胸痛的急診思維和處理-何奔課件

急性高危胸痛病例分享

2022/12/9急性胸痛占內(nèi)科急診5-20%三級醫(yī)院20-30%高危性，時間依賴性醫(yī)療糾紛，事故的最常見根源2022/12/9急性胸痛的危險分層高危胸痛

急性冠脈綜合征，主動脈夾層，急性肺栓塞張力性氣胸低危胸痛

胃食管反流，急性心包炎，胸膜炎，頸椎骨關(guān)節(jié)炎，

胸廓出口綜合征，肋間神經(jīng)炎、胸椎或脊髓損傷，縱隔腫

瘤、肺尖上部癌，隔疝，帶狀皰疹，心臟神經(jīng)官能癥，精神因素所致如戒斷綜合征

2022/12/9急性ST段抬高心肌梗死符合以下特征中的兩個：

包括：持續(xù)性胸痛大于30分鐘

心電圖ST-T動態(tài)變化

血清生化標記物升高（TNI,CK-MB）

如果ECG和血清生化標記物正常：15min后復查ECG6-9h及12-24h復查心臟生物標記物

警惕胸痛外癥狀：腹痛牙痛咽喉痛

2022/12/9主動脈夾層突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛類似“動脈栓塞”表現(xiàn)（與急性閉塞的動脈相關(guān)）高血壓及動脈粥樣硬化病史，大多入院時血壓均較高，以休克為初始癥狀者往往已累及心包心底部及主動脈走形區(qū)可聞及血管雜音40歲以下發(fā)病者應考慮家族史、馬凡綜合征、先天性心臟病

確診依賴增強CT（主動脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動脈內(nèi)膜和中層之間夾層）

2022/12/9急性肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣缺乏特異性，典型表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血主要體征表現(xiàn)為肺動脈高壓及右心功能衰竭實驗室篩選檢查動脈血氣血壓分壓下降和D二聚體升高ECG急性右室負荷的特征性改變協(xié)助診斷

心動過速，其他演變過程：①完全性右束支阻滯（短暫）→②S1Q3T3形及V1V3R—V5R導聯(lián)的S波改變→③T波倒置→④Q3變成Rs,S1變成R波降肢,等電位線粗鈍→⑤T波倒置持續(xù)→⑥T波變淺、消失、直立

確診依賴肺增強螺旋CT

2022/12/9張力性氣胸突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難喘憋癥狀尤為明顯體檢氣胸側(cè)胸廓運動減弱，縱隔移位（心臟濁音及心尖搏動移向健側(cè)），叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失如果氣胸發(fā)生在左側(cè)，會出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似AMI，但氣胸引流后ECG恢復正常確診依賴立位胸片

2022/12/9ECG在急性胸痛診斷中的價值急性心梗超急性期到紅旗飄飄的演變（三）2022/12/9ECG在急性胸痛診斷中的價值急性肺栓塞的ECG演變（一）2022/12/9ECG在急性胸痛診斷中的價值急性肺栓塞的ECG演變（三）2022/12/9病例1

病史男，43歲，持續(xù)劍突下疼痛2小時。伴惡心，嘔吐，面色蒼

白、大汗。有吸煙史20年。

體檢神清，急性痛苦面容，呼吸20次/分，血壓100/65mmHg，

可平臥，口唇無紺，雙肺呼吸音清，HR48次/分，律不齊，未及病理性雜音，全腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，腸

鳴音3次/分，雙下肢不腫

檢查急診腹部B超未及急腹征血淀粉酶42U/L；ALT40IU/L；CK100IU/L，TNI0.05ng/ml2022/12/9主訴腹痛就診應考慮排除心梗?。?！ECG提示下壁心梗2022/12/9病例2

病史

男性,69歲，主訴“持續(xù)胸痛2小時”來急診。

體檢

神清，BP131/84mmHg情，心率72次/分，各瓣膜

區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹軟無壓痛，肝脾

肋下未及

檢查

TnI0.08ng/ml，CK-MB正常2022/12/9ECG-12022/12/9病例3

病史女性,79歲，因“持續(xù)胸痛1小時”入急診。

體檢

神清，BP130/70mmHg，心率82次/分，各瓣膜區(qū)

未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹軟無壓痛，肝脾肋

下未及檢查

TnI0.11ng/ml，CK-MB3.0mg/dl

2022/12/9V1R/S=1ECG-12022/12/98h后ECG-3注意后壁心梗在前壁導聯(lián)的鏡像改變，懷疑心梗常規(guī)18導聯(lián)ECG?。?！2022/12/9病例4

病史男性，21歲，因“持續(xù)胸悶33小時”入院。

體檢

神清，急性病面容，體溫37.5℃，血壓117/75mmHg，

心率110次/分，呼吸22次/分，四肢皮膚未見瘀點瘀

斑，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音

清晰，全腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，各瓣檢查

全血常規(guī)：三系正常范圍TnI

27.1ng/ml;CK1724IU/L;CK-MB169IU/L2022/12/9診為急性心肌炎，治療2周后出院出院前ECG注意可能存在的病毒感染病史，必要時診斷性冠脈造影?。?！2022/12/9病例5

病史女性，49歲，因“持續(xù)胸悶6小時”入院。一年前因“主動脈關(guān)閉不全”在外院行主動脈金屬

瓣置換術(shù)。訴發(fā)病前三月復查心超無異常。否認高血壓、糖尿病及吸煙史。

體檢神清，急性病面容，體溫37.2℃，血壓70/50mmHg，呼吸24次/分，四肢皮膚未見瘀點瘀斑。心率110次/分，律齊，心底部可聞及金屬叩擊音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，左下肺吸氣相可聞及細濕羅音，右肺呼吸音清全腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。2022/12/9

檢查

WBC13.34×109/L,Hb127g/L,Plt161×109/L

電解質(zhì)正常范圍