股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折第一頁，共四十九頁。定義股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折第二頁，共四十九頁。股骨近端解剖圖第三頁，共四十九頁。診斷依據(jù)1、病史：外傷史2、查體：移位型骨折患肢呈外旋、短縮、內(nèi)收畸形；大粗隆處壓痛、縱軸叩擊痛陽性，有的可捫及骨擦音或骨擦感；患髖活動障礙；3、X線攝片可明確診斷和骨折的類型第四頁，共四十九頁。分型Evans分型（1949）

Evans-Jensen分型（1975）

AO分型（1981）第五頁，共四十九頁。第六頁，共四十九頁。分型

Evans分型第七頁，共四十九頁。第八頁，共四十九頁。分型Evans-Jensen分型第九頁，共四十九頁。第十頁，共四十九頁。骨折特點1、多見于老年人，長期臥床帶來的并發(fā)癥是老年人死亡的主要原因，西方又被稱為成人最后一次骨折；2、屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，但保守治療易出現(xiàn)髓內(nèi)翻，形成畸形連接，承重力線的改變，導致破行、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第十一頁，共四十九頁。治療文獻資料證明，保守治療比手術(shù)治療有較高的致殘率和致死率。近年來隨著高齡患者圍手術(shù)期管理水平的提高及內(nèi)固定器材的改進，此類骨折傾向于手術(shù)治療。手術(shù)固定治療的方法分為：髓外固定、髓內(nèi)固定第十二頁，共四十九頁。髓外固定動力髖螺釘（DHS：Dynamichipscrew）動力髁螺釘（DCS：Dynamiccondylescrew）經(jīng)皮加壓鋼板螺釘（PCCP:percutaneouscompressionplating）解剖型鎖定鋼板倒打LISS鋼板第十三頁，共四十九頁。髓內(nèi)固定GammaNail、PFN、PFNA、TFN

第十四頁，共四十九頁。內(nèi)固定器械

更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負重功能鍛煉更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動和其它并發(fā)癥更簡易的植入技術(shù)加壓技術(shù)，促進骨折更快愈合可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥費用低廉第十五頁，共四十九頁。尖頂距

1995年Baumgaertner提出正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點的距離之和小于25mm或20mm

評價拉力螺釘?shù)奈恢?，預測螺釘切出風險第十六頁，共四十九頁。尖頂距第十七頁，共四十九頁。DHS理解DHS的器械特點，能滑動加壓選擇骨折類型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少因為主釘能滑動，故外側(cè)壁要完整張力側(cè)髓外固定，要求內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐微創(chuàng)置入保護血供能提供更好的骨愈合第十八頁，共四十九頁。DHS第十九頁，共四十九頁。DCS可視為重建了外側(cè)壁原設(shè)計為固定股骨髁的內(nèi)植入物活用于股骨粗隆間骨折相對于其他內(nèi)固定物優(yōu)點不多，臨床文獻報道較少第二十頁，共四十九頁。DCS第二十一頁，共四十九頁。頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小手術(shù)時間短放射投照時間減少術(shù)后失敗率及再手術(shù)率減少具有DHS其它的優(yōu)點PCCP第二十二頁，共四十九頁。PCCP第二十三頁，共四十九頁。倒打LISS骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術(shù)原來設(shè)計為固定股骨遠端的橋接鋼板，是不是也受DCS啟發(fā)用于股骨粗隆間骨折？第二十四頁，共四十九頁。倒打LISS第二十五頁，共四十九頁。解剖鎖定板第二十六頁，共四十九頁。GammaNail

第二十七頁，共四十九頁。PFN

復雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折粗隆下骨折第二十八頁，共四十九頁。PFN

第二十九頁，共四十九頁。PFNA對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導致的塌陷、內(nèi)翻畸形及內(nèi)植物切出股骨頭等并發(fā)癥適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出第三十頁，共四十九頁。操作要點

手術(shù)入路進針點正位位于大轉(zhuǎn)子頂點側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3

進針方向正位應(yīng)適當向內(nèi)偏斜側(cè)位應(yīng)稍向前第三十一頁，共四十九頁。主釘主釘設(shè)計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配主釘6°外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點置入空心主釘，置入方便主釘遠端有一定的彈性，易于主釘插入第三十二頁，共四十九頁。螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定

增強錨合力提高抗切出能力股骨頸中央略偏下

長度合適第三十三頁，共四十九頁。遠端鎖釘靜態(tài)和動態(tài)鎖定第三十四頁，共四十九頁。PFNA第三十五頁，共四十九頁。PFNA第三十六頁，共四十九頁。PFNA第三十七頁，共四十九頁。TFN螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一個整體第三十八頁，共四十九頁。關(guān)節(jié)置換有助于患者術(shù)后迅速恢復功能減少力學風險和內(nèi)固定物相關(guān)風險第三十九頁，共四十九頁。關(guān)節(jié)置換第四十頁，共四十九頁。治療策略骨骼質(zhì)量骨折類型骨折復位程度內(nèi)植物設(shè)計選擇內(nèi)植物的安放位置第四十一頁，共四十九頁。內(nèi)固定失敗內(nèi)固定選擇不當內(nèi)固定植入位置不當復位較差負重過早骨質(zhì)疏松第四十二頁，共四十九頁。失敗病例第四十三頁，共四十九頁。失敗病例第四十四頁，共四十九頁。失敗病例第四十五頁，共四十九頁。粗隆下骨折，DHS術(shù)后斷裂，更換為解剖鋼板，再次斷裂。失敗病例第四十六頁，共四十九頁。對于穩(wěn)定性骨折選擇髓還是髓外固定關(guān)鍵是決定于手術(shù)醫(yī)生的習慣或者說對內(nèi)固定的掌握的熟練程度。非穩(wěn)定性骨折更主張選擇髓內(nèi)固定，能閉合復位一定不切開復位骨質(zhì)疏松明顯的老齡骨折選擇螺旋刀片釘（PFNA).個人觀