病史采集及病歷書寫 李瑾課件

問(wèn)診及病歷書寫李瑾武漢大學(xué)中南醫(yī)院?jiǎn)栐\的重要性問(wèn)診：醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床診斷的一種診法問(wèn)診是病史采集的主要手段忽視問(wèn)診誤診、漏診完整診斷：?jiǎn)栐\體格檢查診斷性檢查病史采集的重要性了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，診治經(jīng)過(guò)，既往健康狀況和曾患疾病的情況對(duì)目前所患疾病的診斷具有極其重要的意義70%ofdiagnosescanbemadebasedonhistoryalone90%ofdiagnosescanbemadebasedonH&PaloneExpensivetestsoftenconfirmwhatisfoundduringtheH&P診治患者的第一步交流與溝通技能是現(xiàn)代醫(yī)師重要的素質(zhì)特征問(wèn)診的內(nèi)容3．現(xiàn)病史10分鐘（1）起病情況與患病時(shí)間（2）主要癥狀的特點(diǎn)、發(fā)展及演變（3）病因與誘因（4）病情的發(fā)展及演變（5）伴隨癥狀的特點(diǎn)、發(fā)展及演變（6）具有重要鑒別診斷意義的陰性癥狀（7）診治經(jīng)過(guò)(8）病程中的一般情況問(wèn)診的內(nèi)容4．既往史5分鐘5．系統(tǒng)回顧6分鐘（1）呼吸系統(tǒng)（2）循環(huán)系統(tǒng)（3）消化系統(tǒng)（4）泌尿生殖系統(tǒng)（5）造血系統(tǒng)（6）內(nèi)分泌及代謝（7）神經(jīng)系統(tǒng)（8）肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)問(wèn)診的內(nèi)容6．個(gè)人史3分鐘7．婚姻史3分鐘8．月經(jīng)史和生育史3分鐘9．家族史2分鐘問(wèn)診的內(nèi)容:一般項(xiàng)目姓名籍貫性別入院日期年齡病史采集日期婚姻病史陳述人及可靠性民族現(xiàn)住址職業(yè)工作單位

問(wèn)診的內(nèi)容:現(xiàn)病史問(wèn)診重點(diǎn)起病情況與患病的時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)病程中的一般情況2.主要癥狀特點(diǎn)部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間和程度緩解或加劇的因素現(xiàn)病史現(xiàn)病史3.病因與誘因如外傷、中毒、感染等病因氣候變化、環(huán)境變化情緒波動(dòng)、起居飲食失調(diào)等4.病情的發(fā)展和演變患病過(guò)程中主要癥狀的變化新癥狀的出現(xiàn)5.伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀通常是鑒別診斷的依據(jù)咯血

出血前伴有喉部癢感、胸悶、咳嗽出血后除非咽下才有黑便嘔血

出血前有上腹不適、惡心、嘔吐等出血后常有黑便現(xiàn)病史6.診治經(jīng)過(guò)既往診斷情況檢查結(jié)果治療經(jīng)過(guò)等7.病程中的一般情況精神體力與體重睡眠飲食大小便的情況主訴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛3天現(xiàn)病史患者4天前因淋雨受涼后全身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后覺(jué)發(fā)熱、頭痛，測(cè)體溫39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.5度，咳嗽、胸痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，今來(lái)我院就診。病后食欲下降，尿量減少，色黃，大便干結(jié)，睡眠差。舉例問(wèn)診的內(nèi)容:既往史患者既往的健康狀況過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。ò▊魅静。┩鈧中g(shù)預(yù)防注射、過(guò)敏特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況一般按年月的先后順序問(wèn)診的內(nèi)容:個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷職業(yè)及工作條件習(xí)慣與嗜好冶游史、性病等問(wèn)診的內(nèi)容:婚姻史

未婚或已婚結(jié)婚年齡配偶健康狀況問(wèn)診的內(nèi)容:家族史雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病家系圖已死亡的直系親屬的死因問(wèn)診的方法與技巧圍繞主訴自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)以時(shí)間順序?yàn)橹骶€恰當(dāng)使用不同類型的提問(wèn)避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)注意禮節(jié)正確的問(wèn)診方法

