肝膽系病證4課件

第一節(jié)

脅痛

概述一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。理解定義部位：脅痛為自覺癥狀，非客觀體征，病人可能與胃脘痛，胸痹等證混淆。醫(yī)生更要注意鑒別。主述和伴隨癥：注意二者的關(guān)系，病人首先描述的并不一定是疾病的主要癥狀。脅痛往往為某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，單純以脅痛而就診的不多。范圍肝臟?。杭甭愿窝?，肝硬化，肝寄生蟲病，肝內(nèi)結(jié)石，肝膿腫，肝腫瘤。膽囊病：急慢性膽囊炎，膽石癥，膽道蛔蟲癥。其他：肋間神經(jīng)痛，不典型的慢性胰腺炎。病因七情所傷：憂郁、暴怒。外傷閃挫：負(fù)重、跌撲、閃挫。外感濕熱：飲食不節(jié)：肥甘、嗜酒、饑飽不節(jié)。久病勞傷：久病、久勞、房欲過度。病機(jī)七情損傷，肝氣郁結(jié)外傷閃挫，氣滯血瘀外感濕熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽醇酒肥甘，肝膽濕熱因?qū)嵵峦床C(jī)濕熱日久，耗傷肝陰因虛致痛久病久勞，陰血虧損二．辨脅痛性質(zhì)氣滯：時(shí)痛時(shí)止，走竄不定。濕熱：重著疼痛，痛有定處，持續(xù)性痛，間歇加重。陰虛：隱痛綿綿，疲勞加重，按之反舒。血瘀：刺痛為主，痛有定處，入夜更甚。四．輔助檢查肝臟?。杭甭愿窝?，肝硬化，肝寄生蟲病，肝內(nèi)結(jié)石，肝膿腫，肝腫瘤。膽囊?。杭甭阅懩已?，膽石癥，膽道蛔蟲癥。其他：肋間神經(jīng)痛，不典型的慢性胰腺炎。B超、CT、肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、腫瘤指標(biāo)腹痛脅痛胃脘部以下一側(cè)或兩側(cè)脅肋部恥骨毛際以上范圍廣而分散范圍較小三．治療原則實(shí)證以祛邪流通為要酌情采用理氣、活血、清熱、利濕等。虛癥以柔肝扶正為要滋陰、養(yǎng)血不忘疏肝理氣肝氣郁結(jié)主證：胸脅脹痛，走竄不定，與情志有關(guān)。伴隨證：胸悶不舒，喜太息，脘腹脹滿，納少噯氣。苔脈：苔薄脈弦。治法：疏肝解郁。方藥：柴胡疏肝散。加減：氣郁化火，加金鈴子散、左金丸。脾失健運(yùn)，加四君子或痛瀉要方。瘀血阻絡(luò)主證：脅痛如刺，固定不移，入夜尤甚，痛處拒按。伴隨證：面色黧黑，脅下癥塊。苔脈：舌暗瘀斑，脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀。方藥：膈下逐瘀湯。加減：瘀血較重，用復(fù)元活血湯。脅下癥塊，加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲。肝膽濕熱主證：脅痛劇烈，脹痛為主，伴隨證：口干口苦，納呆嘔惡，胸悶腹脹，或目黃身黃，小便黃，大便秘結(jié)或溏泄。苔脈：苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯，蒿芩清膽湯。加減：膽蛔證，選烏梅丸；結(jié)石，加三金三石；腑閉，加大承氣湯。第二節(jié)黃疸一、定義黃疸是感受濕熱疫毒，肝膽氣機(jī)受阻，舒泄失常，膽汁外溢所致，以目黃、身黃、小便黃為主要表現(xiàn)的肝膽疾病。其中以目睛黃染為確定診斷的重要依據(jù)。三、證候特征本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃，以目白睛發(fā)黃最為突出。發(fā)黃的程度、明亮度及病程長短不同而標(biāo)志著邪正的盛衰。陽黃，黃色鮮明，伴有發(fā)熱、口渴、苔黃膩等明顯濕熱之象；陰黃，黃色晦暗或如煙熏，伴有神疲畏寒、苔白膩、脈濡緩等明顯寒濕之象；急黃，其色如金，伴有高熱煩渴、神昏譫語等濕熱挾毒、內(nèi)陷心營之候。四病因病機(jī)

