外科病人吃什么課件

危重患者的營養(yǎng)支持新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院顏萍12/9/20221第一節(jié)概述營養(yǎng)支持療法是近代外科治療手段的重大進展之一。在外科病人中常見因疾病、創(chuàng)傷或大手術(shù)，機體處于嚴(yán)重分解代謝，影響了一個或多個器官功能，并使神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，以致發(fā)生營養(yǎng)障礙。而營養(yǎng)障礙反過來又加重了原發(fā)疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最終的死因不是疾病本身，而是營養(yǎng)衰竭。因此，應(yīng)根據(jù)外科病人不同病情存在的不同營養(yǎng)狀況，進行必要的營養(yǎng)補充。12/9/20222第一節(jié)概述營養(yǎng)支持的目的可以明顯改善手術(shù)前病人的營養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受力和效果；減少病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；提高外科危重病人的救治成功率。12/9/20223一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求（一）能量需求能量是營養(yǎng)需求的基礎(chǔ)。正常成人一般每日約需能量7535kJ(1800kcal)，主要由食物中三大營養(yǎng)物質(zhì)提供。糖類是機體的重要能量來源，占所需能量的50％~60％左右。脂肪是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時可被迅速動員進行氧化，提供較多的能量。蛋白質(zhì)是人體結(jié)構(gòu)的主要成分，一般情況下不作為能源利用。12/9/20225一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求糖類糖類是由碳、氫和氧三種元素組成的一大類化合物。分類單糖(如葡萄糖、果糖)雙糖(如蔗糖，麥芽椅)多糖(包括能被消化吸收的淀粉與糖原和不被消化吸收的纖維素和果膠等)。其最重要的來源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被徹底水解為葡萄糖后吸收入血再進行氧化，成為外源性供能方式每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kJ(4.lkcal)。12/9/20226一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求糖類進入體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細(xì)胞內(nèi)將葡萄糖分子縮合成大分子的糖原貯存起來。人體許多組織細(xì)胞都能合成糖原，但以肝臟和肌肉的貯存量較多，分別稱為肝糖原和肌糖原。腦組織主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原儲備很少，為維持腦組織旺盛的代謝需要，必須不斷從血液中攝取葡萄糖。12/9/20227一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求糖類在空腹?fàn)顟B(tài)下，外源性供能已停止，此時只得依靠肝糖原分解成葡萄糖輸送入血，形成內(nèi)源性供能，以保證機體特別是腦、紅細(xì)胞等依賴血糖的組織代謝的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能分解為葡萄糖釋放入血，僅能為肌肉組織本身的氧化供能。12/9/20228一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求2．脂肪

脂肪由一分子甘油和三分子脂肪酸合成，又稱三酰甘油。食物中的脂肪經(jīng)消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸，并在膽汁酸的作用下形成水溶性的混合微團后被腸黏膜細(xì)胞吸收入血，供給全身各組織攝取利用。脂肪的主要生理功能是氧化供給能量，lg脂肪完全氧化所釋放的能量為39kJ(9.3kcal)，比1g糖產(chǎn)生的能量多一倍以上。正常人饑餓時，以脂肪作為主要供能物質(zhì)。禁食1～3天后由脂肪供給的能量可達(dá)身體所需能量的85％左右。