型按國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營企業(yè)、有限責(zé)任公司、聯(lián)營企業(yè)、股份合作企業(yè)、股份有限公司、港澳臺商投資投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、其他企業(yè)填寫。7．重大危險源類別按危險化學(xué)品重大危險源、尾礦庫重大危險源、煤礦(井工開采)重大危險源、金屬非金屬地下礦山重大危險源填寫。8．重大危險源編號全省統(tǒng)一，編號規(guī)則為：生產(chǎn)經(jīng)營單位組織機(jī)構(gòu)代碼+重大危險源所在地行政區(qū)劃代碼+1位流水號。如一個生產(chǎn)經(jīng)營單位只存在一個重大危險源，則流水號為“0”；如存在