腦卒中的診治進展

腦卒中的診治進展北京大學第三醫(yī)院急診科李碩一、 缺血性腦卒中治療指南（一） 2007年，美國心臟學會（AHA）和美國卒中學會（ASA）聯(lián)合發(fā)布了《成人缺血性腦卒中早期治療指南》。（二） 2010年，中華醫(yī)學會神經病分會腦血管病學組發(fā)布《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。（三） 最新指南，是2013年1月31日，AHA和ASA在線發(fā)布《急性缺血性卒中早期管理》，于3月份發(fā)表在Stroke雜志。二、 最新指南的相關內容（一）新指南目錄I公眾卒中教育；II院前卒中處理；III卒中中心的認證和卒中醫(yī)療質量改進過程；W急性缺血性卒中的急診評估及診斷；V早期診斷：腦和血管成像；W急性并發(fā)癥的一般支持治療；W靜脈溶栓；哪血管內介入；IX抗凝劑；X抗血小板藥；XI擴容、舒張血管及誘導高血壓；XH神經保護劑；XIII外科干預;

XW住院及住院后急性期一般處理;XV急性神經并發(fā)癥的治療。卒中生命鏈“8D”1、 Detection:發(fā)現(xiàn)，識別卒中的癥狀和體征。2、 Dispatch:派遣，撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣。3、 Delivery:轉運，迅速運輸，院前通知醫(yī)院。4、 Door:到院，立即急診分診。5、 Data：數(shù)據，急診評估，迅速進行實驗室和CT檢查。6、 Decision:決策，診斷和決定適合的治療。7、 Drug:用藥，給予適當?shù)乃幬锖推渌深A措施。8、 Dispositon:安置，及時收入卒中單元、重癥監(jiān)護室或轉診。卒中識別——FAST1、 F：face，觀察患者是否存在單側面癱。2、 A:arms，觀察患者是否存在單側肢體活動障礙。3、 S：speech，觀察患者是否出現(xiàn)言語不清表現(xiàn)。通過測試患者能否正確重復一句話判斷。4、 T：time，若患者存在上述任何一個癥狀。立即撥打急救電話，轉送到醫(yī)院。院前卒中處理1、推薦的處理方式：(1)通暢和管理氣道、呼吸和循環(huán)；(2)啟動心臟監(jiān)測；(3)吸氧，保持氧飽和度〉94%；(4)建立靜脈通道；(5)測定血糖并給予相應治療；(6)確定發(fā)病時間或最后看起來正常的時間，獲得家庭聯(lián)系信息，最好是手機號；(7)分診并快速轉運到最近的最合適的卒中醫(yī)院；

（8）通知醫(yī)院準備接收卒中患者。2、不推薦的處理方式：（1）不要降血壓，除非病情需要；（2）避免給予非低血糖患者含糖液體；（3）不要經口給藥（保持禁食）；（4）不要因為院前處理而延誤轉運。（五） 初級卒中中心的10項關鍵績效指標1、 組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）的管理；2、 減少降低膽固醇的藥物（如低密度脂蛋白〉100）；3、 抗血栓形成；4、 中風的教育；5、 預防深靜脈血栓形成（DVT）；6、 戒煙的建議/咨詢；7、 伴心房纖維化；8、 （入院2天后的）抗凝治療；9、 吞咽困難；10、 評估康復。（六） 高級卒中中心的26項指標1、 指標1：在入院時或神經科會診時有神經功能缺損的記錄，并均完善了NIHSS評分的缺血性卒中或TIA患者的百分比。2、 指標2：以最后被發(fā)現(xiàn)為正常的時間為基線，在4.5小時內就診的適合靜脈溶栓治療并且在適當?shù)臅r間窗內接受溶栓治療的缺血性卒中患者的百分比。3、 指標3:在入院后W60分鐘內啟動靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者的百分比。