12/9/202210一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求(二)蛋白質(zhì)的需求蛋白質(zhì)是由多種氨基酸組成的大分子物質(zhì)蛋白質(zhì)生理功能主要包括：①構(gòu)成組織細(xì)胞的主要成分，兒童處于生長發(fā)育階段，必須攝入含蛋白質(zhì)比較豐富的膳食，才能維持其生長和發(fā)育；成人也必須攝入足夠的蛋白質(zhì)，才能維持其組織更新；組織創(chuàng)傷時，更需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)的原料；②產(chǎn)生一些生理活性物質(zhì)，如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及能防御微生物侵襲的免疫球蛋白等；③氧化供能，每lg蛋白質(zhì)在體內(nèi)完全氧化可產(chǎn)生17kJ(4.lkcal)的能量。但這種生理功能在正常情況下由糖和脂肪所承擔(dān)。12/9/202212一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求1氮總平衡攝入和排出的氮量基本相等，表明組織蛋白合成和分解處于平衡狀態(tài)，是正常成人蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)。為了維持氮總平衡，成人每日食物中需要含蛋白質(zhì)40～60g。2氮正平衡攝入氮量大于排出氮量，提示攝入的蛋白質(zhì)除了補充消耗外，還有一部分構(gòu)成了新的組織成分而保留在體內(nèi)。兒童、孕婦和疾病恢復(fù)期病人屬于此種情況。3氮負(fù)平衡攝入氮量小于排出氮量，表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量大于合成量。見于饑餓、慢性消耗性疾病、廣泛組織損傷等危重病人。非蛋白質(zhì)熱卡與氮的比值維持在628～837kJ(150～200kcal)：lg氮時，有利于合成蛋白質(zhì)，而不被作為能量消耗，因此稱為最佳熱氮比值

12/9/202214一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位。必需氨基酸：在體內(nèi)不能合成，必須由外界供應(yīng)的氨基酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。組氨酸雖能在體內(nèi)合成，但因合成量不足，尤其嬰兒生長需要足夠的組氨酸，即便成人長期缺乏組氨酸，也會造成負(fù)氮平衡，所以，也應(yīng)屬于必需氨基酸。非必需氨基酸：是指體內(nèi)可自行合成，不一定需要由食物蛋白質(zhì)供給。有些氨基酸雖可自行合成，但要以必需氨基酸為原料。如必需氨基酸中苯丙氨酸與蛋氨酸，可以分別在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成酪氨酸及半胱氨酸。食物中添加酪氨酸及半胱氨酸可以減少對苯丙氨酸和蛋氨酸的需要量，故酪氨酸和半胱氨酸被稱為半必需氨基酸。12/9/202215一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求在8種必需氨基酸中，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸都有側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，又稱為支鏈氨基酸(BCAA)。肝幾乎不代謝支鏈氨基酸，而骨骼肌、心臟及腦組織可直接利用它們合成蛋白質(zhì)及產(chǎn)生能量。12/9/202216一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求(三)維生素的需要維生素是維持人體健康必需的營養(yǎng)要素，本質(zhì)屬于低分子有機化合物，它們不能在體內(nèi)合成，或者合成的量不足以供應(yīng)機體的需要，故必須由食物供給。維生素的每日需要量甚少(常以毫克或微克計)。它們既不是構(gòu)成機體組織的主要原料，也不是體內(nèi)供能的物質(zhì)，然而在調(diào)整物質(zhì)代謝、促進生長發(fā)育和維持生理功能方面卻發(fā)揮著重要作用。12/9/202217一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求維生素主要包括水溶性和脂溶性二大類。水溶性維生素：VitB1,VitB2,VitPP,泛酸,葉酸,

