護理臨床三基操作

第一章鋪床法（被套式）評估.患者：是否為出、入院患者，目前病情，所作治療，擬施何種麻醉及手術(shù)。.環(huán)境：是否會影響同室病友的進餐、治療。.用物：①床頭信號裝置、氧氣、負壓裝置是否完好；②病床是否符合安全、舒適要求；③床墊、床褥有無破損、污染；④被胎是否符合季節(jié)要求；⑤被服是否完好、干凈。.護士：評估著裝、儀表是否符合護士規(guī)范要求。評價.手法正確，動作輕穩(wěn)，操作熟練，符合節(jié)力要求。.床鋪平緊、整齊，各單之間均中線對齊四角方正，合適美觀。.同室患者進餐或治療時暫停鋪床。.暫空床適合離床活動和新入院的患者。.麻醉床適合于不同麻醉后患者使用。.急救物品符合患者救治需要。注意事項.床鋪前后均應(yīng)洗手，避免病原體經(jīng)過操作者的手進行傳播。.患者進餐或做治療時應(yīng)暫停鋪床。.鋪床前，應(yīng)仔細評估床鋪有無損壞，以確?；颊甙踩?；各單應(yīng)按便于操作的原則折疊，并按使用順序放置整齊。.鋪床時，應(yīng)用節(jié)力原則。能升降的床，應(yīng)將床升起；身體靠近床沿，上身保持直立；兩膝稍屈，兩腳根據(jù)活動情況前后、左右分開，有助于擴大支撐面，降低重心；操作時使用肘部力量，動作要平穩(wěn)，有節(jié)律地連續(xù)進行；手和臂動作的配合要協(xié)調(diào)，操作連貫，避免過多的煩瑣輔助動作。.鋪麻醉床時，應(yīng)換上潔凈被單，以保證術(shù)后患者舒適，并根據(jù)病情備齊所需物品。第二章生活護理操作第一節(jié)床上擦浴評估.患者皮膚情況：⑴顏色：是否蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染或色素沉著。⑵溫度：可提供有無炎癥或循環(huán)異常的資料。⑶清潔度：根據(jù)皮膚上的污垢和身體散發(fā)出來的氣味，以及體表出汗和皮脂分泌量來評估其清潔程度。⑷完整性與病灶：檢查皮膚有無破損，注意斑點、丘疹、水皰和結(jié)節(jié)等病灶的部位，是局限性還是全身性。皮膚受損是否由受壓或摩擦所致。⑸柔軟度：主要受皮下脂肪量、飽滿度、皮層的纖維彈性和水腫等因素的影響。⑹皮膚的感覺：主要檢查皮膚對冷、熱、觸覺和痛覺的感覺。.患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動能力、自理能力。.患者的清潔習(xí)慣，患者及家屬對皮膚清潔衛(wèi)生知識的了解程度和要求。評價.患者清潔、舒適、安全。.病情穩(wěn)定，無面色、呼吸等改變。.床鋪平整，干燥。.擦洗有序，動作敏捷，用力適當(dāng)。便盆放置方法正確，按摩方法正確，穿脫衣順序正確。注意事項.保暖，擦洗時隨時為患者蓋好，避免不必要的暴露，以防患者著涼。.動作應(yīng)輕穩(wěn)、敏捷，注意皮膚褶皺處要擦洗干凈。.注意觀察病情，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象時，應(yīng)立即停止擦洗，并給予處理。.護士操作時要注意節(jié)力，以減少體力消耗。第二節(jié)口腔護理評估.評估口腔情況：①口唇的色澤、濕潤度，有無干裂、出血及皰疹等；②口腔黏膜的顏色、完整性，有無潰瘍、皰疹、出血、膿液等；③牙的數(shù)量，有無義齒、鋸齒、牙結(jié)石、牙垢等；④牙齦的顏色，有無出血、牙齦萎縮及牙周病等；⑤舌的顏色、濕潤度，有無潰瘍、腫脹及舌面積垢，舌苔顏色及薄厚等；⑥腭部、腭垂（懸雍垂）、扁桃體的顏色，有無腫脹、分泌物等；⑦口腔氣味，有無氨臭味、爛蘋果味等。.評估口腔衛(wèi)生習(xí)慣及自理能力：刷牙的次數(shù)、方法，口腔清潔的程度以及患者的自理能力。.評估口腔衛(wèi)生知識：患者對口腔衛(wèi)生重要性的認識程度及對預(yù)防口腔疾病知識的了解程度。評價.護士操作方法正確，動作輕柔、細致，患者滿意。.患者感覺舒適，未打濕衣被。.患者口腔保健知識增加。注意事項.關(guān)愛患者，動作輕柔，邊操作，邊進行有效的溝通，顧及患者的特殊習(xí)慣，使患者身心得到一定程度的滿足。.口唇干裂者涂液狀石蠟（用溫開水調(diào)成濃度，口腔潰瘍者酌情涂藥）。.昏迷者嚴禁漱口。需用張口器時，應(yīng)從臼齒處放入（牙關(guān)緊閉者不可用暴力助其張口）擦洗棉球不宜過濕，以防患者將溶液吸入呼吸道；擦洗時須用血管鉗夾緊棉球，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，操作前后要清點棉球數(shù)。有活動義齒者要取下義齒浸入清水中保存。.傳染病患者的用物按隔離消毒原則處理。第三節(jié)臥床患者更換床單法評估.患者評估：⑴全身情況：目前患者病情可否接受操作，自理能力是否受限，衛(wèi)生狀況，意識狀況等。⑵局部情況：局部有無傷口、肢體有無功能障礙及活動受限、排便有無異常以及局部皮膚狀態(tài)。⑶心理狀態(tài)：有無焦慮和怕麻煩的心理。⑷健康知識：評估患者對疾病的認識程度，并根據(jù)病情指導(dǎo)自我護理。.環(huán)境評估：溫室是否合適，門窗是否完好。.用物評估：用物是否齊全，床單是否有破損，便于操作。.操作者評估：對患者病情是否知道，并做好充分的思想和用物準備。評價.護士操作熟練，方法正確，動作輕穩(wěn)，符合節(jié)力要求。.護士在操作過程中注意觀察患者病情變化。.換床單過程中患者無不適。.換床單之后患者感覺清潔、舒適，心情愉快。.患者對疾病有所理解并學(xué)會一定的自我護理知識。注意事項.保護患者，防止患者墜床。.冬天注意調(diào)節(jié)室溫，防止患者受涼。.替多管道患者更換床單時，應(yīng)注意維持各管道的效能，操作過程中動作輕穩(wěn)，防止導(dǎo)管折斷、脫出，并保持管道通暢。.為有傷口的患者更換床單時要酌情先更換傷口敷料。第四節(jié)壓瘡的預(yù)防評估.易發(fā)生壓瘡的高危人群：⑴昏迷、癱瘓者：自主活動喪失，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。⑵老年人：老年人機體活動減少，加之皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損。