冠脈搭橋與體外循環(huán)

16/16冠脈搭橋與體外循環(huán)【關(guān)鍵詞】非CPB下冠脈搭橋

近20年，我國(guó)冠心病發(fā)病率逐年上升，男性增長(zhǎng)更快。1984~1997年男性發(fā)病增加了67%，北京地區(qū)冠心病發(fā)病率從1973年的27/10萬增加到2000年的78/10萬。衛(wèi)生部資料報(bào)道，城市冠心病死亡人數(shù)達(dá)/10萬，農(nóng)村達(dá)/10萬。提高冠心病救治水平，成為醫(yī)務(wù)工作者重要任務(wù)之一。

心臟內(nèi)科對(duì)冠心病的介入治療技術(shù)不斷改進(jìn)，藥物涂層支架正在進(jìn)一步擴(kuò)大冠心病的治療范圍及數(shù)量。但對(duì)于多支病變的患者，冠脈搭橋手術(shù)仍是更有效的血運(yùn)重建方法。

1體外循環(huán)與非CPB下冠脈搭橋

1962年Sabiston首次在體外循環(huán)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)［1］。1967年Kolessove第一個(gè)在非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下行冠狀動(dòng)脈搭橋［2］。1974年郭加強(qiáng)教授完成國(guó)內(nèi)第一例體外循環(huán)下冠脈搭橋［3］。近40年來，隨著CPB技術(shù)和心肌保護(hù)方法的發(fā)展，ONCAB已成為心肌再血管化標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)方法，目前世界上大多數(shù)搭橋手術(shù)仍在CPB下進(jìn)行。其優(yōu)點(diǎn)是心臟停止跳動(dòng)，術(shù)野靜止、無血，便于準(zhǔn)確完全地進(jìn)行冠脈搭橋，操作方便安全。大量事實(shí)證明其具有良好的早期及遠(yuǎn)期效果。

CPB技術(shù)已比較成熟，但對(duì)機(jī)體來說，仍是一種不正常狀態(tài)，可帶來一系列病理生理紊亂，如炎性反應(yīng)、血液破壞、血液稀釋、顆粒和異物栓子形成、缺血再灌注損傷，可能加重嚴(yán)重肺、腦、腎患者的病情［4,5］。

近10余年，微創(chuàng)外科觀念深入人心。少部分心臟外科醫(yī)生一直堅(jiān)信非體外循環(huán)、心臟跳動(dòng)下同樣能完成心肌再血管化手術(shù)，從而避免CPB。其中包括阿根廷的Benetti和巴西的Buffolo醫(yī)生。他們對(duì)OPCAB技術(shù)進(jìn)行探索和改進(jìn)，至上世紀(jì)90年代中期，這兩位醫(yī)生已成功完成OPCAB2000余例［6,7］。

隨著外科技術(shù)和麻醉技術(shù)顯著提高，相關(guān)手術(shù)器械的出現(xiàn)和進(jìn)步，非體外冠脈搭橋在某些地區(qū)和單位迅速推廣。

美國(guó)克利夫蘭心臟中心2017年報(bào)告了OPCAB約占美國(guó)CABG總數(shù)的20%~25%［8］；加拿大OPCAB約占15%~20%；德國(guó)約占6%~15%。1996年，國(guó)內(nèi)完成首例OPCAB。目前我國(guó)OPCAB約占冠脈搭橋總數(shù)的30%［3］，但僅在少數(shù)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)由少數(shù)專家完成。安貞、阜外醫(yī)院2017年OPCAB分別占78%、46%。某些醫(yī)院個(gè)別醫(yī)生OPCAB比例高達(dá)95％以上。Cartier［9］報(bào)告了近年多中心OPCAB的狀況，圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率在0%~2％，手術(shù)死亡率為0%~％。表1多中心OPCAB狀況注：*轉(zhuǎn)換率系指由OPCAB改為ONCAB的比例

OPCAB屬微創(chuàng)手術(shù)，可以減輕術(shù)后心肌酶的釋放,減輕心臟損傷，降低圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，減少出血和血制品的使用，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU治療時(shí)間，降低CPB高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn),降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［10-17］。

Puskas［10］等進(jìn)行前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)OPCAB組術(shù)后8、16、24、48h血清CK-MB、cTnI明顯降低；術(shù)后輸血少；4h內(nèi)拔管例數(shù)多；術(shù)后住院時(shí)間縮短［、急性呼衰、術(shù)后房顫發(fā)生率均低；術(shù)后12h出血量［、搭橋完成率及橋血管長(zhǎng)期通暢率低。表2OPCAB與ONCAB搭橋支數(shù)比較