VitB6,VitB12,VitC脂溶性維生素：VitA,VitD,VitE,VitK由于體內(nèi)無法合成，水溶性維生素又幾乎沒有貯備。因此，必須注意每日食物中各種維生素的不斷補充。12/9/202218一、機體正常代謝的營養(yǎng)需求(五)微量元素的需要機體除需要以上無機鹽以外，尚需要量甚微但具有生理作用的微量元素，主要包括鐵、鋅、鉻、銅、硒和錳等。它們參與酶的組成、合成抗體、促進傷口愈合等。如鋅參與100多種酶的組成，還能影響毛發(fā)生長及傷口愈合；銅也是酶的成分，與抗體生成有關(guān)，還可影響鐵的代謝。12/9/202220二、外科病人的代謝改變(一)禁食饑餓狀態(tài)下的代謝變化在饑餓狀態(tài)下，機體所需的外源性能量及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，體內(nèi)代謝隨之發(fā)生一系列適應(yīng)性變化，以維持其生存。1內(nèi)分泌系統(tǒng)幾乎內(nèi)分泌系統(tǒng)的所有組成部分都參與了對饑餓的適應(yīng)性反應(yīng)：如饑餓時血糖下降，胰島素分泌即減少；為維持血糖水平，高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受這些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供內(nèi)源性能源。內(nèi)分泌的變化也使肌肉和脂肪組織對糖的攝取減少，促進氨基酸自肌肉動員、糖異生增加，為腦和其他需糖組織供能。12/9/202221二、外科病人的代謝改變3氨基酸代謝及糖異生饑餓早期，糖是某些重要器官和組織(中樞神經(jīng)、脊髓、血細(xì)胞等)主要或惟一的能源物質(zhì)。肝糖原在一天內(nèi)即被耗盡，此時主要靠糖異生過程提供葡萄糖。氨基酸是糖異生的主要底物，若這種糖異生持續(xù)存在，體內(nèi)蛋白質(zhì)勢必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饑餓后期，機體產(chǎn)生適應(yīng)性變化，腦組織逐漸適應(yīng)于由脂肪氧化而來的酮體代替葡萄糖作為能量來源。由于酮體的利用，減少了用于糖異生的蛋白質(zhì)的分解，此時每天氮排出量下降至最低水平，僅2～４g。12/9/202223二、外科病人的代謝改變4脂肪代謝脂肪水解供能是饑餓時重要的適應(yīng)性改變。肌肉、腎及心臟等可以直接利用游離脂肪酸及酮體。游離脂肪酸不能通過血-腦脊液屏障(血腦屏障)，但脂肪酸可在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮體，成為包括腦組織在內(nèi)的大多數(shù)組織的重要能量。這種現(xiàn)象在饑餓后期最明顯。5內(nèi)臟改變：長期饑餓使內(nèi)臟發(fā)生一系列變化腎由于尿素生成減少，腎濃縮功能消失，出現(xiàn)多尿和低比重尿。肝成為糖異生的重要器官，饑餓使肝含脂量減少和肝蛋白丟失。胃腸運動減弱和排空時間延長，胰酶生成減少，腸黏膜上皮再生延緩，黏膜萎縮。心肌代謝乳酸鹽相關(guān)酶減少，利用乳酸能力下降，出現(xiàn)心功能不全。12/9/202224二、外科病人的代謝改變2蛋白質(zhì)(氨基酸)分解代謝加速創(chuàng)傷時不僅蛋白質(zhì)分解代謝增加，蛋白質(zhì)的合成代謝亦增加，但總的來說是分解超過合成；若同時存在饑餓狀態(tài)，則蛋白質(zhì)的分解代謝更明顯。尿氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。12/9/202226第二節(jié)病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估一、營養(yǎng)狀況的主要評估內(nèi)容（一)體重體重一般可直接反映機體的營養(yǎng)狀況。身高＞165cm者，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(身高-100)×0.9身高＜<165cm者，男性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(身高-105)×0.9女性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(身高-100)×0.912/9/202227第二節(jié)病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估測得體重占標(biāo)準(zhǔn)體重的80％～90％，為輕度營養(yǎng)不良；占標(biāo)準(zhǔn)體重的60％～80％，為中度營養(yǎng)不良；重度營養(yǎng)不良者的體重僅為標(biāo)準(zhǔn)體重的60％以下。如急性(2周之內(nèi))體重丟失10％，較逐漸減少10％危害性大得多。當(dāng)體重減少25％以上，體內(nèi)的多數(shù)功能性器官(心、肺、肝)即發(fā)生功能障礙。12/9/202228第二節(jié)病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估(三)內(nèi)臟蛋白測定營養(yǎng)不良時血漿蛋白含量均減少。其血漿濃度變化與蛋白質(zhì)的半衰期有關(guān)。內(nèi)臟蛋白檢測分析包括血漿白蛋白、運鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白等。