核實(shí)資料內(nèi)容過(guò)去的診斷，嘔血量，體重變化情況，大便、小便量，重要藥物的使用，飲酒史，吸煙史，過(guò)敏史不注意核實(shí)問(wèn)診時(shí)的禮節(jié)必要的視線接觸，耐心埋頭記錄，不耐煩恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用一些評(píng)價(jià)你戒煙了，真有毅力你開始鍛煉了，很好對(duì)精神障礙的病人，隨便用贊揚(yáng)或鼓勵(lì)的語(yǔ)言醫(yī)師應(yīng)明白病人的期望判斷病人最感興趣的、想要知道的及每一次可以理解的信息量病人一直處于被動(dòng)的局面了解病人的理解程度可要求病人重復(fù)所講的內(nèi)容病人未理解或理解有誤，不及時(shí)糾正醫(yī)生不清楚或不懂去查書、請(qǐng)教他人再回答請(qǐng)病人向某人咨詢，或建議去何處隨便應(yīng)付，不懂裝懂，亂解釋，或僅回答“不知道”問(wèn)診結(jié)束時(shí)感謝病人合作，下一步要求，隨訪計(jì)劃好了，就這樣，下次再來(lái)您哪兒不舒服？您為什么來(lái)看??？例如：腹痛發(fā)熱咳嗽例如：全身浮腫皮膚黃染頸部摸到腫塊以腹痛為例：腹痛多長(zhǎng)時(shí)間？是什么性質(zhì)的腹痛？腹痛位于哪個(gè)部位？是陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛？腹痛時(shí)還有沒(méi)有其他地方不舒服？有沒(méi)有其他癥狀？您大便發(fā)黑嗎？您上腹痛時(shí)放射到右肩嗎？您頭痛時(shí)伴有惡心嘔吐?您大便是什么顏色的？您上腹痛時(shí)還有其他地方痛嗎？您除了頭痛還有無(wú)其他不適？重點(diǎn)問(wèn)診（focusedhistorytaking）針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問(wèn)題問(wèn)診，并收集與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料急診和門診簡(jiǎn)潔、順序調(diào)整問(wèn)診選擇性問(wèn)診重點(diǎn)問(wèn)診重點(diǎn)問(wèn)診重點(diǎn)體檢重點(diǎn)檢查形成診斷假設(shè)針對(duì)某系統(tǒng)特殊情況的問(wèn)診技巧狀態(tài)問(wèn)診技巧緘默與憂傷安撫、理解并適當(dāng)?shù)却?，減慢問(wèn)診速度，待病人鎮(zhèn)靜后再問(wèn)；注意軀體語(yǔ)言焦慮鼓勵(lì)病人訴其感受，給予有分寸的安慰和保證抑郁常見(jiàn)，易忽略。懷疑時(shí)應(yīng)按精神科要求采集病史及做精神檢查多話與嘮叨提問(wèn)限定在主要問(wèn)題上；不相關(guān)的內(nèi)容巧妙打斷；有思維奔逸按精神科要求采集病史及做精神檢查；分次進(jìn)行問(wèn)診，切勿不耐心多種癥狀并存抓關(guān)鍵、抓實(shí)質(zhì)，注意排除精神因素（慎重）文化程度低下或語(yǔ)言障礙通俗易懂，減慢速度；重復(fù)與核實(shí)；正確評(píng)價(jià)“是”的可靠程度特殊情況的問(wèn)診技巧狀態(tài)問(wèn)診技巧危重、晚期病人高度濃縮的問(wèn)診及體檢；不要催促；待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問(wèn)病史聾啞人手勢(shì)或肢體語(yǔ)言；親屬代述或解釋；書名提問(wèn)交流盲人自我介紹，介紹現(xiàn)場(chǎng)情況，獲得信任老年人通俗易懂，減慢速度，適當(dāng)重復(fù)；親屬幫助；耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧；仔細(xì)詢問(wèn)既往病史及用藥史、個(gè)人嗜好；精神狀態(tài)、與家庭及子女關(guān)系兒童注意代述者及患兒的可靠性，體諒家長(zhǎng)心情精神疾病病人有自知力者問(wèn)診本人，無(wú)自知力者從家屬或相關(guān)人員獲??；問(wèn)診應(yīng)不受打擾病歷是患者發(fā)病情況、病情發(fā)展變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納分析、整理而成病情的實(shí)際記錄，醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)病歷書寫病歷書寫的基本規(guī)則和要求內(nèi)容客觀、真實(shí)，書寫及時(shí)格式規(guī)范，項(xiàng)目完整按照規(guī)定的內(nèi)容書寫表述準(zhǔn)確、用詞恰當(dāng)字跡工整，簽名清晰審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范法律意識(shí)，尊重權(quán)利病歷的種類住院期間病歷，包括完整病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等門診病歷，包括初診、復(fù)診和急診記錄等住院病歷內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)及生育史家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查摘要

住院病歷.doc入院記錄是完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式主訴與住院病歷相同其他病史和體格檢查可簡(jiǎn)明扼要免去系統(tǒng)回顧、摘要24h內(nèi)完成病程記錄是病人在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化和診治過(guò)程的全面記錄一般每天記一次危重病例隨時(shí)記錄，注意時(shí)間病情穩(wěn)定患者至少3天記一次穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記一次手術(shù)后患者連續(xù)記錄3天病程記錄的主要內(nèi)容患者的自覺(jué)癥狀及其一般情況病情變化、癥狀體征改變、新出現(xiàn)的癥狀、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的分析各種診療操作記錄對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正，及其理由上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)治療情況，包括治療方案、治療反應(yīng)、更改治療方案的理由會(huì)診意見(jiàn)門診病歷的書寫要求簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出一時(shí)難以確診者，可暫作癥狀代診應(yīng)記錄就診的準(zhǔn)確時(shí)間（按24小時(shí)記）門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法伴隨癥狀診治過(guò)程和療效既往史特殊既往病史與本次病變有關(guān)的病史無(wú)特殊需注明?？茩z查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果初步診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據(jù)病變可能性大小順序排列處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）處理過(guò)程、處理效果藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）處理后注意事項(xiàng)等進(jìn)一步檢查措施或建議休息方式及期限簽名全名字體清楚，易辨認(rèn)門診病歷格式

2000-11-17***科初診

***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）*********************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）*******************************（第二行起頂格書寫）既往史：*********************（既往史內(nèi)容順序書寫）檢查：*****************************（順序書寫）********************************（第二行起頂格書寫）******************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*******************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1、******2、******處理：1、*************************（順序書寫）*****************************（第二行起頂格書寫）2、*************************（順序書寫）****************************（第二行起頂格書寫）