上腹部脹痛膽總管下段結(jié)核醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板

上腹部脹痛膽總管下段結(jié)核醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文【一般情況】患者男性，35歲。【主訴】因上腹部脹痛1個月，腹痛加重伴黃疸6d入院。【現(xiàn)病史】患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性脹痛，無放射痛，伴反酸、暖氣，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、盜汗、體重下降。在我院門診行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎伴點狀糜爛。診斷為慢性胃炎，口服奧美拉唑、克拉霉素、甲硝唑治療后腹痛稍緩解。6d前腹痛加重并出現(xiàn)黃疸，以壺腹周圍癌收住院?！炯韧贰考韧鶡o結(jié)核、肝炎病史，14年前行闌尾切除手術(shù)。吸煙10余年，每天30支?！静轶w】體溫37℃。皮膚、鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺檢查無陽性體征。腹平軟，可見一長約7cm麥氏切口手術(shù)瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝濁音界正常，移動性濁音陰性，腸鳴音2／min。初步診斷“病毒性肝炎”“急性黃疸型肝炎”“胰腺炎”【檢查結(jié)果】血白細胞9．71X109

／L，中性粒細胞0．761，紅細胞4．44×1012／L，血紅蛋白125g／L，血小板270×109／L。二便常規(guī)檢查無異常。肝功能示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)50．2U／L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)37．82U／L，堿性磷酸酶(ALP)185U／L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)117U／L，總膽紅素(TBIL)65．5μmol／L，間接膽紅素(IBIL)40．7μmol／L，血淀粉酶正常；腫瘤標志物癌抗原(CA)19—9、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均無異常。胸部x線檢查示心肺未見明顯異常。腹部彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：胰頭部不規(guī)則實性減弱回聲，膽囊大小10．8cm×4．0cm，膽總管輕度擴張。腹部cT檢查示：脂肪肝，膽總管中上段略擴張，胰頭右后方軟組織影，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)增大。進一步診斷“十二指腸炎”“梗阻性黃疸”“胰頭癌”“脂肪肝”“膽囊炎”【治療】于全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見肝臟呈淤膽狀，膽囊增大充血并與大網(wǎng)膜粘連包裹，膽總管增粗直徑約2cm，膽囊及膽管內(nèi)膽汁混濁，呈墨綠色，探查膽管下端不通；胰頭部可觸及約6．5cm×6．0cm×5．0cm大小腫塊，質(zhì)硬，并與下腔靜脈、十二指腸粘連，腫塊緊貼膽總管門靜脈；肝十二指腸韌帶及胰腺周圍組織增厚水腫，局部淋巴結(jié)增大。行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：膽總管下段結(jié)核。術(shù)后予腹腔引流、胃腸減壓、抗感染、輸血及營養(yǎng)支持等治療，切口愈合后出院。出院后行正規(guī)抗結(jié)核治療，隨訪2年未見復發(fā)。【最后診斷】膽總管下段結(jié)核【病例分析】結(jié)核病在發(fā)展中國家常見，近年來發(fā)達國家結(jié)核病發(fā)病率也呈上升趨勢。腹部結(jié)核僅占結(jié)核病的12％左右，最常受累部位是小腸，其次為腹膜、大腸，膽管結(jié)核極少見。發(fā)病男性多于女性，男女比約為2：1；發(fā)病年齡為11～50歲，尤其多發(fā)于30～50歲年齡段；癥狀持續(xù)時間大約為0.5～24個月。膽管結(jié)核病理改變：①膽管結(jié)核炎性狹窄或膽管炎，進而導致干酪樣肉芽腫脫落入膽管；②門靜脈周圍淋巴系統(tǒng)破潰進入膽管周圍漿膜；③與門靜脈周圍／胰周結(jié)核炎或胰腺結(jié)核灶相關(guān)的繼發(fā)性炎或壓迫；④抗結(jié)核治療后出現(xiàn)炎性狹窄；⑤結(jié)核假瘤壓迫。膽管結(jié)核導致的膽管梗阻主要由增大淋巴結(jié)壓迫膽總管引起，僅少部分是因結(jié)核直接侵犯膽管導致膽管狹窄引起。也有文獻報道十二指腸結(jié)核和胰腺結(jié)核可導致膽管梗阻。誤診原因①臨床表現(xiàn)不典型：本例以腹痛、黃疸為主要癥狀，無潮熱、盜汗等結(jié)核的典型癥狀，臨床醫(yī)生僅滿足于常見病、多發(fā)病的診斷，而忽略了膽管結(jié)核。本例即因臨床表現(xiàn)不典型及影像學提示壺腹部異常，術(shù)前誤診為壺腹周圍癌。②缺乏臨床經(jīng)驗：本例發(fā)病以來無明顯體重下降，術(shù)前腫瘤標志物檢查亦無異常，未能在術(shù)前或術(shù)中取得惡性腫瘤的直接病理診斷依據(jù)，而依據(jù)慣性臨床思維貿(mào)然行胰十二指腸切除術(shù)。治療策略膽管結(jié)核的治療與其他結(jié)核病一樣，需行早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的抗結(jié)核治療。對于合并梗阻性黃疸者除予抗結(jié)核治療外，還需通過手術(shù)、ERCP介入安放金屬支架或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流解除膽管梗阻，多能取得較好預后，但Bearer