Gundry［18］等觀察了1989年6月至1990年7月219例CABG患者，其中107例不停跳，112例在心臟停跳CPB下行冠脈搭橋。7年后隨訪結(jié)果顯示不停跳組因出現(xiàn)心絞痛等癥狀需要再次冠脈造影的患者是停跳組的兩倍，而且其中20%需要再次治療，需要二次再血管化治療的幾率是停跳組的3倍，提示OPCAB長(zhǎng)期通暢率差。

Racz［21］等對(duì)1997年至2000年紐約州9135例OPCAB與59044例ONCAB患者的早期和遠(yuǎn)期臨床效果進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ONCAB組3年存活率高，需要再次冠脈成形者相對(duì)少，此大樣本資料提示ONCAB遠(yuǎn)期效果優(yōu)于OPCAB。

英國(guó)醫(yī)生Khan［22］2017年對(duì)一組搭橋患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中ONCAB50例，OPCAB54例。兩組在死亡率、低心排、拔管時(shí)間、二次開胸方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管ONCAB組肌鈣蛋白T在術(shù)后6~12h高于OPCAB組，但術(shù)后24小時(shí)兩組基本持平，說明ONCAB對(duì)心肌的損傷只是一過性的。但兩組患者術(shù)后3個(gè)月行冠脈造影發(fā)現(xiàn)，ONCAB130支移植血管中有127支通暢，占98%。OPCAB130支移植血管中114支通暢，占88%。術(shù)后3個(gè)月OPCAB組的移植血管通暢率明顯低于ONCAB組，并且這種差別可以嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期效果。

OPCAB橋血管近端吻合仍需在升主動(dòng)脈部分阻斷下完成。置升主動(dòng)脈側(cè)壁鉗時(shí)，仍不可避免粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致腦卒中。Angelini［12］等發(fā)現(xiàn)OPCAB并不能減少術(shù)后腦卒中發(fā)生率。但隨著新技術(shù)和設(shè)備的出現(xiàn)，如術(shù)中主動(dòng)脈超聲探測(cè)、雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，各種新型近端吻合器的應(yīng)用，使得OPCAB有可能降低腦栓塞的發(fā)生。

OPCAB對(duì)患者創(chuàng)傷小，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，選擇合適的病例行OPCAB是安全的，早期效果好。但橋血管長(zhǎng)期通暢率有可能低于ONCAB，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察，故應(yīng)該嚴(yán)格掌握其手術(shù)指征。“所有患者均適應(yīng)OPCAB”是不科學(xué)的說法。

2OPCAB與輔助循環(huán)

OPCAB技術(shù)在過去的幾年里有了巨大的發(fā)展，然而重癥冠心病患者，甚至存在右心、左心、全心功能衰竭，對(duì)這樣的患者有些外科醫(yī)生認(rèn)為使用OPCAB能避免CPB的不良影響，但是如此重癥的冠心病患者，其缺血衰竭的心臟又能否耐受OPCAB術(shù)中嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)改變呢？針對(duì)這一矛盾，產(chǎn)生了一種既能減輕傳統(tǒng)CPB的副作用又能增加OPCAB手術(shù)安全性的微型輔助循環(huán)裝置。

為了弄清OPCAB手術(shù)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響程度，Porat［23］等在山羊模型研究試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，心臟被扳直后，心輸出量減少46%，平均動(dòng)脈壓下降20%，中心靜脈壓增加137%，但扳直心臟后使用右心輔助裝置，減輕了右心負(fù)擔(dān)，心輸出量增加67%，平均動(dòng)脈壓上升17%，中心靜脈壓下降49%。這是心臟功能正常時(shí)扳直心臟發(fā)生的血液動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的患者，其血液動(dòng)力學(xué)改變將會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。Lima［24］等報(bào)告了32例OPCAB患者在搭右冠時(shí)使用A-Med右心輔助裝置，該系統(tǒng)使平均動(dòng)脈壓由輔助前的63mmHg上升至81mmHg，心輸出量由L／min上升至／min，搭鈍緣支時(shí)，該系統(tǒng)使平均動(dòng)脈壓由44mmHg上升至68mmHg，心輸出量由L／min上升至L／min?？梢妼?duì)于重癥OPCAB患者，尤其是右心功能差的患者，右心輔助裝置可以減輕右心負(fù)擔(dān)，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加手術(shù)安全性。對(duì)于左心功能很差的冠心病患者，在OPCAB術(shù)中扳直心臟同樣也會(huì)影響左心室的充盈和排血，心輸[1][2][3]下一頁