4、指標4：從入院至開始對缺血性卒中患者進行多模態(tài)CT或MR腦成像和血管造影(MRI/MRA或CT/CTA)檢查的平均時間，這些患者以最后被發(fā)現(xiàn)為正常的時間為基線算起，6小時內到達醫(yī)院。5、 指標5：以最后被發(fā)現(xiàn)為正常的時間為基線，6小時內就診的缺血性卒中患者，有記錄對其實施血管內再通術或者評估后認為不適合或者無法完成的患者的百分比。如果未施行血管再通手術，要記錄原因。6、 指標6：急性缺血性卒中患者從入院到開始接受血管內介入治療的平均時間。7、 指標7:靜脈溶栓的患者，在溶栓后36小時內出現(xiàn)癥狀性顱內出血的百分比。8、 指標8:接受血管內介入治療的急性缺血性卒中患者，在術后36小時內出現(xiàn)嚴重顱內出血的百分比。9、 指標9：接受靜脈溶栓或血管內介入治療并記錄第90天mRS評分的急性缺血性卒中患者的百分比。10、 指標10:接受頸動脈內膜剝脫術或頸動脈血管成形術或支架術的患者，在術后30天內發(fā)生卒中或死亡的百分比。11、 指標11：因動脈粥樣硬化疾病接受顱內血管成形術和/或支架術的患者，術后30天內發(fā)生卒中或死亡的百分比。12、 指標12:蛛網膜下腔出血、腦出血和動靜脈畸形的患者，有最初嚴重程度評定記錄的患者百分比。如為蛛網膜下腔出血，做Hunt-Hess評分.如為腦出血(無論有無動靜脈畸形)，做腦出血評分。所有動靜脈畸形，做Spetzler-Martin評分。13、 指標13:由動脈瘤破裂出血直接導致住院的患者，如在出血后48小時內到院并接受外科夾閉術或血管內彈簧圈填塞術，從入院到開始手術的平均時間。14、 指標14：出現(xiàn)動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者，如在出血后48小時內到院，但到院后36小時內未接受外科夾閉術或血管內彈簧圈填塞術，有未接受夾閉術或填塞術原因記錄的患者百分比。

15、 指標15:出現(xiàn)動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者，在診斷后24小時內開始使用尼莫地平治療（每4小時60毫克或每2小時30毫克）并且治療維持到出血后第21天或者維持到出院（SAH未滿21天即出院）的百分比。16、 指標16:蛛網膜下腔出血的患者，出現(xiàn)意識水平下降和腦室擴大并接受腦室外引流的百分比。17、 指標17:動脈瘤蛛網膜下腔出血患者，在出血后3-14天之間，為監(jiān)控血管痙攣，接受無創(chuàng)監(jiān)護的平均頻率。18、 指標18:動脈瘤夾閉術或填塞術的并發(fā)癥發(fā)生率。19、 指標19:有華法林相關性腦出血且INR升高（INR>1.4）患者，從到院到開始接受逆轉INR的促凝血制劑（例如，新鮮冰凍血漿，重組凝血因子VIIa,濃縮的凝血酶原復合物）治療的平均時間。20、 指標20:有動靜脈畸形，接受外科手術或血管內治療，術后30天內發(fā)生卒中或死亡的患者的百分比。21、 指標21：缺血性或出血性卒中或TIA患者，從另一家醫(yī)院轉移到高級卒中中心，并且有從轉出醫(yī)院首次呼叫高級卒中中心至到達高級卒中中心（卒中項目的成員或集中轉診中心）的時間記錄的百分比。22、 指標22:缺血性或出血性卒中或TIA的患者，收住各種類型醫(yī)療單元作為首選收治病房的百分比（例如，神經內科/神經外科重癥監(jiān)護室、內科重癥監(jiān)護室、外科重癥監(jiān)護室、綜合重癥監(jiān)護室、冠心病監(jiān)護室、燒傷重癥監(jiān)護室、卒中單元、其他中間醫(yī)療單元、神經科樓層或其他樓層）。每種類型醫(yī)療單元應計算各自患者的百分比。23、 指標23:在診斷性神經血管造影術后的患者24小時內發(fā)生卒中或死亡的百分比。24、 指標24:缺血性或出血性卒中的患者，接受腦室外引流后發(fā)生腦室炎的百分比。25、 指標25:從入院到完成物理治療、職業(yè)治療、語言病理學、康復醫(yī)學評價的平均天數(shù)，入院時有無需評價或因病情不穩(wěn)定而無法耐受評價的記錄則除外。