1白蛋白血漿白蛋白是臨床判斷營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)。濃度低于35g/L，提示營養(yǎng)不良。由于半衰期較長(20天)，所以對營養(yǎng)狀態(tài)的短期變化不敏感。2轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期為8天，反映營養(yǎng)不良比白蛋白敏感。正常值為2.4～2.8g/L。l.5～l.75g／L為輕度營養(yǎng)不良；l.0～1.5g/L為中度營養(yǎng)不良；<1.0g/L，為重度營養(yǎng)不良。3視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白的半衰期為12小時。由于半衰期短，其數(shù)值能及時反映營養(yǎng)不良或恢復(fù)程度。正常值為157～296mg／L。12/9/202230第二節(jié)病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估(四)免疫狀態(tài)測定營養(yǎng)不良者常兼有體液和細(xì)胞免疫功能的降低，以后者為主。目前應(yīng)用于臨床的免疫功能測定有二種方法。1、遲發(fā)型超敏皮膚反應(yīng)遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)是常用的細(xì)胞免疫功能測定。各取0.1ml抗原(包括結(jié)核菌素、腮腺炎病毒、鏈球菌激酶-鏈球菌脫氧核糖酸酶等)，分別在前臂掌側(cè)的不同部位作皮內(nèi)注射。若24～48小時后局部皮膚出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑直徑＞5mm者為陽性，試驗中兩項陽性反應(yīng)者，提示有免疫反應(yīng)性。反之，全陰者稱為免疫無反應(yīng)性。2、淋巴細(xì)胞總數(shù)周圍血的淋巴細(xì)胞總數(shù)=白細(xì)胞總數(shù)×淋巴細(xì)胞百分率。若淋巴細(xì)胞總數(shù)低于1500/mm3,則提示免疫功能不良。12/9/202231第二節(jié)病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估（五)氮平衡蛋白質(zhì)是生命的基礎(chǔ)。因為體內(nèi)任何蛋日質(zhì)都執(zhí)行一定的功能，不存在貯備的蛋白質(zhì)。所以，機體在丟失蛋白質(zhì)的同時也喪失了其相應(yīng)功能。通過氮平衡測定蛋白質(zhì)分解和合成狀態(tài)，雖然不夠精確，但至今仍被視為動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)治療效果的最好方法。它的變化基本上與營養(yǎng)狀態(tài)呈平行關(guān)系。12/9/202232第二節(jié)病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估測定24小時尿中尿素氮，可基本反映體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量。此外，經(jīng)皮膚、呼吸、糞便也丟失少量的氮。攝入氮量可按6.25g蛋白質(zhì)=1g氮來進行計算：氮平衡=24小時攝入氮量－24小時總氮喪失量=蛋白質(zhì)攝入量／6.2－[24小時尿中尿素氮(g)+3g]上述公式中，數(shù)值3g代表從呼吸、皮膚等喪失的非尿素氮的氮量。另外，病人每排糞便一次，應(yīng)在公式的喪失量中加1g氮，以代表從糞便中喪失的氮量。12/9/202233第二節(jié)病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估二、營養(yǎng)支持的原則(1)一般而言，營養(yǎng)情況較好或不存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染的病人，并不需要特殊的營養(yǎng)支持，可通過病因治療和補充體液與電解質(zhì)、盡可能在較短時間內(nèi)恢復(fù)進食等，易使病人恢復(fù)正常營養(yǎng)狀況；凡病人存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重創(chuàng)傷、疾病后估計1～2周內(nèi)無法正常進食者，才需要行營養(yǎng)支持。(2)營養(yǎng)支持的途徑可分胃腸內(nèi)和胃腸外二種。若病人存在或部分存在腸道功能，應(yīng)首選胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，而不是采用胃腸外營養(yǎng)。(3)提供的營養(yǎng)素應(yīng)全面，包括糖類、脂肪、氨基酸和其他營養(yǎng)素等。(4營養(yǎng)治療期間，注意監(jiān)測病人各種營養(yǎng)指標(biāo)，評估治療效果，修正治療方案。