出量及平均動(dòng)脈壓下降，使得本身已經(jīng)處于缺血狀態(tài)的心肌細(xì)胞缺血加重，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，血壓下降甚至大面積的心肌梗死。左心輔助裝置用于這些重癥OPCAB患者，可以直接減輕左心室充盈壓，減少心肌耗氧，增加心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞的血流灌注，提高安全性。Lonn［25］對(duì)16位OPCAB患者使用了HemopumpHP左心輔助裝置，同時(shí)隨機(jī)的與ONCAB患者比較?；颊咝墓δ芏酁棰?Ⅳ級(jí)。HP組平均輔助，所有手術(shù)都順利完成，患者無需輸血，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后升壓藥用量、輸血及拔氣管插管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后心肌肌鈣蛋白-T水平μg／L明顯低于對(duì)照組μg／L，P＝。結(jié)果表明，左心輔助系統(tǒng)能避免體外循環(huán)和心臟停跳的缺點(diǎn)，尤其對(duì)缺血衰竭的心臟提供了很好的支持作用。從理論上說，對(duì)于病情更加嚴(yán)重的冠心病患者，有三支或三支以上病變，伴有全心功能不全者，可以同時(shí)使用雙心室輔助裝置，但由于雙心室輔助裝置在設(shè)備結(jié)構(gòu)、導(dǎo)管種類及插管位置等方面需要進(jìn)一步深入研究，目前僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚未應(yīng)用于臨床。

微型輔助裝置能為重癥OPCAB患者提供很好的循環(huán)支持，但由于價(jià)格昂貴尚未在臨床廣泛應(yīng)用。而目前在臨床廣泛應(yīng)用的IABP，它能增加心肌舒張期血流灌注，減少心臟后負(fù)荷，有助于OPCAB的安全完成。萬峰［26］報(bào)道12例嚴(yán)重左心功能不全、急性心梗和心臟明顯擴(kuò)大的重癥OPCAB患者圍術(shù)期使用IABP，患者均為三支病變，左主干病變4例，急癥手術(shù)5例，左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF，平均搭橋支數(shù)，術(shù)后11例患者只使用多巴胺1種升壓藥，另1例未使用升壓藥，僅1例術(shù)后8天死于高鉀心臟驟停。Babatasi［27］和Ki-BongKin［28］也分別報(bào)導(dǎo)了23例和57例重癥OPCAB術(shù)中使用IABP，結(jié)果無1例死亡。

微型輔助泵以其損傷輕，建立方便，更安全有效的特點(diǎn)日益受到心臟外科醫(yī)師的青睞，尤其應(yīng)用在重癥OPCAB術(shù)中，既減輕了CPB對(duì)重癥患者的打擊，又加強(qiáng)了OPCAB術(shù)中衰竭心臟對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的耐受性，保證OPCAB的安全進(jìn)行。相信隨著人們對(duì)微型輔助裝置認(rèn)識(shí)的加深，使用經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和高科技的發(fā)展，越來越多的重癥OPCAB患者將從中受益。

3OPCAB轉(zhuǎn)為ONCAB

OPCAB手術(shù)難度大，少數(shù)患者由于術(shù)中出現(xiàn)意外情況而被迫改為ONCAB。有報(bào)道［29］OPCAB轉(zhuǎn)為ONCAB的發(fā)生率最低為%，最高為%，改為CPB可能增加患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。我們分析了近4年我院OPCAB改為ONCAB的情況，希望對(duì)提高手術(shù)成功率有所借鑒。

2000年1月至2017年12月，OPCAB1952例，其中29例緊急改為ONCAB。術(shù)前心功能≥Ⅲ級(jí)15例，射血分?jǐn)?shù)平均。冠脈病變嚴(yán)重，均為左主干或三支以上病變。

29例患者圍術(shù)期發(fā)生室顫或低血壓，被迫行CPB輔助，具體發(fā)生時(shí)間分別為：取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)4例，開心包探查心臟時(shí)8例，搭橋過程中12例，魚精蛋白中和肝素時(shí)2例，關(guān)胸時(shí)1例，術(shù)終返回ICU時(shí)2例。術(shù)中發(fā)生情況以室顫為主5例，持續(xù)時(shí)間5~25min；以血壓下降為主24例，血壓由155~100/85~50mmHg下降至95~30/55~0mmHg，持續(xù)時(shí)間5~40min。21例室顫及低血壓并存。