感受外邪外感濕熱疫毒，從表入里，郁而不達(dá)，內(nèi)阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽，不能外瀉，以致肝失疏泄，膽汁外溢，浸淫肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃。

飲食所傷饑飽失常，或嗜酒過度，皆能損傷脾胃，以致運(yùn)化功能失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁不循常道，浸淫肌膚而發(fā)黃。

脾胃虛寒素體脾胃陽虛，或病后脾陽受傷，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液被阻，溢于肌膚而發(fā)黃。

積聚日久不消淤血阻滯膽道，膽汁外溢而產(chǎn)生黃疸。六、鑒別診斷萎黃：萎黃為氣血不足致使身面皮膚呈萎黃不華的病證，多見于大失血或重病之后。其特征是雙目不黃，往往伴有眩暈、氣短、心悸等癥，與黃疸病證的目黃、身黃、溲黃不同，臨證易于區(qū)分。黃胖：黃胖多與蟲證有關(guān)，久之耗傷氣血而引發(fā)面部腫胖色黃，身黃帶白。黃疸眼目皆黃，無腫狀；黃胖多腫，色黃中帶白，眼目如故，或洋洋少神。雖病根都發(fā)于脾，然黃疸則由脾經(jīng)濕熱郁蒸而成；黃胖則濕熱未甚，多蟲與食所致，必吐黃水，毛發(fā)皆直，或好食生迷茶葉土炭之類。七、辨證論治⑴.辨證要點(diǎn)辨陽黃與陰黃陽黃由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，口干發(fā)熱，小便短赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，一般預(yù)后良好；陰黃由寒濕所致，起病緩或沉遲，一般病情纏綿，不易速愈。陽黃宜辨濕熱輕重陽黃屬濕熱為患，由于感受濕與熱邪的程度不同，機(jī)體反應(yīng)的差異，故臨床有濕熱孰請輕孰重之分。熱重于濕者，身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短少黃赤，便秘，舌苔黃膩，脈弦數(shù)；而濕重于熱者，身目俱黃，起色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，舌苔厚膩微黃，脈弦滑。急黃為濕熱夾毒，郁而化火所致。多伴有高熱煩躁、神昏譫語等熱毒內(nèi)陷心營的癥狀。⑵.治療原則黃疸早期主要是濕熱、疫毒、寒濕為患，故當(dāng)祛邪以消除病源，通過清熱、解毒、利濕、溫化，給邪以出路。由于濕邪郁滯于中、下二焦，故濕邪的去路在于通利小便。故祛濕利小便是治療黃疸的重要方法。癥狀：黃疸初期，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶，不思飲食。伴有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，乏力，舌苔薄膩，脈浮弦或弦數(shù)。治法：清熱化濕，佐以解表。方藥：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹癥狀：初期目白睛發(fā)黃，迅速至全身發(fā)黃，黃疸較重，色澤鮮明，壯熱口渴，心中懊惱，惡心，嘔吐，納呆，小便黃赤，短少，大便秘結(jié)，脅肋痛而拒按，舌紅苔黃膩或黃糙，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕，佐以通腑。方藥：茵陳蒿湯。癥狀：身目發(fā)黃如橘，無發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，頭重身困，嗜臥乏力，胸脘痞悶，納呆嘔惡，厭食油膩，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。治法：除濕化濁，泄熱除黃。方藥：茵陳四苓湯加味或甘露消毒丹。癥狀：身目發(fā)黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背，壯熱或寒熱往來。伴有口苦咽干，嘔逆，尿黃，便秘，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)。治法：泄熱化濕，利膽退黃。方藥：大柴胡湯。癥狀：起病急驟，黃疸迅速加深，身目呈深黃色。壯熱煩渴，嘔吐頻作，尿少便結(jié)，脘腹?jié)M脹，疼痛拒按，煩躁不安，或神昏譫語，或衄血尿血，皮下發(fā)斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷，舌質(zhì)紅絳，苔黃褐干燥，捫之干，脈弦數(shù)或洪大。本證又稱急黃。治法：清熱解毒，涼血開竅。方藥：千金犀角散。癥狀：身目俱黃，黃色晦暗不澤，或如煙熏，痞滿食少，神疲畏寒，腹脹便溏，口淡不渴，舌淡苔白膩，脈濡緩或沉遲。治法：溫中化濕，健脾和胃。方藥：茵陳術(shù)附湯。癥狀：多見于黃疸久郁者，癥見身目發(fā)黃，黃色較淡而不鮮明，食欲不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，大便溏薄，舌淡苔薄，脈濡細(xì)。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃。方藥：小建中湯。第三節(jié)積聚一：概念：