26、指標26:因缺血性卒中、蛛網膜下腔出血、顱內出血、顱外頸動脈狹窄、顱內動脈狹窄或TIA收入院的患者，納入某一項臨床研究的百分比。（七） 急性缺血性卒中的急診評估及診斷要求患者到院至醫(yī)生接診，在lOmin內完成。要求患者到院至卒中團隊接診，在15min內完成。要求患者到院至開始影像學檢查，在25min內完成。要求患者到院至CT報告，在45min內完成。要求患者到至給予溶栓治療，在60min內完成。要求患者到院至入住卒中單元，在3h內完成。新的指南對時間的要求，更進一步強調對急性缺血性卒中的急診、評估及診斷的時限要求。（八） 即時輔助檢查1、 所有患者來院后：（1）立即行平掃腦CT或腦核磁檢查；（2）其他生化檢查主要包括，血糖、血氧飽和度、血清電解質或腎功；（3）常規(guī)檢查，全血計數(shù)包括血小板計數(shù)、心肌缺血標志物檢查；（4）凝血檢查包括凝血酶原時間和國際標準化比率（INR）、活化部分凝血激酶時間；（5）心電圖檢查。2、 若患者有溶栓指征，還需做進一步的檢查：（1）凝血酶時間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結時間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑）；（2）肝功；（3）毒理學篩查；（4）血液酒精水平；（5）妊娠試驗；（6）動脈血氣（如果懷疑缺氧）；（7）胸部X線（如果懷疑肺?。?；（8）腰穿（如果懷疑蛛網膜下腔出血而CT未見到血）；（9）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）。（幻燈19）圖片顯示的是早期缺血性腦CT檢查表現(xiàn)?？捎^察到低密度征象及島帶征。（幻燈20）圖片中箭頭指示的是CT動脈的高密度征，即CT動脈的影像。（幻燈21）圖片展示的是經溶栓處理和未經溶栓處理的CT圖像的比較。在缺血性卒中早期處理中經脈溶栓是最有效，最應該實行的治療。

靜脈溶栓治療1、 靜脈溶栓一引入DNT時間概念2013年新指南，對于經脈溶栓方面引入DNT概念。即door-to-needletime英文縮寫，指從患者送到醫(yī)院到經脈給予rtPA溶栓的時間。應該控制在60min內。之所以強調DNT，是因為根據美國的標準五年循證醫(yī)學表示，若從患者送到醫(yī)院，到經脈給予溶栓時間能控制在60min內，可使溶栓患者的死亡率降低22%，極大的挽救患者的生命。但根據我國標準，中國目前統(tǒng)計溶栓率只有9%，美國只有70%，由此見我國的溶栓率比美國明顯降低，一個重要的原因是，在我國只有16%的急性缺血性卒中患者能夠在發(fā)病3h內被送到醫(yī)院，從影像檢查到溶栓治療的時間平均為150min，而在美國只有70?80min。為了避免患者抵達醫(yī)院后被無限耽擱而錯失溶栓時機，新指南首次引入該急診流程時間控制概念，使患者到醫(yī)院至用藥時間作為指南的重要內容。2、 靜脈溶栓一時間窗延長(1)我國指南：在發(fā)病4.5小時內，可用rtPA溶栓；在發(fā)病6小時內，可用尿激酶溶栓。(2)AHA新指南：在發(fā)病3小時內，可用rtPA溶栓；在發(fā)病3-4.5小時內，可用rtPA溶栓。目前rtPA是唯一一個具有急性缺血性卒中溶栓治療適應證的藥物，新指南不推薦使用除rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。需要注意的是，AHA指南指出，rtPA在3小時內，是適應癥用藥，3-4.5h內是超適應癥用藥。也就是說，在美國若患者在3小時內在醫(yī)院用rtPA屬可報的醫(yī)保。若在3-4.5小時內，醫(yī)保會拒付。3、 靜脈溶栓一適應證放寬可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA:卒中癥狀輕微(NIHSS評分在4分以下)；卒中癥狀快速緩解；近3個月內接受大手術；近期發(fā)生過心肌梗死；既往有卒中同時合并糖尿病。