⑶肥胖者：機體過重，使承重部位的壓力增大。⑷體弱營養(yǎng)不良者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護。⑸水腫患者：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了承重部位的壓力。⑹疼痛患者：為避免疼痛而處于強迫體位，機體活動減少。⑺石膏固定患者：翻身和活動受限。⑻大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到潮濕污染物的刺激。⑼發(fā)熱患者：體溫升高可致排汗增多，經(jīng)常受到潮濕刺激。⑩使用鎮(zhèn)靜藥患者：自身活動減少。.壓瘡危險因素評分：通過評分的方式，對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行評估。評分W16分時，易發(fā)生壓瘡。分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態(tài)，自理能力。⑵心理狀態(tài)：有無緊張、焦慮、羞澀等情緒異常。⑶健康:知識：衛(wèi)生習(xí)慣，對疾病的認識等。⑷局部情況：受壓部位皮膚情況。①顏色：有無蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染；②溫度：是否過熱或過冷；③清潔度：有無污垢和特殊氣味；④完整性與病灶：有無破損、斑點、水皰和結(jié)節(jié)等；⑤感覺：有無感覺遲鈍。.壓瘡的分期：依其嚴重程度和侵害深度，壓瘡分為4期。⑴淤血紅潤期：為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變。⑵炎性浸潤期：如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，病變?nèi)邕M一步加重，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水皰形成，患者有疼痛感。⑶淺度潰瘍期：表皮水皰破潰，可顯露出潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出。感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。⑷壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼。嚴重者引起膿毒敗血癥，造成全身感染。.環(huán)境評估：環(huán)境是否符合患者的需要，光線是否充足。.用物評估：評估下列用物是否齊全，包括按摩膏或紅花乙醇、氣圈、氣墊、棉圈海綿墊、翻身記錄卡、毛巾、熱水、床刷和刷套等。.操作者評估：是否知道患者的基本病情，護士著裝是否整潔。評價.皮膚完整，無紅腫和破潰。.患者自我感覺良好。.患者及其家屬滿意。注意事項.避免局部長期受壓。.避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。.增進局部血液循環(huán)。.增進營養(yǎng)的攝入。第五節(jié)床上洗頭法評估.患者評估：⑴評估目前病情、自理能力、治療、用藥、衛(wèi)生情況等。⑵局部情況：毛發(fā)的質(zhì)、光澤、分布；頭皮有無干燥、鱗片、皮疹、擦傷、表皮脫落，有無頭虱等情況。⑶心理狀態(tài)：對疾病的顧慮及反應(yīng)，對護理的要求和合作的程度，有無特殊要求，日常洗發(fā)習(xí)慣及心理感受等。⑷健康知識：包括衛(wèi)生習(xí)慣，保健常識，對疾病的認識。.環(huán)境評估：溫室是否合適，門窗是否完好。.用物評估：⑴洗頭車是否完好，馬蹄墊有無漏氣。⑵用物是否齊全、排列有序、便于操作。⑶熱水是否充足，溫度是否合適。.操作者評估：著裝是否整齊，對患者病情是否熟悉。評價.護士操作規(guī)程熟練，方法正確，動作輕穩(wěn)，姿勢符合節(jié)力原則。.操作過程中注意觀察患者病情。.洗頭過程中患者無不適，無病情變化。.洗頭后患者感覺清潔、舒適，未打濕衣被。注意事項.隨時觀察病情變化，如面色、脈搏和呼吸有異常時，應(yīng)停止操作。.注意室溫、水溫，及時擦干頭發(fā)，防止患者受涼。洗發(fā)時間不宜過長，以免患者疲勞。.防止水流入眼及耳內(nèi)，避免沾濕衣服和床鋪。.衰弱患者和顱內(nèi)出血患者不宜洗發(fā)。第六節(jié)鼻飼法評估.核對：核對醫(yī)囑，患者床號、姓名，飲食種類及量。.患者評估：⑴全身情況：鼻飼的原因，目前病情，意識狀態(tài)，有無咀嚼、吞咽困難，食欲和進食方式，活動能力，營養(yǎng)狀態(tài)。⑵局部情況：鼻孔是否通暢，鼻黏膜有無紅腫、破損，有無義齒、缺齒及有無食管疾患等情況。⑶心理狀態(tài)：有無焦慮、悲傷或憂郁反應(yīng)，對鼻飼的認識與合作程度。⑷健康知識：對飲食與營養(yǎng)及插胃管知識的了解程度。.用物評估：胃管有無破損，是否通暢，粗細、軟硬是否合適，鼻飼液溫度、量是否合適。.環(huán)境評估：環(huán)境是否符合患者進食要求，病室內(nèi)有無未處理的便盆或其他臟物。評價.插管安全、順利，確保胃管在胃內(nèi)，無脫出。.插管姿勢正確，操作熟練，保持清潔，食量、溫度、間隔時間適宜。.患者一定的健康知識。注意事項.胃管插入會給患者帶來很大壓力，護士與患者間必須進行有效地溝通，讓患者及家屬理解鼻飼的必要性和安全性。.動作輕柔，態(tài)度真誠。.每次飼食前必須檢查胃管確在胃內(nèi)方可飼食，每次量不超過200ml,溫度38?40℃,間隔時間不少于2小時。.鼻飼者需服藥時，應(yīng)將藥片研碎溶解后再注入。.長期鼻飼者，應(yīng)每天進行口腔護理，胃管應(yīng)每天進行口腔護理，一般晚上未次喂食后拔管。次日從另一鼻孔插入。.拔入胃管的動作宜迅速，以免引起惡心，操作應(yīng)用手捏緊并反折胃管末段，防止管內(nèi)液體流入器官。第三章無均技術(shù)基本操作評估.環(huán)境評估：操作環(huán)境是否整理、寬敞、安全，操作臺是否清潔、干燥、平坦。.