什么是積聚？積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的

積聚的區(qū)別？積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟??；聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腹病。積與聚關(guān)系密切，一并論述?！靖攀觥慷何墨I(xiàn)摘要①命名：《內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚病名：②區(qū)別：《難經(jīng)》提出積與聚在病理上和臨床表現(xiàn)上的區(qū)別

《金匱要略》③提出治療：《金匱要略》創(chuàng)鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸；

《景岳全書·積聚》認(rèn)為積聚的治療“總其要不過四法，曰攻曰

《醫(yī)宗必讀·積聚》提出積聚分初、中、末三個(gè)階段治療，④別名：“癥瘕”癥即積，瘕即聚。“痞塊”“癖塊”“痃癖”

消曰散曰補(bǔ)，四者而已?！薄靖攀觥咳河懻摲秶焊纹⒛[大，增生型結(jié)腸炎，多與積有關(guān)：腹腔腫瘤，胃腸功能紊亂、與“聚”關(guān)系密切：不完全性腸梗阻則有形，結(jié)塊固定不移，痛有有定處無形，包塊聚散無常，痛無定處【概述】肝脾腫大【病因病機(jī)】一:病因1、情志失調(diào)：情志抑郁

2、飲食所傷：酒食不節(jié)、饑飽失宜，或恣食肥厚生冷；食滯、蟲積。3、感受寒邪：

4、病后所致：黃疸、脅痛、久瘧、感染蟲毒（血吸蟲）、久瀉、久痢。

情志抑郁→肝氣郁結(jié)→臟腑失和氣滯不行脈絡(luò)瘀阻飲食所傷→脾胃受損→聚濕成痰氣血食滯蟲積痰氣交阻氣機(jī)郁滯氣機(jī)郁滯脈絡(luò)瘀塞寒邪侵襲→脾陽不運(yùn)濕痰內(nèi)聚→阻滯氣機(jī)黃疸脅痛久瘧不愈感染蟲毒久瀉久痢濕濁留戀氣血蘊(yùn)結(jié)濕痰凝滯脈絡(luò)痹阻肝脾不和氣血凝滯脾氣虛弱營血運(yùn)行澀滯聚證積證陰血凝滯二：病機(jī)病機(jī)：

氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)

聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。病位：肝脾病性：初期：邪氣壅實(shí)，正氣未虛，病理性質(zhì)屬實(shí)；中期：積聚日久，病勢較深，正氣耗傷，可轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證；后期：氣血衰少，體質(zhì)贏弱，則往往轉(zhuǎn)為正虛為主。病程、預(yù)后：聚證病程短，一般預(yù)后良好。少數(shù)日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。積證病情重，預(yù)后不良。演變：出血黃疸鼓脹