12/9/202234第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)(eternalnutrition，EN)是補充營養(yǎng)的主要途徑。對不能或不愿經(jīng)口進食，而胃腸功能良好者，可將喂飼管自鼻腔插入胃內(nèi)、腸內(nèi)或經(jīng)胃造口、高位空腸造口，進行管飼喂養(yǎng)。12/9/202235第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)一、營養(yǎng)制劑分類胃腸內(nèi)營養(yǎng)所含的各種營養(yǎng)素齊全，能基本滿足病人的生理需要。根據(jù)蛋白質(zhì)消化與否可分為：(1)多聚體膳：一般由牛奶、豆?jié){、雞蛋和蔗糖配制而成的液體。可持續(xù)滴人或間斷注入，其內(nèi)還可加入食鹽和水，每日總量可選2000～3000ml。也可將天然食物搗碎后制成勻漿。(2)要素膳食：以氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物為氮源，混有單糖、脂肪酸、維生素和礦物質(zhì)。該膳食配方營養(yǎng)素齊全，無需消化即能完全吸收，食物代謝后無殘渣，病人排便量少，但滲透壓高于多聚體膳。標(biāo)準(zhǔn)要素膳食溶液lml含有熱量4.18kJ，濃度為25％。有多種成品可供選用。12/9/20223612/9/202237第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)二、適應(yīng)證(1)不能或不愿經(jīng)口攝食的患者：如口腔、食道手術(shù)；中樞神經(jīng)紊亂；腦血管意外等。(2)胃腸道疾?。褐饕獞?yīng)用于短腸綜合征后期、腸道炎性疾病非活動期、腹部復(fù)雜手術(shù)后、急性壞死性胰腺炎經(jīng)空腸造瘺及經(jīng)腸瘺的瘺口遠(yuǎn)端腸道喂養(yǎng)也是胃腸內(nèi)營養(yǎng)指征。12/9/202238第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)三、禁忌證對伴有腹瀉、消化道活動性出血及腸梗阻病人應(yīng)禁用腸內(nèi)營養(yǎng)．四、輸入途徑胃腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑主要靠管飼。置管的方法很多，最簡單的是鼻胃管?？捎脙?nèi)徑為3mm的硅膠管經(jīng)鼻或在手術(shù)時插入胃、十二指腸或空腸上段，也可從瘺口向近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)插入。12/9/202239第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)五、并發(fā)癥胃腸內(nèi)營養(yǎng)很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，運用得當(dāng)比較安全。要素膳食具有的特殊氣味常使病人難以忍受常見的并發(fā)癥包括因鼻-胃管移位和胃內(nèi)容物潴留所致的誤吸，繼而導(dǎo)致吸入性肺炎。由于鼻-胃管的扭曲、受壓或每天管飼之后未及時清理管腔內(nèi)容物等引起的管道阻塞。要素膳食的滲透壓高，比較容易導(dǎo)致腹脹和腹瀉。主要用于胰腺外分泌明顯不足和較重的短腸綜合征等少數(shù)病人。多聚體膳的營養(yǎng)成分多由大分子物質(zhì)組成，滲透壓僅290～375mmol／L，因此使用后腹瀉的發(fā)生率明顯降低。12/9/202240第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)六、護理要點(1)按要求選擇合適的營養(yǎng)制劑。如為自行配制溶液，配制時應(yīng)注意清潔，并在24小時內(nèi)用完，以防細(xì)菌繁殖，引起腹瀉及腸道感染。(2)用管飼連續(xù)滴注要素膳食時，開始常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度開始，最初為10％，逐日增加，3～4天后進到25％濃度。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用初期每小時以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時的進入量不超過100～120ml。如發(fā)生惡心嘔吐，可停止12～24小時，或減慢速度。12/9/202241第三節(jié)胃腸內(nèi)營養(yǎng)(4)滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度應(yīng)恒定在40℃左右，如溫度低于30℃會引起腹痛與腹瀉。