用物評估：用物是否齊全，無菌物品存放是否合理；無菌包或無菌容器外標簽是否清楚，指示膠帶是否變色，是否在有效期內(nèi)，無菌溶液的名稱、滅菌日期是否清晰，是否在有效期內(nèi)。.自我評估：護士自身的著裝、手指指甲是否符合無菌技術(shù)操作要求。評價.操作熟練，有較強的無菌觀念。.操作中始終堅持無菌原則。.保證無菌物品、無菌溶液、無菌容器未被污染。注意事項.鋪無菌盤的區(qū)域必須清潔、干燥、寬敞，無菌巾避免受潮。.查對無菌物品的滅菌日期、手套號碼，查看指示膠帶是否變色，是否符合要求。.用物是否排放有序，符合無菌操作要求。.無菌面不可觸及衣袖和其他有菌物品。.覆蓋無菌巾時注意使邊緣對齊。無菌盤不宜放置過久，有效期不超過4小時。.帶手套時應(yīng)注意為帶手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及另一只手套的內(nèi)面或未戴手套的手。.戴手套后如發(fā)現(xiàn)手套有破裂，應(yīng)立即更換。.脫手套時，須將手套口翻轉(zhuǎn)脫下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分。注意保護操作者的手不被污染。第四章體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量與三測單繪制第一節(jié)體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量評估.患者評估：⑴全身情況，目前病情、神志和意識狀態(tài)。⑵局部情況：患者30分鐘內(nèi)有無進食、活動、坐浴、冷熱敷等影響體溫的因素存在。⑶心理狀態(tài)：有無害怕緊張等情緒變化。⑷健康知識：患者對體溫正常與否的認識。。.環(huán)境評估：環(huán)境是否清潔、安靜，符合測量要求。.用物評估：⑴體溫計是否完好，水銀柱是否完好，水銀柱是否災(zāi)35℃以下。⑵檢查血壓計是否完好。⑶其他用物是否齊全。.操作者自我評估：⑴著裝、儀表是否符合操作規(guī)范要求。⑵對操作者的基本要求是否熟悉。⑶對測體溫的基本知識和操作要求是否熟悉。評價.患者對護士操作滿意。.測量結(jié)果準確地反映了患者病情。.護士測量方法正確，操作熟練。注意事項.測量體溫：⑴毒好體溫計。測體溫前后應(yīng)清點體溫記數(shù)目，并檢查有無破損，水銀是否在35℃以下。⑵據(jù)病情選擇測量部位，如精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)、呼吸困難及不能合作者，不宜做口腔測溫。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死患者不宜做直腸測溫。⑶除影響因素，如劇烈活動、進食、進冷熱飲料，做冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸者須待30分鐘后，才可測體溫。⑷嬰幼兒、重病患者測體溫時，護士應(yīng)在旁守護。⑸現(xiàn)體溫與病情不相符時，應(yīng)在病床旁監(jiān)測，必要時做肛溫和口溫對照復(fù)查。⑹患者不慎咬破體溫計時，應(yīng)及時清除口腔內(nèi)碎玻璃，以免損傷口腔黏膜；立即口服大量蛋白水或牛奶，以保護消化道黏膜，并延緩汞的吸收；在病情允許的情況下，進粗纖維食物，使水銀被包裹而減少吸收，粗纖維食物還能增加腸蠕動，加速汞的排出。.測量脈搏：⑴脈前患者必須保持冷靜，如劇烈活動后應(yīng)休息20分鐘再測。⑵可用拇指診脈，因拇指小動脈較強，易與患者的脈搏相混淆。⑶癱患者診脈時應(yīng)選擇健側(cè)肢體。.測量呼吸：⑴吸受意識控制，為保證呼吸測量的準確性，測量前不應(yīng)使患者覺察。⑵幼兒及患者呼吸異常時測量1分鐘。.測量血壓：⑴要密切觀察血壓的患者，應(yīng)做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。⑵偏癱、乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)在健側(cè)手臂上測量。因其患側(cè)肢體肌張力減低及血液循環(huán)障礙，不能真實反映血液的情況。⑶排除影響血壓值的外界因素：1）袖帶太窄，需要較高的空氣壓力才能阻斷動脈血壓，故測得血壓值偏高；袖帶過寬，使大段血壓受壓，以致搏動音在達到袖帶下緣之前已消失，故測得的血壓偏低。2）袖帶纏繞過緊，使血管在未沖氣之前已受壓，使測得的血壓偏低；袖帶纏繞過松，使橡膠袋呈球狀，以致有效的測量面積便窄，測得的血壓偏高。3）操作者視線低于汞柱刻度（向上看）和放氣太慢，使測得的血壓偏高；視線高于汞柱（向下看）和放氣太快，使測得的血壓偏低。4）手臂位置低于心臟水平時，可使測得的血壓偏高；手臂高于心臟水平時，可使測得的血壓偏低。⑷防止壓計本身造成的誤差：水銀不足，測得的血壓偏低；水銀柱上端通氣小孔部分被阻塞，空氣進出困難，可造成收縮壓偏低，舒張壓偏高。⑸發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時，應(yīng)重測。先驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍等片刻再行第2次測量，必要時測雙上肢或下肢血壓，以作比較。⑹于舒張壓的指標，按WHO統(tǒng)一規(guī)定，以動脈音消失為舒張壓，當(dāng)變音與消失音有差異時，可記錄3個數(shù)值，如130/90/80mmHg。第二節(jié)三測單的繪制評估1）所記錄的患者體溫、脈搏、呼吸、血壓是否清楚。2）繪制用物是否齊全、適用第五章給藥法評估.核對醫(yī)囑：對醫(yī)囑進行核對，并對不正確或不安全的醫(yī)囑予以監(jiān)督。.患者評估：⑴全身情況：患者的年齡、體重、性別及目前病情；治療及用藥情況；意識狀態(tài)，生命體征，溝通能力，自理能力，有無禁食、手術(shù)等情況。⑵用藥史：既往病史、用藥史、家族史及有關(guān)習(xí)慣（如飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、經(jīng)常飲用咖啡或茶等），目前用藥的目的與計劃。