氣虛血虛氣陰大虧積證痰阻氣滯，脾失健運(yùn)，生化乏源肝脾兩傷瘀熱傷絡(luò)濕熱瘀結(jié)肝脾失調(diào)氣血瘀阻水濕泛溢聚證日久積證一：診斷依據(jù)

1、

腹腔內(nèi)可捫及包塊。2、

常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。3、常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪、或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史?！驹\查要點(diǎn)】【診查要點(diǎn)】二：病證鑒別

1、

積聚與痞滿：痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊狀物可捫及。積聚則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有自覺癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。癥狀表現(xiàn)特征病位病程程度癥積腹內(nèi)結(jié)塊，有形可征固定不移病屬血分多為臟病形成的時(shí)間較長病情一般較重瘕聚腹內(nèi)結(jié)塊聚散無常痛無定處病在氣分多為腑病病史較短病情一般較輕病證鑒別22、癥積與瘕聚

一：相關(guān)檢查【診查要點(diǎn)】

瘕聚多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣、梗阻等病變。依據(jù)病史、癥狀、體征大致可做出診斷，必要時(shí)可配合X片、B超等檢查。癥積多位肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核，必須結(jié)合B超、CT、MRI、X片、結(jié)腸鏡。病理組織活檢及有關(guān)血液檢查，已明確診斷。如積塊日趨腫大，堅(jiān)硬不平，應(yīng)排除惡性病變

一：辨證要點(diǎn)辯虛實(shí)：依據(jù)病史長短、邪正盛衰、伴隨癥狀。聚證、積證的初期，實(shí)證;

積證的中期，虛實(shí)夾雜：積證的末期，虛證?！颈孀C論治】

邪實(shí)正虛瘀結(jié)不去，正虛為主正氣未虛，邪實(shí)為主二：治療原則

初期——————消散中期——————消補(bǔ)兼施后期——————養(yǎng)正除積邪實(shí)邪實(shí)正虛正虛【辨證論治】三：證治分類

（一）聚證

1、肝氣郁結(jié)證

2、食滯痰阻證（二）積證

1、氣滯血阻證

2、瘀血內(nèi)結(jié)證

3、正虛瘀結(jié)證1、

肝氣郁結(jié)證主證：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，兼證：攻串脹痛，腕脅脹悶不適，舌脈：苔薄，脈弦等證機(jī)概要：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)代表方：逍遙散加減——疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，適用于肝氣郁結(jié)、脾弱血虛者。木香順氣散加減——疏肝行氣、溫中化濕，適用于寒濕中阻、氣機(jī)壅滯者。

常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳殼、郁金、臺(tái)烏藥行氣散結(jié)。2、

食滯痰阻證主證：腹脹或痛、腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，兼證：便秘，納呆，舌脈：舌苔膩，脈弦滑等。證機(jī)概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散、結(jié)而成塊。治法：理氣化痰、導(dǎo)滯散結(jié)代表方：六磨湯為主方常用藥：大黃、檳榔、枳實(shí)、導(dǎo)滯通便；沉香、木香、烏藥行氣化痰，使痰濕滯結(jié)下行，氣機(jī)通暢，則癥聚自消。（二）

積證1、氣滯血阻證證狀：腹部積塊、固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦證機(jī)概要：氣滯血瘀、脈絡(luò)不和，積而成塊。治法：理氣消積、活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。柴胡疏肝散疏肝行氣，適用于肝郁氣滯證；失笑散，偏于活血止痛，適用于癥積，氣滯血阻，疼痛不適者。常用藥：柴胡、青皮、川楝皮行氣止痛；丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂活血散瘀。諸藥合用，有流通氣血、止痛消積的功用。

加減：（1）煩熱口干，舌紅，脈細(xì)弦者，加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱；（2）腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、吳萸、全當(dāng)歸等溫經(jīng)祛寒散結(jié)。