4、溶栓治療一盡早開始(幻燈25)圖片說明了盡早開始溶栓治療的必要性。發(fā)病1分鐘，只出血缺血現(xiàn)象，即藍色區(qū)域。發(fā)病30分鐘是，出現(xiàn)壞死，即紅色區(qū)域，同時伴有缺血的半暗帶。在發(fā)病1小時，壞死區(qū)域逐漸擴大而半暗帶逐漸縮小，說明此時可以挽救的腦組織已經減少。在發(fā)病3小時時，基本均為壞死區(qū)域，能夠挽救半暗帶幾乎沒有了。也就是說，溶栓要盡早開始，盡早開始可以挽救缺血半暗帶的區(qū)域，會使病人得到更好的治療，降低致死率和致殘率。5、 溶栓延遲的原因(1)除CT檢查以外，在進行其他檢查時延誤了時間，如凝血項目的檢查等。(2)醫(yī)患溝通不順暢，簽署知情同意書耗費了時間，而在美國不溶栓才需要知情同意、。6、 MOST項目一“雙20”目標為解決溶栓延遲的問題，作為“十二五”國家科技支撐計劃，由勃林格殷格翰支持的MOST項目正式啟動。具體的實施步驟分三個階段：第一階段探索并建立北京、上海、廣州三地的溶栓醫(yī)療質量改進模式，第二階段將北京/上海/廣州模式向其他質控中心推廣，第三階段再將北京/上海/廣州模式向周圍的二線城市和重要三線城市推廣。(1)DNTW60分鐘的患者比例從目前的7%提高到20%；(2)符合時間窗的患者溶栓率從目前的9%提高到20%。(3)減少院內延誤措施：①盡量減少并簡化中間環(huán)節(jié)，同時將流程設計得更加合理；②設置溶栓箱；③設計家屬知情同意的標準模板。7、 溶栓時間窗適應癥及排除標準：(1)發(fā)病3小時之內適應證：①診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損；②發(fā)病在3小時之內；③年齡大于18歲。(2)發(fā)病3小時內溶栓排除標準：①近三個月內，有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中。②有癥狀提示蛛網膜下腔出血。③近7天內有不可壓迫部位的動脈穿刺。④有顱內出血史。⑤有顱內腫瘤、動靜脈畸形和動脈瘤。⑥近期有顱內或脊髓內手術史。⑦血壓高(收縮壓〉