⑶心理社會方面：患者服藥的動機、對治療的態(tài)度、合作程度，是否有藥物依賴以及對給藥計劃的理解與認知程度，社會經(jīng)濟狀況等。⑷健康知識：評估患者對有關(guān)疾病和用藥知識的了解程度。.藥物評估：評估藥物的質(zhì)量，包括藥名、劑量、濃度、批號、有效期、顏色、有無變質(zhì)等，水劑還應(yīng)注意有無沉淀、混濁、絮狀物等。評價.患者對所用藥物的作用有一定的理解。.患者明確服藥中的注意事項，按時服藥。.患者服藥后達到預(yù)期的效果。.護士操作正確、熟練，堅持“三查七對"，無差錯。注意事項.發(fā)藥前應(yīng)收集患者有關(guān)資料，如因特殊檢查或經(jīng)手術(shù)而需禁食者，暫不發(fā)藥，并做好交班。.根據(jù)藥物性能，掌握服藥中的注意事項。⑴對牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物，如酸類、鐵劑，服用時為避免與牙齒接觸，可用飲水管吸入，服藥后漱口。⑵對呼吸道黏膜起安撫作用的止咳糖漿及口內(nèi)溶化的藥片，服后不宜飲水，一般15分鐘后才可飲水，以免沖淡藥物，降低療效。同時服用多種藥物，則應(yīng)最后服用止咳糖漿及口內(nèi)溶化的藥片。⑶磺胺類藥和發(fā)汗藥，服后應(yīng)多飲水。前者由腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶，引起腎小管堵塞；后者起發(fā)汗降溫作用，多飲水可增強藥物療效。⑷刺激食欲的健胃藥應(yīng)在飯前服，因其刺激味覺感受器，使胃液大量分泌，可增進食欲。⑸助消化藥以及對胃黏膜有刺激的藥物，應(yīng)在飯后服，以便使藥物和食物均勻混合，有利于食物消化，或減少藥物對胃壁的刺激。⑹服用強心坩類藥物應(yīng)先測量脈率（心率），并注意節(jié)律變化，如脈率低于60次/min或節(jié)律異常，應(yīng)停服并報告醫(yī)師。.發(fā)藥后，隨時觀察服藥效果及不良反應(yīng)，及時和醫(yī)師聯(lián)系，酌情處理。第二節(jié)注射給藥法皮內(nèi)注射評估.核對醫(yī)囑。.患者評估：⑴身體情況：病情、治療情況、意識狀態(tài)、注射部位皮膚狀況。⑵用藥過敏史：既往用藥情況，有無過敏史、家族史等。⑶心理、社會方面：心理狀態(tài)、合作程度。⑷健康知識：用藥知識及用藥目的的了解程度。.用物評估：評估藥物的質(zhì)量，評估用物是否齊全，是否符合無菌技術(shù)要求，一次性用品的使用期限及包裝是否符合要求。.環(huán)境評估：符合無菌技術(shù)操作規(guī)程的具體要求。皮內(nèi)注射評價.患者無過敏反應(yīng)，無不良感覺，對護士工作滿意。.護士操作熟練，遵守?zé)o菌原則和藥療原則。.護士注意對患者進行藥物過敏反應(yīng)的預(yù)防與急救的健康教育。注意事項.如患者對需要注射的藥物有過敏史，則不能做皮試，應(yīng)和醫(yī)師取得聯(lián)系，更換其他藥物后再做試驗。.過敏試驗忌用碘酊消毒，以免因脫碘不徹底而影響對局部反應(yīng)的觀察，且易和碘過敏反應(yīng)混淆。皮下注射評估.核對醫(yī)囑.患者評估：⑴身體狀況：肢體活動能力、病情、治療情況、意識狀態(tài)、注射部位皮膚及皮下組織情況。⑵心理、社會方面：心理狀態(tài)、合作程度。⑶健康知識：了解認識用藥知識的程度。.用物評估：評估藥物的質(zhì)量，用物是否符合無菌要求。.環(huán)境評估：評估環(huán)境是否符合無菌技術(shù)操作規(guī)程的具體要求。評價.患者理解注射目的，愿意接受治療，主動配合。.注射部位未發(fā)生硬結(jié)、感染。.護士操作熟練，患者滿意。.護士向患者進行與藥物有關(guān)的健康教育。注意事項.持針時，右手示指固定針栓，但不可接觸針梗，以免污染。.針頭刺入角度不宜超過45°,以免刺入肌層。.盡量避免應(yīng)用對皮膚有刺激作用的藥物作皮下注射。.經(jīng)常注射者應(yīng)更換注射部位，建立輪流交替注射部位的計劃，以達到在有限的注射部位吸收最大藥量的效果。.注射少于1ml藥液時，必須用1ml注射器抽吸藥液，以保證注入藥液的劑量準確無誤。肌內(nèi)注射評估.核對醫(yī)囑。.患者評估：⑴身體狀況：病情、治療情況、意識狀態(tài)、注射部位皮膚及肌肉組織情況。⑵心理、社會方面：心理狀態(tài)、合作程度。⑶健康知識：了解用藥知識的程度。.用物評估：評估藥物的質(zhì)量，評估用物是否符合無菌技術(shù)要求。.環(huán)境評估符合無菌技術(shù)操作規(guī)程的具體要求。評價.患者理解注射目的，愿意接受治療，主動配合。.注射部位未發(fā)生硬結(jié)、感染。.護士操作熟練，患者滿意。.護士向患者進行與藥物有關(guān)的健康教育。注意事項.注射時切勿將針梗全部刺入，以防針梗從銜接處折斷。.如果注射兩種藥液時，應(yīng)注意配伍禁忌。.2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，因幼兒在未能獨自走路前，其臀部肌肉一般發(fā)育不好，臀大肌注射有損傷坐骨神經(jīng)的危險，應(yīng)選用臀中肌、臀小肌注射。.需長時間肌內(nèi)注射的患者，注射應(yīng)交替更換，以利藥物吸收，減少硬結(jié)的發(fā)生。靜脈注射評估.核對醫(yī)囑。.患者評估：⑴身體狀況：病情、治療情況、意識狀態(tài)。⑵局部情況：穿刺部位皮膚情況，靜脈充盈度及管壁彈性。⑶心理、社會方面：心理狀態(tài)、合作程度。⑷健康知識：了解用藥知識的程度。.評估藥物：評估藥物的質(zhì)量，評估用物是否符合無菌要求。.環(huán)境評估：符合無菌技術(shù)操作規(guī)程的具體要求。評價.患者理解注射目的，愿意接受與配合治療。.注射部位未發(fā)生腫脹、疼痛、感染。.護士操作熟練，患者安全、滿意。.護士向患者進行與藥物有關(guān)的健康教育。.護士注意適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)防護措施。注意事項.靜脈注射宜選擇粗直、彈性好、不易滑動和易于固定的靜脈。.