證狀：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體銷瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸背或有血痣赤縷，女子可見月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀等。證機(jī)概要：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐以扶正健脾代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減膈下逐瘀湯中在活血行氣，消積止痛，適用于瘀血結(jié)塊，為本證的主方；六君子湯旨在調(diào)補(bǔ)脾胃，適用于脾虛氣弱，運(yùn)化失健者，可與上方合用或間服，達(dá)到攻補(bǔ)兼施的目的。積塊腫大堅(jiān)硬而正氣受損者，可并服鱉甲煎丸化瘀軟堅(jiān)，兼顧正氣。

2、瘀血內(nèi)結(jié)證常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見穿活血化瘀消癥；香附、烏藥、陳皮、行氣止痛；人參、白術(shù)、黃精、甘草健脾扶正。加減：積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛；如痰瘀互結(jié)、舌苔白膩者可加白介子、半夏、蒼術(shù)等化痰散結(jié)藥物。

3、正虛瘀結(jié)證證證狀：久病體虛，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黃，或黧黑，甚則面肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無苔，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)。證機(jī)概要：癥吉日久，中虛失運(yùn)，氣血衰少。治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀代表方：八珍湯合化積丸加減。八珍湯補(bǔ)益氣血；適用于氣血衰少之證；化積丸活血化瘀，軟堅(jiān)消積，適用于瘀血內(nèi)結(jié)滯積塊。

常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣；當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎益血；三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈脂活血化瘀消癥；香附、檳榔行氣以化瘀。加減：陰傷較甚，頭暈?zāi)垦?，舌廣無苔，脈象細(xì)數(shù)者，可加生地、北沙參、枸杞、石斛；如牙齦出血，鼻紐血，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七、等涼血化瘀止血；若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細(xì)者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽益氣，利水消腫。第四節(jié)：鼓脹一、定義

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證,臨床以腹大脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露為特征,故名鼓脹。

腹大脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露鼓：他覺證狀脹：自覺證狀文獻(xiàn)摘要1、別稱：“蠱脹”、“蜘蛛蠱”、“單腹脹”三、討論范圍西醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁性、營養(yǎng)不良性等多種原因?qū)е碌母斡不顾Ｆ渌膊〕霈F(xiàn)的腹水,如結(jié)核性腹膜炎腹水、絲蟲病乳糜腹水、腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征等,符合鼓脹特征者,亦可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治,同時(shí)結(jié)合辨病處理。病因病機(jī)一、病因酒食不節(jié)、情志剌激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)

酒食不節(jié)釀濕生熱

蘊(yùn)聚中焦損傷脾胃水谷精微失于輸布濕濁內(nèi)聚,

情志剌激

肝失疏泄

氣機(jī)滯澀

由氣及血

絡(luò)脈瘀阻克伐脾胃

脾運(yùn)失健

水濕內(nèi)停

蟲毒感染

阻塞經(jīng)隧

脈道不通

久延失治

肝脾兩傷

形成癥積;

黃疸日久濕邪蘊(yùn)阻

肝脾受損癥積不愈氣滯血瘀水濕久瀉久利氣陰耗傷

肝脾受損

生化乏源

水濕停留氣滯血澀氣滯血瘀水濕氣滯血瘀二病機(jī)

基本病理：肝、脾、腎受損,氣滯、血瘀、水停腹中。病理因素:氣滯、血瘀、水濕

病變臟器：在于肝脾,久則及腎。病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)。本虛:肝、脾、腎受損,標(biāo)實(shí):氣、血、水初起：

肝脾先傷,氣滯濕阻,以實(shí)為主

后期：肝脾腎俱虛，邪實(shí)甚，以虛為主。預(yù)后：反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良。轉(zhuǎn)歸：早期,正虛不著,經(jīng)適當(dāng)調(diào)治,腹水可以消失,病情可趨緩解。晚期,邪實(shí)正虛,則預(yù)后較差,腹水反復(fù)發(fā)生,病情不易穩(wěn)定。變證：陰虛血熱，絡(luò)脈瘀損可致鼻衄、齒衄,甚或大量嘔血、便血;肝腎陰虛,邪從熱化,蒸液生痰,內(nèi)蒙心竅,引動(dòng)肝風(fēng)