Edgerton［29］將OPCAB轉(zhuǎn)為CPB原因分為三類：第一，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖異常；第二，操作心臟時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；第三，術(shù)中嚴(yán)重心律失常。本組24例以血壓下降為主，5例以室顫為主，從OPCAB轉(zhuǎn)為ONCAB。

Edgerton［29］等報(bào)告4538例冠脈搭橋患者，其中ONCAB組2894例,OPCAB組1644例，61例術(shù)中轉(zhuǎn)為CPB搭橋，轉(zhuǎn)換率％。本組1952例OPCAB，29例緊急轉(zhuǎn)為CPB下搭橋，轉(zhuǎn)換率％,與文獻(xiàn)［9,29］報(bào)道接近。

Edgerton［29］在他的研究中將22位外科醫(yī)生根據(jù)行OPCAB的經(jīng)驗(yàn)分為三組。第一組，做過OPCAB100例以上，經(jīng)驗(yàn)豐富；第二組，做過OPCAB26~100例，經(jīng)驗(yàn)尚豐富；第三組，OPCAB例數(shù)本組29例轉(zhuǎn)為ONCAB患者,死亡9例，死亡率高。死亡原因：圍術(shù)期心梗低心排4例，無法脫機(jī)2例，突發(fā)室顫、多臟器衰竭、上消化道出血性休克各1例。總結(jié)發(fā)現(xiàn)，死亡病例有以下特點(diǎn)：對(duì)死亡病例實(shí)施手術(shù)的我院數(shù)位外科醫(yī)生，當(dāng)時(shí)OPCAB手術(shù)數(shù)量均較少?；颊咝g(shù)前病情重,女性死亡率%高于男性%，P=。術(shù)前射血分?jǐn)?shù)與死亡無關(guān)，存活組EF為，死亡組EF為，這說明良好的心肌血運(yùn)重建是改善預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)前EF高，冠脈搭橋不滿意或術(shù)中處理不好，仍可造成患者死亡。術(shù)中低血壓程度及持續(xù)時(shí)間、室顫持續(xù)時(shí)間與死亡密切相關(guān)。本組術(shù)中血壓≤80/40mmHg17例，死亡８例，血壓>80/40mmHg12例，死亡1例，P=。低血壓持續(xù)時(shí)間25min死亡率50%。故OPCAB中一旦出現(xiàn)意外情況，不可拖延一分一秒，應(yīng)及時(shí)建立體外循環(huán)，在CPB輔助下繼續(xù)手術(shù)。Edgerton等［29］也發(fā)現(xiàn)，OPCAB術(shù)中轉(zhuǎn)為CPB時(shí)間早晚與死亡率有關(guān)。體外循環(huán)“濕備”可以縮短預(yù)充裝機(jī)時(shí)間，贏得搶救時(shí)機(jī)，減少死亡率。本組死亡的9例患者均未行體外循環(huán)“濕備”，當(dāng)出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、室顫處理無效后，才緊急建立體外循環(huán)。Edgerton等［29］的研究發(fā)現(xiàn)，OPCAB改為CPB組較常規(guī)體外循環(huán)搭橋組死亡率明顯升高。無“濕備”轉(zhuǎn)為CPB組死亡率更高，為%，與本組死亡率%相似，“濕備”轉(zhuǎn)為CPB組死亡率僅%，與ONCAB組相比死亡率無差別。由此可見，是否體外循環(huán)“濕備”與患者死亡有很大的關(guān)系。備好體外循環(huán)設(shè)備，術(shù)中出現(xiàn)問題及時(shí)建立體外循環(huán)，搭好每一支橋，結(jié)果不會(huì)增加OPCAB的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率［29］，橋血管是否通暢是決定手術(shù)成功的最關(guān)鍵因素。

4總結(jié)

OPCAB與ONCAB是冠脈搭橋的兩種方法。OPCAB不使用CPB，避免了CPB相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行OPCAB可以取得良好的早期效果，遠(yuǎn)期效果有待觀察。國(guó)內(nèi)由1996年開始開展OPCAB，至今尚未見科學(xué)的臨床試驗(yàn)來證實(shí)其中遠(yuǎn)期臨床效果，因此不能說OPCAB比ONCAB好。