為保護靜脈，對需長期靜脈給藥者，應(yīng)有計劃地由小到大、由遠心端到近心端地選擇血管進行注射。.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，掌握注入藥物的速度，并隨時聽取患者的主訴，觀察注射局部以及病情變化。.對組織有強烈刺激的藥物，應(yīng)另備盛有生理鹽水的注射器和皮頭針，注射時先作穿刺，并注入少量生理鹽水，證實針頭確在血管內(nèi)，再取下注射器（針頭不動），調(diào)換抽有藥液的注射器進行注射，以防止藥液外溢于組織內(nèi)而發(fā)生壞死。5.靜脈注射失敗的常見原因：⑴針頭斜面一半在血管外，可有回血，但部分藥液會溢出至皮下。⑵針頭刺入較深，斜面一半穿破對側(cè)血管壁，可有回血，但部分藥液溢出至深層組織。⑶針頭刺入太深，穿破對側(cè)血管壁，沒有回血，如只推注少量藥液，局部不一定隆起，但藥物注入深部組織后會有疼痛感。⑷注射過程中，針頭固定不好而脫出血管外。6.特殊患者的靜脈穿刺要點：⑴肥胖患者：肥胖者皮下脂肪較厚，靜脈較深，難以辨認，但較固定。注射時，在摸清血管走向后由靜脈上方過針，進針角度要稍加大（30°?40°）。⑵水腫患者：可沿靜脈解剖位置，用手按揉局部，以暫時驅(qū)散皮下水分，使靜脈充分顯露后再行穿刺。⑶脫水患者：血管充盈不良，穿刺困難?？勺鼍植繜岱?、按摩，等血管充盈后再穿刺。⑷老年患者：老人皮下脂肪較少，靜脈易滑動且脆性較大，針頭難以刺入或易穿破血管對側(cè)。注射時，可用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺。第三節(jié)青霉素過敏試驗評估.核對：試驗前要核對醫(yī)囑。.患者評估：⑴全身情況：患者的年齡、意識狀態(tài)，查問過敏史、家族史和用藥史等。⑵局部情況：注射部位的皮膚情況，如瘢痕、感染等，查看患者肢體的活動情況等。⑶心理方面：應(yīng)了解患者和家屬有無恐懼、焦慮及合作程度，了解患者的自理能力等。⑷健康知識：評估患者對疾病與皮試作用的認識程度。.環(huán)境評估：評估環(huán)境是否符合無菌技術(shù)操作要求，是否清潔和光線充足，有無搶救的設(shè)備和設(shè)施等。.用物評估：評估液體和藥物質(zhì)量，檢查用物的滅菌時間等。評價.患者恐懼、焦慮等反應(yīng)減輕或消失。.無不良反應(yīng)，患者安全。.護士操作熟練，堅持無菌技術(shù)和“三查七對一注意”。.能正確判斷皮試結(jié)果，并認真記錄。注意事項.護士操作要熟練，配制劑量要準確。.青霉素要現(xiàn)配現(xiàn)用。.注射前要詢問患者的“三史”。.注射后囑患者20分鐘內(nèi)不要離開，注意觀察患者局部和全身的反應(yīng)。.要在有搶救設(shè)備和設(shè)施的情況下才可進行此操作。.注意觀察和記錄試驗結(jié)果。第四節(jié)靜脈輸液法評估.資料核對：靜脈輸液前要核對醫(yī)囑、輸液卡及姓名。.患者評估：⑴全身情況：患者的年齡、意識狀態(tài)，有無脫水、大出血、中毒、嚴重感染、高熱大面積燒傷、腦或其他組織的水腫、慢性消耗性疾病及必要的實驗室檢查結(jié)果等。⑵局部情況：注射部位的皮膚及靜脈情況，如瘢痕感染等，肢體的活動情況，有無周圍循環(huán)衰竭，是否需要采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈穿刺及靜脈留置針等。⑶心理方面：應(yīng)了解患者和家屬有無恐懼、焦慮及合作程度等，患者的自理能力等。⑷健康知識：對疾病與輸液作用的認識程度。.環(huán)境評估：是否符號無菌技術(shù)操作要求，清潔、光線充足等。.用物評估：評估液體和藥物質(zhì)量，有無配伍禁忌，檢查用物的滅菌時間等。評價.患者恐懼、焦慮等反應(yīng)減輕或消失。.患者輸液順利、通暢，無不良反應(yīng)。.無輸液反應(yīng)的產(chǎn)生，患者安全。.護士操作熟練，堅持無菌技術(shù)和“三查七對一注意”。.患者輸液后能達到預(yù)期效果。注意事項.嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作，需長期輸液者應(yīng)注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始。.有計劃安排輸液順序，如需加入藥物，應(yīng)合理安排。.藥液滴盡前要及時更換輸液瓶或拔針，嚴防造成空氣栓塞。.輸液中應(yīng)加強巡視，耐心聽取患者的主訴，嚴密觀察注射部位皮膚有無腫脹，針頭有無脫出、阻塞或移位，針頭和輸液器銜接是否緊密，輸液管有無扭曲受壓，輸液滴速是否適宜以及瓶內(nèi)溶液量等。.輸液24小時以上者，需每天更換輸液瓶和輸液管。.頸外靜脈穿刺置管，如硅膠管內(nèi)有回血，須及時用稀釋肝素溶液沖注，以免硅膠管被血塊堵塞。如輸液不暢，須注意是否存在硅膠管彎曲或滑出血管外等情況。第五節(jié)靜脈輸血法評估.核對醫(yī)囑：根據(jù)醫(yī)囑查對患者的血型及輸血量，填寫輸血申請單。.患者評估：⑴生理方面：患者的病情、交叉配血的結(jié)果、目前所用藥物及治療情況、輸血的原因等。⑵心理方面：心理狀況、合作程度。⑶健康知識：對疾病與輸血作用的認識。⑷護理檢查：生命體癥、局部情況、意識狀態(tài)。3.輸血資源評估：⑴血液制品的種類：全血：①新鮮血，基本上保留血液原來的各種成分，對血液病患者尤為適用。②庫血，僅保留了紅細胞和血漿蛋白，在4c冰箱內(nèi)冷藏，存期2~3周。庫血保存時間越長，血液成分變化越大，即酸性增加，鉀離子濃度增高。故大量輸庫血時，要防止酸中毒和高鉀血癥。自體輸血：①術(shù)中失血回輸，對手術(shù)過程中出血量較多，如宮外孕、脾切除等手術(shù)，可事先做好回收自體血的準備，需要時經(jīng)數(shù)層紗布濾過后輸入。②術(shù)前采血保存，選擇體質(zhì)好的患者，估計這次手術(shù)范圍較大，失血較多，如體外循環(huán)者，可在手術(shù)前抽血保存于血庫，待本人手術(shù)時使用。此法不需要做血型鑒定和交叉配血試驗，可節(jié)省血源和防止輸血反應(yīng)。成分輸血：將血液成分進行分離，加工成各種血液制品，根據(jù)治療需要，針對性輸注有關(guān)血液成分，以達到一血多用的目的，減少輸血反應(yīng)，提高治療效果。