則見神昏譫語、痙厥嚴(yán)重征象;脾腎陽虛,濕濁內(nèi)蒙,蒙蔽心竅

神糊昏厥之變,終至邪陷正虛,氣陰耗竭,由閉轉(zhuǎn)脫,病情極為險(xiǎn)惡。

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)二、病證鑒別

1、鼓脹與水腫

2、氣鼓、水鼓、血鼓三、相關(guān)檢查一、診斷依據(jù)

1.

初起脘腹作脹,食后尤甚,繼而腹部脹大如鼓,重者腹壁青筋顯露,臍孔突起。

2.

常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象,可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。蜘蛛痣3．本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。診斷依據(jù)二、病證鑒別名稱病機(jī)主證兼證鼓脹肝、脾、腎受損,氣、血、水互結(jié)于腹中腹部脹大為主,四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫每兼見面色青晦,面頸部有血痣赤縷,脅下癥積堅(jiān)硬,腹皮青筋顯露等水腫肺、脾、腎功能失調(diào),水濕泛溢肌膚

浮腫多從眼險(xiǎn)開始,繼則延及頭面及肢體,或下肢先腫,后及全身,

每見面色晄白,腰酸倦怠等,水腫較甚者亦可伴見腹水。1.鼓脹與水腫2.氣臌、水臌與血臌

名稱病機(jī)證狀氣臌肝郁氣滯

腹部膨隆,暖氣或矢氣則舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,

水臌陽氣不振，水濕內(nèi)停腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫；血臌肝脾血瘀水停。脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，三：相關(guān)檢查鼓脹為腹內(nèi)積水,可用超聲波探測腹水,了解腹水量。腹腔穿刺液檢查有助于區(qū)分漏出液和滲出液。腹水的惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌豚鼠接種及酶、化學(xué)物質(zhì)測定,均為輔助診斷手段。鼓脹與西醫(yī)肝硬化失代償期關(guān)系最為密切,常由病毒性肝炎所致,血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)可顯示感染依據(jù).血吸蟲性肝硬化患者糞檢可見蟲卵或孵化有毛蚴,皮內(nèi)試驗(yàn)、環(huán)卵沉淀反應(yīng)、血清學(xué)檢查等可作為血吸蟲感染依據(jù)。肝功能、

B超、

CT、

MRI、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查有助于腹水原因的鑒別。消化道鋇餐造影可顯示門靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。一、辨證要點(diǎn)

本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實(shí)標(biāo)本的主次,標(biāo)實(shí)者當(dāng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛,本虛者當(dāng)辨陰虛與陽虛的不同。

二、治療原則

標(biāo)實(shí)為主者,當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛,分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法,同時(shí)配以疏肝健脾；本虛為主者,當(dāng)根據(jù)陰陽的不同,分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法,同時(shí)配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜,故治當(dāng)攻補(bǔ)兼施,補(bǔ)虛不忘實(shí),瀉實(shí)不忘虛。

三、證治分類

1.氣滯濕阻證主證：腹脹按之不堅(jiān),脅下脹滿或疼痛,兼證：飲食減少,食后脹甚,得曖氣、矢氣稍減,小便短

,舌脈：舌苔薄白膩,脈弦。證機(jī)概要:肝郁氣滯,脾運(yùn)不健,濕濁中阻。治法:疏肝理氣

,運(yùn)脾利濕。代表方:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。前方以疏肝理氣為主,適用于胸脅悶脹疼痛較著者;后方以運(yùn)脾利濕消脹為