(5)妥善固定鼻胃管，防止胃內(nèi)容物潴留，病人可取半臥位，夜間或睡眠時可停止管飼，避免因鼻-胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的誤吸。同時應(yīng)保持鼻喂飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞?。輸注?dǎo)管應(yīng)每天更換，否則易發(fā)生細(xì)菌污染。12/9/202242第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)(totalparentenalnutrition，TPN)系指通過靜脈途徑給予病人每日所需的全部營養(yǎng)素，是營養(yǎng)治療的一種方法。該方法不但能提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進康復(fù)，還可使機體得到正常的生長發(fā)育、氮正平衡、傷口愈合和體重增加。12/9/202243第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)一、適應(yīng)證(一)急性腸道炎性疾病急性腸道炎性疾病病人可有厭食、不同程度的發(fā)熱及腹瀉，嚴(yán)重者有消化道出血、穿孔和腹內(nèi)感染。此時用TPN能提供營養(yǎng)，可使腸道得到休息，有利于疾病的緩解。（二）短腸綜合征廣泛切除(＞60％)小腸，可導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)吸收障礙，出現(xiàn)腹瀉、膽鹽吸收障礙及營養(yǎng)不良。所以，對短腸綜合征患者，一般需長期胃腸外營養(yǎng)支持。12/9/202244第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)一、適應(yīng)證(三)急性胰腺炎急性壞死性胰腺炎常有胰腺組織廣泛壞死，大量滲出及腹膜炎，并出現(xiàn)毒血癥，病程常超過1個月。過早恢復(fù)口服飲食可能使病情反復(fù)、加重。因此，TPN成為術(shù)后早期營養(yǎng)支持的主要措施。(四)大面積燒傷在大面積燒傷早期3～5天內(nèi)，胃腸道功能受抑制，進食量減少；大面積燒傷時代謝率升高明顯，丟失大量蛋白質(zhì)；燒傷后并發(fā)胃腸道應(yīng)激性潰瘍、胰腺炎等都可應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)。12/9/202245第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)一、適應(yīng)證(五)嚴(yán)重感染及敗血癥嚴(yán)重感染后神經(jīng)內(nèi)分泌的變化使分解代謝明顯亢進，熱量和氮需要量明顯增加。有必要通過TPN增加蛋白質(zhì)與熱能的補充。(六)急性腎衰竭急性腎衰竭病人主張補充糖類及必需氨基酸，使蛋白質(zhì)合成增加，但須限制入水量＜1500ml／d。(七)營養(yǎng)不良或可能發(fā)生營養(yǎng)不良的高危病人對一些慢性消耗性疾病，腫瘤病人12/9/202246第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)二、營養(yǎng)液成分TPN的基本成分包括糖類、脂肪、氨基酸、維生素、無機鹽和微量元素等。(一)能量物質(zhì)葡萄糖是TPN最基本的熱量物質(zhì)。TPN所用的常是高濃度(25％～50％)葡萄糖溶液。但對創(chuàng)傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，因?qū)μ抢寐氏陆?，如單一使用大量高滲葡萄糖，極易造成高血糖。脂肪乳劑與葡萄糖相比，其理化性能穩(wěn)定，脂肪微粒直徑與機體乳糜相同；溶液接近等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸人；脂肪能量密度大，供熱充足，尤其適合于糖代謝受限制、脂肪氧化代謝加快的創(chuàng)傷、感染病人。目前提倡TPN配制時應(yīng)用由糖及脂肪構(gòu)成的混合能源，并配制成含所有營養(yǎng)物質(zhì)的混合液。12/9/202247第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)(二)蛋白質(zhì)復(fù)方氨基酸是由人工合成的結(jié)晶左旋氨基酸配置的復(fù)方溶液。這種溶液純度高、不含肽類、含氨低，可被充分用于蛋白質(zhì)合成，不良反應(yīng)少，是TPN的最佳供氮物質(zhì)。用于急性腎衰竭的營養(yǎng)液，其氨基酸系含有8種必需氨基酸和精氨酸、組氨酸組成的溶液；肝衰竭的氨基酸溶液含較高濃度支鏈氨基酸。支鏈氨基酸可與芳香族氨基酸競爭通過血腦屏障，具有治療肝性腦病的作用。12/9/202248第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)(三)電解質(zhì)TPN時應(yīng)注意同時補充的電解質(zhì)主要是鉀、鈉、氯、鈣、鎂和磷6種。