185mmHg或舒張壓〉llOmmHg）。⑧有活動性內出血。⑨急性出血素質，包括但不限于血小板計數(shù)V100000/mm3 〔100X109/L〕。最近48h內接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑；INR>1.7或PT>15秒。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實驗室指標升高（如：aPTT、INR、血小板計數(shù)和蛇靜脈酶凝結時間（ECT）；凝血酶時間（TT）；或適當?shù)囊蜃覺a測定）。血糖濃度V50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多腦葉梗死（低密度范圍〉1/3大腦半球）。（3）發(fā)病3小時內溶栓相對排除標準：①神經系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解。②妊娠。③癇性發(fā)作后遺留神經功能缺損。④最近14天內大手術或嚴重創(chuàng)傷。⑤最近21天內胃腸道或尿道出血。⑥最近3個月內心肌梗死。（4）發(fā)病3-4.5小時內溶栓相對排除標準：①年齡〉80歲。②嚴重卒中（NIHSS>25）。③口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何。④同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。（十）急性缺血性卒中靜脈溶栓：r-tPA1、 r-tPA劑量：輸注0.9mg/kg（最大劑量90mg）。先靜脈注射10%（1min），其余劑量靜滴持續(xù)60min。2、 收入重癥監(jiān)護室或卒中單元監(jiān)護；3、 定時進行神經功能檢查，在靜點r-tPA過程中每15min一次。此后6h內每30min檢查1次，然后每小時檢查一次直至r-tPA治療后24h；4、 如果患者出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐，停藥（如果仍在給予r-tPA），查急診CT。5、 定時測量血壓，最初2h內每15min一次，隨后6h內每30min一次，最后每小時一次直至r-tPA治療后24ho6、 如果收縮壓三180mmHg或舒張壓三105mmHg,要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于上述水平。7、 推遲放置鼻胃管、保留導尿管或動脈內測壓導管。8、 使用r-tPA后24h，再開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復查CT。（十一）關于高血壓的處理1、 我國指南：收縮壓〉180mmHg或舒張壓＞100mmHg需處理。2、 新指南：收縮壓〉185mmHg或舒張壓〉110mmHg溶栓禁忌。3、 高血壓的目標值：溶栓第一個24小時內V180/105mmHg。4、 急性缺血性卒中高血壓的處理方法：（1）患者適于急性再灌注治療，除血壓〉185/110mmHg之外：拉貝洛爾10—20mg,IV,1—2min注完，可以重復一次；或尼卡地平靜滴，5mg/h,滴速每隔5~15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h;當達到目標血壓值，調整至維持合適血壓限度；或合適時也可以考慮其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）。如果血壓沒有達到或低于185/110mmHg,不要給予rtPA。（2）rtPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理:治療中每15min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2h，再按照每30min測一次監(jiān)測6h，然后按照每小時測一次監(jiān)測16h。如果收縮壓〉180—230mmHg或舒張壓〉105—120mmHg:拉貝洛爾10mg，IV,繼以靜點2—8mg/min；或者尼卡地平5mg/h,IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到達到目標效果。如果血壓得不到控制，或者收縮壓〉140mmHg，考慮靜脈硝普鈉。（十二）急性并發(fā)癥的一般支持治療1、 如需維持血氧飽和度〉94%，應當氧療。2、 急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖〈60mg/dL）應該治療，以達到正常血糖為目標。3、 在卒中后最初24h內持續(xù)高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示結局不良。使血糖水平在140—180mg/dL（7.8~10.3mmol/L〕，是合理的。三、血管內介入療法若病人有經脈溶栓rtPA指征首選經脈rtPA溶栓，其次血管內還包括動脈的溶栓器和取栓器。（幻燈38）圖片展示的是螺旋曲栓器。

（幻燈39）圖片展示的是支架取栓器。（幻燈40）圖片展示的是支架取栓裝置。（幻燈41）圖片展示的是取栓系統(tǒng)。四、后續(xù)治療（一） 抗凝藥和抗血小板藥的應用1、 應在r-tPA治療24h后才應用2、 推薦在卒中后24~48h內，口服阿司匹林（初始劑量為325mg）治療；3、 氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有用性尚不肯定。4、 不建議用抑制糖蛋白IIb/IIIa受體的其他靜脈抗血小板藥物。（二） 關于后循環(huán)系統(tǒng)溶栓治療1、 國外研究：時間窗延長至8?12h仍然可以獲得臨床效益。2、 國內研究：適當延長椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死靜脈rt-PA溶栓治療時間窗與標準時間窗下治療同樣有效。（三） 心源性栓塞不是靜脈溶栓禁忌證rt-PA早期靜脈溶栓治療心源性腦栓塞不僅是安全的，而且可以改善患者預后，提高治愈率，降低致殘率、病死率，提高患者生活質量。（四） 溶栓治療出血的評判一SEDAN評分（共101分）1、 年齡，W60歲（8分）,>80歲（17分）2、 NIHSS評分，1~5分（25分），三20分（42分）3、 收縮壓，V120mmHg（10分），三180mmHg（21分）4、 血糖水平，V100mg/dl（2分），三150mg/dl（8分）5、 種族，亞裔9分；其他人種0分6、 性別，男性4分；女性0分結論：分數(shù)越高，出血風險越高。（五）神經保護一誘導亞低溫

（幻燈46）圖片展示的是某男性患者進行體表亞低溫治療。右側機器是一個血管內的亞低溫治療。有研究證實，對于亞低溫治療，尤其是卒中之后的亞低溫治療，對神經保