,適用于腹脹,尿少,苔膩較著者。

常用藥:柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理氣

;川芎、白芍養(yǎng)血和血;蒼術(shù)、厚樸、陳皮運(yùn)脾化濕消脹;茯苓、豬苓利水滲濕。加減：1、胸脘痞悶,腹脹,噫氣為快,氣滯偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香調(diào)暢氣機(jī);2、如尿少,腹脹,苔膩者,加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強(qiáng)運(yùn)脾利濕作用;3、若神倦,便糖,舌質(zhì)淡者,宜酌加黨參、附片、干姜、川椒以溫陽益氣,健脾化濕;4、如兼脅下刺痛,舌,脈澀者,可加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥物。

2.水濕困脾證

主證：腹大脹滿,按之如囊裹水,甚則顏面微浮,下肢浮腫,兼證：脘腹痞脹,得熱則舒,精神困倦,怯寒懶動(dòng),小便少,大便溏,舌脈：舌苔白膩,脈緩。證機(jī)概要:濕邪困遏,脾陽不振,寒水內(nèi)停。治法:溫中健脾,行氣利水。代表方:實(shí)脾飲加減。本方有振奮脾陽,溫運(yùn)水濕的作用,適用于脾陽不振,寒濕內(nèi)盛之腫脹.

常用藥:白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜振奮脾陽,溫化水濕;厚樸、木香、草果、陳皮行氣健脾除濕;連皮茯苓、澤瀉利水滲濕。加減

浮腫較甚,小便短少,可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣,利水消腫;如兼胸悶咳喘,可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水,止咳平喘;如脅腹痛脹,可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò);如脘悶納呆,神疲,便湯、下肢浮腫,可加黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水o3.水熱蘊(yùn)結(jié)證

主證：腹大堅(jiān)滿,脘腹脹急,兼證：煩熱口苦,渴不欲飲,或有面、目、皮膚發(fā)黃,小便赤澀,大便秘結(jié)或溏垢,舌脈：舌邊尖紅,苔黃膩或兼灰黑,脈象弦數(shù)。證機(jī)概要:濕熱壅盛,蘊(yùn)結(jié)中焦,濁水內(nèi)停。治法:清熱利濕,攻下逐水。代表方:中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿分消丸有清熱化濕,行氣利水作用,適用于濕熱蘊(yùn)結(jié),脾氣阻滯所致脹滿;茵陳蒿湯清泄?jié)駸?通便退黃,用于濕熱黃疸。

常用藥:茵陳、金錢草、山梔、黃柏清化濕熱;蒼術(shù)、厚樸、砂仁行氣健脾化濕;大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石分利二便。熱勢較重,常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒;小便赤澀不利者,加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服

)行水利竅;如腹部脹急殊甚,大便干結(jié),可用舟車丸行氣逐水,但其作用峻烈,不可過用。

4.瘀結(jié)水留證

主證：脘腹堅(jiān)滿,青筋顯露,脅下癥結(jié)痛如針刺,兼證：面色晦暗黧黑,或見赤絲血縷,面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋,口干不欲飲水,或見大便色黑,舌脈：舌質(zhì)紫黯或有紫斑,脈細(xì)澀。證機(jī)概要:肝脾瘀結(jié)、絡(luò)脈滯澀,水氣停留。治法:活血化瘀,行氣利水。代表方：調(diào)營飲加減。本方活血化瘀,行氣利水,適用于瘀血阻滯,水濕內(nèi)停之腫脹。常用藥

:當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲化瘀散結(jié);大腹皮行氣消脹;馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤獲苓化瘀利水。脅下癥積腫大明顯,可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣,或配合鱉甲煎丸內(nèi)服,以化瘀消癥;如病久體虛,氣血不足,或攻逐之后,正氣受損,宜用八珍湯或人參養(yǎng)營丸等補(bǔ)養(yǎng)氣血;如大便色黑,可加參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止血;如病勢惡化,大量吐血、下血,或出現(xiàn)神志昏迷等危象,當(dāng)辨陰陽之衰脫而急救之。加減5．陽虛水盛證