相應(yīng)的溶液有10%氯化鉀、10％氯化鈉、10％葡萄糖酸鈣、25％硫酸鎂和13.6％磷酸二氫鉀。（四)維生素及微量元素維生素制劑含水溶性和脂溶性維生素共12種。常用的微量元素復(fù)合液有鋅、銅、錳、鉻4種元素。(五)生長激素12/9/202249第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)三、輸入途徑（一)周圍靜脈因周圍靜脈血流緩慢，如長時期或高濃度溶液輸入易損傷靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎，所以主要用于以中濃度(10％)葡萄糖組成的TPN輸入。但也不能長期輸注，一般少于2周。(二)中心靜脈插管常經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管。因深靜脈直徑太、血液流速快，輸人的液體能被快速稀釋而不易損傷靜脈內(nèi)膜，故可輸人以高濃度(25％～50％)葡萄糖作為主要能源的TPN，可24h連續(xù)滴注，并可較長期使用。12/9/20225012/9/202251第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)四、護理要點(一)安全置管和正確的輸注方式(1)根據(jù)病人的心理反應(yīng)進行心理護理，并做好置管區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。(2)備好置管所需的物品，如導(dǎo)管、輸液泵、終端過濾器等。必要時應(yīng)用微量輸液泵控制輸入速度。終端過濾器。(3)選擇適合的置管靜脈，將病人安置于正確的體位。穿刺時注意觀察病人的任何不適反應(yīng)，指導(dǎo)病人正確的呼吸方式。置管成功后觀察輸液管內(nèi)血液回流和輸注是否順利，以了解輸液管的通暢情況。用無菌3M膠布封密和固定導(dǎo)管。12/9/202252第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)(二)營養(yǎng)液配置TPN的配制，應(yīng)每天根據(jù)病人情況確定用量，并在無菌條件下新鮮配制，貼上標(biāo)簽，置于4℃冰箱內(nèi)備用。(三)防止導(dǎo)管性敗血癥發(fā)生導(dǎo)管的專用性導(dǎo)管的護理12/9/202253第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)(四)預(yù)防代謝性并發(fā)癥發(fā)生(1)觀察病人的神志改變，有無水、鈉潴留或脫水，有無低鉀、低鈣的表現(xiàn)，有無發(fā)熱。準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。(2)應(yīng)力求均勻輸入營養(yǎng)液，以防高血糖的發(fā)生；對需限制入水量者宜用輸液泵，便于調(diào)節(jié)速度。當(dāng)需要停止含高滲葡萄糖的營養(yǎng)液時，應(yīng)緩慢減速或由外周靜脈輸入等滲葡萄糖營養(yǎng)液作為過渡，以防止發(fā)生延遲性低血糖。(3)測定氮平衡、血糖及電解質(zhì)濃度，為TPN的配方提供依據(jù)。定期了解肝腎功能、作血氣分析。(五)指導(dǎo)病人進行家庭胃腸外營養(yǎng)12/9/202254第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)五、并發(fā)癥胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥可以分為三類：機械性、代謝性和感染性。(一)機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥均與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。其中多數(shù)發(fā)生在插管過程中，也有因?qū)Ч茏o理不當(dāng)引起。常見有：1、氣胸、血胸、液胸氣胸多發(fā)生在置管時病人體位不恰當(dāng)、穿刺方向不對，以致刺破肺組織而發(fā)生氣胸。如果導(dǎo)管穿破靜脈及胸膜，血液可流入胸腔，或營養(yǎng)液輸入胸腔引起血胸或液胸。術(shù)者應(yīng)熟悉深靜脈及其周圍組織的解剖，掌握準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)，正確安置病人的體位，才能避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。12/9/202255第四節(jié)胃腸外營養(yǎng)2、空氣栓塞在病人胸腔呈明顯負(fù)壓情況下(如直立體位、深吸氣時)，作穿刺置管、更換輸液系統(tǒng)或連接管脫離，空氣可逸入靜脈