①紅細胞：一種是全血分離血漿后剩余部分（仍含少量血漿）另一種是洗滌紅細胞（紅細胞經(jīng)生理鹽水3次洗滌后，再加入適量生理鹽水），適用于貧血和一氧化碳中毒患者。②白細胞濃縮懸液：4c保存，48小時內(nèi)有效，適用于粒細胞減少合并嚴重感染的患者。③血小板濃縮懸液：在ADC（酸性枸櫞酸鹽-葡萄糖）保養(yǎng)液中，22℃保存，24小時內(nèi)有效，適用于血小板減少或功能障礙性出血的患者。④血漿：有3種。新鮮血漿含正常量的全部凝血因子，適用于缺乏凝血因子的患者；保存血漿適用于血容量及血漿蛋白的患者；冰凍血漿在-30℃保存，有效期1周。應(yīng)用時放在37℃溫水中融化。輸入全血、紅細胞、白細胞、血小板懸液前，均須做血型鑒定和交配血試驗。輸入血漿前須做血型鑒定。其他血液制品：①白蛋白液，從血漿中提出，臨床常用5%溶液，能提高機體血漿蛋白和膠體滲透壓；②抗血友病球蛋白濃縮劑，適用于血友?。虎劾w維蛋白原，適用于纖維蛋白缺乏癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；④抗銅綠假單胞菌血漿，適用于銅綠假單胞菌感染者；⑤凝血酶原復(fù)合物，適用于先天性及獲得性缺乏凝血因子的出血疾病。⑵血液的質(zhì)量評估：正常血液分兩層，上層血漿呈黃色，下層血細胞呈暗紅色，兩者之間界限清楚，無凝塊。如血漿變紅，血細胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。⑶評估輸入血的血型及交叉配血結(jié)果。⑷評估輸血器的質(zhì)量，滅菌期。注意事項.據(jù)配血單采集血標本，要求每次只為1位患者采集，禁止同時采集2位患者的血標本。以避免差錯。.輸血時須2人核對無誤后方可輸入。.如用庫血，必須認真檢查庫血質(zhì)量。.輸入血液內(nèi)不得隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，以防止血液變質(zhì)。.輸血過程中，應(yīng)聽取患者的主訴，密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)生嚴重反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，給予相應(yīng)的護理措施，并保留余血以供檢查分析原因。第四章穿脫隔離衣與手的消毒法評估.患者評估：穿隔離衣前要先了解患者的診斷、臨床表現(xiàn)及采取的隔離種類。.用物評估：隔離衣大小是否合適，有無破洞、潮濕，掛放是否得當(dāng)，洗手液的濃度是否合適。.環(huán)境評估：環(huán)境是否寬闊。評價.隔離衣長短合適，能遮蓋工作服。.穿、脫隔離衣時，未污染面部及頸部。.泡手時，隔離衣未被濺濕，也未污染水池。注意事項.隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。.已使用過的隔離衣，要弄清其清潔面和污染面，穿脫時不得相互碰撞。.隔離衣只能在隔離區(qū)內(nèi)使用，不同疾病的隔離不能共穿一件隔離衣，穿隔離衣后不得進入清潔區(qū)。.隔離衣掛在半污染區(qū)，清潔面向外，如掛在污染區(qū)則應(yīng)污染面向外。.隔離衣每天更換，如有潮濕或污染應(yīng)立即更換。第五章導(dǎo)尿術(shù)評估.核對醫(yī)囑，患者的床號、姓名，明確治療及導(dǎo)尿目的。.患者評估：⑴全身情況：患者目前的病情、診斷、意識狀態(tài)、生命體征，飲水和排尿習(xí)慣等。⑵局部情況：膀胱充盈情況、會陰部皮膚及黏膜情況。⑶心理方面：是否有焦慮不安、自卑等心理，合作程度，對疾病的認識。⑷健康知識：飲水、衛(wèi)生習(xí)慣，接受保健知識的能力。.環(huán)境評估：環(huán)境是否安全、舒適，是否能保護患者的隱私。.用物評估：無菌導(dǎo)尿包、會陰消毒包的滅菌日期、滅菌效果，消毒液的有效濃度、有效期，無菌手套號碼、滅菌日期、滅菌效果等。評價.患者無痛苦，尿潴留癥狀解除。.衣被無污染。.護士操作熟練、正確，無菌觀念強。注意事項.用物必須嚴格消毒滅菌，按無菌操作進行，以防尿路感染。.選擇光滑、通暢、粗細適宜的導(dǎo)尿管，插管動作應(yīng)輕柔，以防損傷尿道黏膜。同時要注意保護患者的自尊和隱私。.為女患者導(dǎo)尿時，如誤入陰道，應(yīng)更換導(dǎo)尿管重新插入。.若膀胱高度充盈且又極度虛弱的患者，第1次放尿不應(yīng)超過1000mL,因為大量放尿，使腹腔內(nèi)壓力突然降低，血液大量滯留在腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而造成患者虛脫；又因為膀胱內(nèi)突然減壓，引起膀胱黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。.如需留置導(dǎo)尿者，要妥善固定導(dǎo)尿管。常用的固定方法有：⑴膠布固定法：1）女性：用寬4cm、長12cm膠布1塊，上1/3貼于陰阜上，下2/3剪成3條分別貼于導(dǎo)尿管及兩側(cè)大陰唇上，或用2~3條膠布分別將導(dǎo)尿管固定在一側(cè)大陰唇和大腿內(nèi)側(cè)上1/3處。2）男性：用蝶形膠布粘于陰莖兩側(cè)，再用細長膠布做半環(huán)形（開口處向上）固定蝶形膠布的折疊端扎住。⑵帶氣囊導(dǎo)尿管固定法：將導(dǎo)尿管插入膀胱后，向氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水5mL,夾緊氣囊末端，輕拉導(dǎo)尿管以證實導(dǎo)管已固定。.加強對留置導(dǎo)尿管的護理：⑴隨時注意保持留置導(dǎo)尿管的通暢，防止尿管脫出、扭曲、受壓，以利尿液引流。⑵每天定時更換集尿袋，及時傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流，每周更換導(dǎo)尿管1次。⑶保持尿道口清潔，女患者用0.1%苯扎澳銨棉球擦洗尿道口，每天1?2次；如分泌物過多，可先用0.02%高鎰酸鉀溶液清洗，再用0.05%有效碘棉球擦洗。