主證：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，兼證：面色蒼黃，或呈恍白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，舌脈：苔淡白，脈沉細(xì)無力。證機(jī)概要：脾腎陽虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、葫蘆巴溫補(bǔ)脾腎；茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子利水消脹。加減：脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者，可加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾；偏于腎陽虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補(bǔ)腎陽。6．陰虛水停證

主證：腹大脹滿，或見青筋暴露，兼證：面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時(shí)或鼻紐，牙齦出血，小便短少，舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔少，或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水代表方：六味地黃丸合一貫煎加減常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸、枸杞子、楮實(shí)子滋養(yǎng)腎陰；豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須淡滲利濕。加減：津傷口干明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養(yǎng)陰生津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；如腹脹甚，加枳殼、大腹皮、以行氣消脹；兼有潮熱，煩躁、酌加地骨皮、白薇、梔子以清熱；齒鼻紐血，加仙茅根、藕節(jié)、仙鶴草之類以涼血止血；如陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤、顴紅加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽；濕熱留戀不清，溲赤澀少，酌加知母、黃柏、六一散、金錢草等清熱利濕。第五節(jié)頭痛一、概述：1.定義：一種頭部疼痛的自覺癥狀。2.別稱：“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”。按程度不同分為淺而近者－－頭痛深而遠(yuǎn)者－－頭風(fēng)3.臨床范圍：本篇討論內(nèi)科范圍內(nèi)以頭痛為主訴的病證。常見的包括：顱內(nèi)病變：顱內(nèi)感染、腦血管意外、高血壓腦病、腦供血不足、顱內(nèi)占位性病變、偏頭痛及各種血管性頭痛、頭痛型癲癇等。顱外病變：神經(jīng)性頭痛、緊張性頭痛、顳動(dòng)脈炎、五官疾病所致頭痛、頸源性頭痛等。全身性疾?。杭毙愿腥荆ㄈ缌鞲小懠?、鉤端螺旋體病等）、心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、腦動(dòng)脈硬化、心衰等）、中毒（如鉛、一氧化碳、酒精、有機(jī)磷等）、中暑及其他疾病。神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱、癔病。二、歷史沿革：1.《內(nèi)經(jīng)》：病名：“首風(fēng)”－“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”；“首風(fēng)之狀，頭面多汗，惡風(fēng)”。“腦風(fēng)”－“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；癥狀為“項(xiàng)背怯寒，腦戶極冷”。病因：1）外邪：風(fēng)、寒、濕、熱；2）內(nèi)因：六經(jīng)皆有頭痛，主要與肝腎不足、肝風(fēng)上揚(yáng)、氣機(jī)逆亂、痰火上逆有關(guān)。治則：“夫年長求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟”2.《難經(jīng)》：“厥頭痛”－“乃五臟不平之氣上逆（氣厥頭痛），或濁陰不降（痰厥頭痛），阻遏清陽上升而產(chǎn)生的頭痛?！保ㄇ夭矗罢骖^痛”－“天門真痛，上引泥丸，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死。腦為髓海，真氣之所聚，卒不受邪，受邪則死不可治，與黑錫丹，灸百會(huì)，猛進(jìn)參沉烏附，或可生?！保ㄍ蹩咸茫┤?、病因病機(jī)：寒－寒凝血滯，阻遏脈絡(luò)感受外邪－風(fēng)熱－上擾清空，氣血逆亂外感頭痛濕－蒙蔽清竅，清陽不升情志不和肝氣不舒郁而化火臟肝火盛傷陰內(nèi)腑腎水不足肝腎陰虧肝陽上亢功腎稟賦不足不能上充于腦腦髓空虛傷能腎精久虧陰損及陽腎陽衰微清陽不升失勞倦過度氣血生化之源不足腦失濡養(yǎng)頭調(diào)脾病后體虛脾胃受傷飲食不節(jié)痰濕內(nèi)生阻遏清陽痛跌仆損傷血行不暢絡(luò)脈瘀阻腦失濡養(yǎng)久病入絡(luò)