肝內(nèi)膽管結(jié)石()

肝內(nèi)膽管結(jié)石定義定義

病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石，是原發(fā)性膽管結(jié)石的一部分，指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見。這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關(guān)。多為膽色素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常由肝外膽管結(jié)石引起。

定義第一頁，共二十六頁。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理改變定義

病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)1.膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲2.膽汁淤滯、營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件病因、病理第二頁，共二十六頁。肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)

1.膽道慢性炎癥細(xì)菌感染膽道蛔蟲

2.膽汁淤滯營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理改變2015年7月1日第三頁，共二十六頁。1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)病理特征2015年7月1日第四頁，共二十六頁。2.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素病理特征2015年7月1日第五頁，共二十六頁。右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對正確判斷病變部位具有重要指導(dǎo)意義3.肝臟萎縮—增大復(fù)合征病理特征2015年7月1日第六頁，共二十六頁。

靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)定義

病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療第七頁，共二十六頁。根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型定義

病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療第八頁，共二十六頁。Ⅱ型：即區(qū)域型

結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型定義

病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型第九頁，共二十六頁。Ⅲ型：即彌漫型

結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)定義

病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型第十頁，共二十六頁。術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)

MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點定義

病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷第十一頁，共二十六頁。

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險

當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須定義

病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷←ERCPPTC→第十二頁，共二十六頁。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療定義

病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)個體化的治療方案第十三頁，共二十六頁。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法1.肝膽管切開取石術(shù)(最基本的方法)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.膽腸吻合術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用第十四頁，共二十六頁。單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術(shù)做準(zhǔn)備只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率

肝膽管切開取石術(shù)第十五頁，共二十六頁。

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法第十六頁，共二十六頁。

肝膽管切開取石術(shù)肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法第十七頁，共二十六頁。

肝部分切除術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段第十八頁，共二十六頁。早期（即肝臟病變輕微時）：多采用以取石為主的療，術(shù)中運(yùn)用膽道鏡技術(shù)盡量取盡結(jié)石；后期（肝纖維化并萎縮時）：則多以肝切除為重點；終末期（合并重度膽汁性肝硬變、門靜脈高壓等）：則最好的治療為肝移植術(shù)。第十九頁，共二十六頁。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療第二十頁，共二十六頁。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療第二十一頁，共二十六頁。2015年7月1日第二十二頁，共二十六頁。結(jié)石位置:左半肝結(jié)石，膽總管結(jié)石。病變特點:左外葉萎縮，左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。手術(shù)方式:左半肝切除,膽總管切開取石。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例第二十三頁，共二十六頁。第二十四頁，共二十六頁。問題與思考一、如何重建膽道？

結(jié)石取凈或明確有殘留但術(shù)中條件無法取凈，Oddi括約肌功能良好者可行T管外引流；而肝內(nèi)結(jié)石取凈、Oddi括約肌無功能，或肝門區(qū)膽管受損無法重建或者局部合并癌變者，應(yīng)在完整切除病變后行Roux-Y內(nèi)引流術(shù)。Oddi括約肌功能未