男患者用0.05%有效碘棉球擦凈龜頭及包皮污垢。⑷保持導(dǎo)尿管通暢，鼓勵患者多飲水，及時觀察尿液有無異常，每周做尿常規(guī)檢查1次。⑸長期留置導(dǎo)尿管者，在拔管前可作間歇引流夾管，以鍛煉膀胱的發(fā)射功能。第八章冷與熱的應(yīng)用第一節(jié)熱水袋的應(yīng)用評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情及意識狀態(tài)，實施熱療的原因。⑵局部情況：皮膚有無紅腫、化膿、疼痛、腫脹及積液等情況。⑶心理狀態(tài)：合作程度和自理能力。⑷健康評估：患者對熱療作用和知識了解的程度。.環(huán)境評估：環(huán)境是否安靜、舒適。.用物評估：熱水袋等是否符合要求。評價.患者達到預(yù)期目標，無燙傷，并學(xué)會了一定的熱療知識。.護士關(guān)心患者，注意觀察病情變化和局部情況。注意事項：.必須測量水溫，不能直接用開水灌注熱水袋。.使用熱水袋過程中，應(yīng)定時檢查患者局部皮膚，如發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，應(yīng)立即停止使用，并在局部涂凡士林，以保護皮膚；如需要持續(xù)使用熱水袋，當(dāng)水溫降低后應(yīng)及時更換熱水。.對嬰幼兒、老年人、麻醉未清醒、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者，熱水袋水溫不能超過50℃。袋套外再包大毛巾，不可直接接觸皮膚，以免燙傷。.嚴格執(zhí)行交接班制度。第二節(jié)熱水坐浴法評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情及意識狀態(tài)，實施熱療的原因。⑵局部情況：皮膚有無紅腫、化膿、疼痛、腫脹及積液等情況。⑶心理狀態(tài)：合作程度和自理能力。⑷健康評估：患者對熱療作用和知識了解的程度。.環(huán)境評估：環(huán)境是否安靜、舒適。.用物評估：熱水袋等是否符合要求。評價.患者達到預(yù)期目標，無燙傷，并學(xué)會了一定的熱療知識。.護士關(guān)心患者，注意觀察病情變化和局部情況。注意事項.坐浴中注意觀察患者面色和脈搏，如患者訴乏力、眩暈應(yīng)停止坐浴。.女患者月經(jīng)期、妊娠后期、產(chǎn)后2周內(nèi)、陰道出血和盆腔急性炎癥均不宜坐浴，以免引起盆腔內(nèi)感染或早產(chǎn)。.冬天應(yīng)注意室溫和保溫。.注意水溫及藥液濃度，防止燙傷。第三節(jié)冰袋的應(yīng)用評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情及意識狀態(tài)，實施熱療的原因。⑵局部情況：皮膚有無紅腫、化膿、疼痛、腫脹及積液等情況。⑶心理狀態(tài)：合作程度和自理能力。⑷健康評估：患者對熱療作用和知識了解的程度。.環(huán)境評估：環(huán)境是否安靜、舒適。.用物評估：熱水袋等是否符合要求。評價.患者達到預(yù)期目標，無燙傷，并學(xué)會了一定的熱療知識。.護士關(guān)心患者，注意觀察病情變化和局部情況。注意事項.隨時檢查冰袋有無漏水，布套濕后應(yīng)立即更換。.經(jīng)常觀察冷敷部位皮膚皮膚的變化，防止凍傷。.高熱患者冰袋可放置前額、頭頂或體表大血管處，如頸部、腋下、腹股溝等處，禁止放在心前區(qū)、腹部和足底。第四章乙醇拭浴評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態(tài)，體溫、體質(zhì)情況，有無風(fēng)濕病等。⑵局部情況：皮膚顏色、末梢循環(huán)情況。⑶心理情況：對乙醇拭浴的顧慮和擔(dān)心，合作程度和自理能力。⑷健康知識：患者對乙醇拭浴的知識所了解的程度。.環(huán)境評估：室溫是否適宜、門窗是否完好。.用物評估：用物是否齊備、排列有序、便于操作，乙醇的濃度、劑量是否合適，熱水袋、冰袋有無破損。評價.患者感覺舒適，拭浴后有無皮膚發(fā)紅、蒼白、出血點和感覺異常等情況。.患者學(xué)會一定的冷療知識。.護士熟練，整個過程不超過20分鐘，順序正確，手法正確。注意事項.乙醇溫度應(yīng)接近體溫，避免過冷的刺激使大腦皮質(zhì)更加興奮，進一步處使橫紋肌的收縮，致使體溫繼續(xù)上升。.拭浴時以拍拭方式進行，不用摩擦方式，因摩擦生熱。在拭腋窩、腹股溝、摑窩等血管豐富處時，應(yīng)適當(dāng)延長時間，以利散熱。.禁拭后頸部、胸前區(qū)、腹部及足底等處。.拭浴過程中，密切觀察患者情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等，應(yīng)立即停止，并及時與醫(yī)師聯(lián)系。.拭浴后30分鐘測量體溫并記錄，如體溫降至39℃以下，應(yīng)取下頭部冰袋。第九章吸入療法第一節(jié)氧氣物化吸入療法評估.核對醫(yī)囑、患者的床號及姓名。.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態(tài)，生命體征和治療、用藥及一般情況。⑵局部情況：口腔、咽部有無異常，呼吸形態(tài)。⑶心理情況：有無焦慮、恐懼，對疾病的認識，合作程度等。⑷健康知識：對呼吸道疾病知識和霧化吸入作用的了解程度。.環(huán)境評估：環(huán)境是否安全，有無火源等。.用物評估：檢查氧氣筒是否有氧、有無“四防”標志；吸入器是否符合要求；霧化藥品、用物是否符合患者病情需要。評價.患者呼吸道通暢，能有效咳出痰液，感覺舒適。.護士操作方法正確，熟練，能注意安全，使用方法和注意事項解說清楚。注意事項.霧化器內(nèi)藥液必須浸沿彎管（即D管）的底部，否則藥液噴不出。.濕化瓶內(nèi)不能放水，否則水易進入霧化器而使藥液稀釋。.患者在吸入的同時應(yīng)作深吸氣，使藥液充分達到支氣管和肺內(nèi)。呼氣時，須將手指移開，以防藥液丟失。.操作時，嚴禁接觸煙火和易燃品。第二節(jié)超聲波霧化吸入療法評估.核對醫(yī)囑、患者的床號及姓名。.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態(tài)，生命體征和治療、用藥及一般情況。