嚴(yán)格掌握OPCAB手術(shù)適應(yīng)癥。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告及自身經(jīng)驗(yàn)，我們提出OPCAB禁忌征：①術(shù)前惡性心律失常；②心源性休克；③心肌內(nèi)血管、血管直徑重視輔助循環(huán)在危重患者OPCAB時(shí)的作用。IABP是保證OPCAB安全進(jìn)行、提高手術(shù)成功率的有效手段。對(duì)術(shù)中發(fā)生頑固性心律失常及血液動(dòng)力學(xué)紊亂的患者，應(yīng)早期及時(shí)處理。重癥患者應(yīng)采用體外循環(huán)“濕備”，以下情況應(yīng)做好“濕備”：①矮胖身材或心臟擴(kuò)大明顯而不易搬動(dòng)；②心律失常；③嚴(yán)重左室功能低下；④多支病變患者；⑤估計(jì)手術(shù)難度大；⑥老年肥胖女性患者。據(jù)了解，美國(guó)部分醫(yī)院OPCAB全部行體外循環(huán)“濕備”，以便常規(guī)處理無效時(shí)立即改為體外循環(huán)輔助下搭橋，減少心肌損傷程度及死亡率。

OPCAB技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，初學(xué)者對(duì)重患者行OPCAB轉(zhuǎn)換率與死亡率會(huì)明顯升高。所以這種手術(shù)并不適合所有的醫(yī)生和患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，選擇合適的病例才能取得良好的早期臨床效果。OPCAB占美國(guó)

［9］CartierR.CurrentTrendsandTechniqueinOPCABSurgery［J］.JCardSurg,2017,18:32-46.

［10］PukasJ,WilliamsW,DukeP,etal.Off-pumpcoronaryarterybypassgraftingprovidescompleterevascularizationwithreducedmyocardialinjury,tansfusionrequirement,andlengthofstay:Aprospectiverandomizedcomparisionoftwohundredunselectedpatientsundergoingoff-pumpversusconventionalcoronaryarterybypassgrafting［J］.JThoracCardiovascSurg,2017,125:798-808.

［11］PukasJ,WilliamW,MahoneyEM,etvsConventionalCoronaryArteryBypassGrafting:Earlyand1-YearGraftPatency,Cost,andQuality-of-LifeOutcomes［J］.JAMA,2017,291:1847-1849.

［12］AngeliniG,TaylorF,KeevesB,etandmidtermoutcomeaferoff-pumpandon-pumpsurgeryinBeatingHeartAgainstCardioplegicArrestStudies:apooledanalysisoftworandomisedcontrolledtrials［J］.Lancet,2002,359:1194-1199.

［13］CalafioreA,MauroM,CanosaC,etrevascularizationwithandwithoutcaridiopulmonarybypass:advantages,disadvantagesandsimilarities［J］.EJCardioSurg24953-960.

［14］MageeMJ,CoombsLP,PetersonED,etSelectionandCurrentPracticeStrategyforOff-pumpCoronaryBypassSurgery［J］.Circulation,2017,108［supplⅡ］:Ⅱ-9-Ⅱ-14.

［15］趙強(qiáng)，唐雄亮，王宜青，等.常規(guī)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)炎癥因子比較［J］.中華胸心血管外科雜志，2002,18354-355.

［16］陳，王京生，萬峰，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后早期心臟功能評(píng)價(jià)［J］.中華胸心血管外科雜志，2001,17219-221.

［17］高長(zhǎng)青，李伯君，肖蒼松，等.70歲以上患者非體外循環(huán)與常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比較［J］.中華胸心血管外科雜志，2002,18150-151.

［18］GundryS,RomanoM,ShattuckO,etFollow-UpofCoronaryArtetyBypassPerformedWithandWithoutCardiopulmonaryBypass［J］.JThoracCardiovascSurg,1998,115:1273-1278.

［19］HitoshiHirose,AtushiAmano,AkihitoTakahashi,etal.Off-pumpcoronaryarterybypassgraftingforpatientswiththree-vesseldisease［J］.Surgery,2002,132:57-65.

［20］胡盛壽，王小啟，宋云虎，等.常規(guī)與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈3支病變旁路移植血管通暢性對(duì)比分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2002,18295-297.

［21］RaczM,HannanE,IsomOU,etal.AcomparionofShort-andLong-TermOutcomesAfterOff-PumpandOn-PumpCoronaryArteryBypassGraftSurgeryWithSternotomy［J］.JAmCollCardiol,2017,43:557-564.

［22］KhanN,SouzaA,MisterR,etRandomizedComparisionofOff-PumpandOn-PumpMultivesselCoronary-ArteryBypassSurgery［J］.NEnglMed2017,350:21-28.

［23］PoratE,SharonyR,IvryS,etal.Hemodynamicchangesandtherightheartsupportduringverticaldisplacementofthebeatingheart［J］.AnnThoracSurg,2000;69::1188-1191.

［24］LimaLE,JateneF,Buf