⑵局部情況：口腔、咽部有無異常，呼吸形態(tài)。⑶心理情況：有無焦慮、恐懼，對疾病的認識，合作程度等。⑷健康知識：對呼吸道疾病知識和霧化吸入作用的了解程度。.環(huán)境評估：環(huán)境是否清潔、安靜。.用物評估：檢查電壓、電源、吸入器是否符合要求；霧化藥品、物品是否符合患者病情需要。評價.患者呼吸道通暢，能咳出痰液，感覺舒適、滿意。.操作方法正確、熟練，能注意安全，霧量調(diào)節(jié)適宜。注意事項.使用前，先檢查機器各部分有無松動、脫落等異常情況，機器和霧化罐編號要一致。注意儀器的保養(yǎng)與維修。.水槽底部的晶體換能器與霧化罐底部的透聲膜薄、質(zhì)脆，易破碎，應(yīng)輕按，不能用力過猛。.水槽內(nèi)無足夠的冷蒸餾水及霧化罐內(nèi)無液體的情況下，不能開機。水槽和霧化罐中切忌加溫水或熱水，以免損壞儀器。.如需連續(xù)使用，中間應(yīng)間隔半小時。第十章灌腸法第一節(jié)大量不保證灌腸法評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情、治療情況及飲食、睡眠、排便情況；是否存在意識障礙及意識障礙的程度。⑵局部情況：腹脹、腹痛的的部位；大便的性狀；肛周皮膚情況。⑶心理情況：有無緊張、焦慮情緒；對疾病的認識、合作程度等。⑷健康知識：飲食結(jié)構(gòu)、睡眠、衛(wèi)生習(xí)慣及其對影響排便知識的了解程度。.環(huán)境評估：環(huán)境是否安全、隱藏。.用物評估：檢查灌腸筒、肛管是否符合要求，灌腸液種類、溫度和量是否符合患者具體情況。評價.患者腹脹消失，腸道清潔，暴露少，未污染衣、被。.護士操作熟練、敏捷，能觀察患者反應(yīng)，及時處理灌腸過程中的異常情況。注意事項.保護患者的自尊，盡量少暴露患者的肢體，防止受涼。.掌握溶液的溫度、濃度、壓力和量。傷寒患者灌腸液的量不得超過500mL,壓力要低（即液面不得高于肛門30cm）。.降溫灌腸應(yīng)保留30分鐘后再排出，排便后30分鐘再測體溫，并做好記錄。.肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生與吸收；充血性心力衰竭或鈉潴留的患者禁用生理鹽水灌腸。.灌腸過程中要注意觀察病情，如患者患者感覺腹脹或有便意，可適當(dāng)降低灌腸筒高度，以減慢液體流速或暫停片刻，囑患者張口呼吸以放松腹肌，降低腹壓。如患者出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急，應(yīng)立即停止灌腸，與醫(yī)師聯(lián)系給予處理。.急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴重心血管疾病等患者不宜灌腸。第二節(jié)保留灌腸法評估.核對醫(yī)囑及患者床號、姓名、灌腸藥物，了解治療目的和病變部位。.患者評估：⑴全身情況：目前病情、治療、飲食、睡眠及排便情況，是否存在意識障礙及意識障礙的程度。⑵局部情況：病變部位、大便的性狀及肛周皮膚情況。⑶心理情況：目前心理情況，對疾病的認識，合作程度等。⑷健康知識：飲食結(jié)構(gòu)、睡眠、衛(wèi)生習(xí)慣以及對排便的影響方面的知識。.環(huán)境評估：環(huán)境是否安全、隱藏。.用物評估：檢查注射器、肛管是否符合要求。藥液的種類、溫度和量是否符合患者具體情況。評價.患者臥位符合病情需要，灌腸過程中暴露少，衣被無污染，患者無不適。.護士操作正確、熟練，藥物劑量準確；遇到肛管插入受阻，或灌腸時患者有便意的狀況時處理得當(dāng)。注意事項.在做保留灌腸前，對灌腸目的和病變部位應(yīng)了解清楚，以便掌握灌腸的臥位和插入肛管的深度。.灌腸前應(yīng)囑患者先排便。肛管要細，插入要深，液量要少，壓力要低，使灌入藥物能保留較長時間，以便充分吸收。.肛門、直腸、結(jié)腸手術(shù)后的患者及排便失禁的患者不宜保留灌腸。第十一章引流管沖洗第二節(jié)膀胱沖洗及滴藥法評估.核對醫(yī)囑及患者床號、姓名、藥物。2.患者評估：⑴全身情況：目前病情，意識狀態(tài)及治療、藥物情況。⑵局部情況：尿液顏色、性狀，有無尿頻、尿急、尿痛等情況。⑶心理狀態(tài)：有無緊張、焦慮，對治療的認識和態(tài)度。評價.患者感覺舒適，未污染衣被，無不良反應(yīng)。.護士操作熟練，無菌觀念強，能說出注意事項。注意事項.嚴格執(zhí)行無菌操作，避免感染。.注意沖洗液溫度（38?40℃）。.沖洗膀胱時如有鮮血、劇痛、不適等，應(yīng)停止沖洗。.準確記錄尿液顏色、性狀、出水量及患者自覺癥狀等。第十二章護理搶救技術(shù)第一節(jié)鼻導(dǎo)管（鼻塞）給氧法評估.患者評估：⑴全身情況：目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，缺氧的表現(xiàn)與程度、原因等。⑵局部情況：口唇、鼻尖、頰部、耳郭、甲床等處皮膚顏色及發(fā)紺程度；呼吸困難程度，有無張?zhí)Ъ?、鼻翼扇動、有無三凹征等以及呼吸頻率、節(jié)律和深淺度變化。⑶心理情況：心理狀態(tài)，合作程度。⑷健康知識：患者對自身疾病導(dǎo)致缺氧所擁有的知識，對氧氣吸入療法的認識程度。.環(huán)境評估：病室內(nèi)有無煙火、易燃品、火爐、暖氣等。.用物評估：氧氣筒內(nèi)是否有氧氣；氧氣表有無漏氣；橡膠管、接頭、流量表是否完好；氧氣筒上是否掛了有氧、防火、防油、防震、防熱等標志。評價.患者精神狀態(tài)改善，表現(xiàn)安靜。.患者缺氧癥狀改善，呼吸平穩(wěn)。.用氧安全，氧氣裝置無漏氣，“四防”措施落實，患者滿意。第二節(jié)電動吸引器吸痰法評估.核對醫(yī)囑及床號、姓名。.患者評估：⑴全身情況：目前病情、生命體征、意識狀態(tài)。⑵局部情況：呼吸有無鼾聲，咽喉部有無痰液，嘔吐物及呼吸困難狀況，發(fā)紺程度。⑶心理情況：有無緊張、恐懼心理，對護理的要求及合作程度。⑷健康知識：患者對自身疾病知識掌握的程度，患者對吸痰法的認識程度。.用物評估：吸引器功能是否良好，電源、電壓與吸引器的要求是否一