2014年醫(yī)院安全不良事件和醫(yī)療投訴分析報告總結(jié)1

PAGEPAGE11一、2014年主動報告醫(yī)院安全不良事件統(tǒng)計與分析（一）按類別統(tǒng)計類別例數(shù)構(gòu)成比（%）A-醫(yī)療安全不良事件48B-護理安全不良事件713C-院感安全不良事件510D-藥事安全不良事件611E-輸血安全不良事件00F-儀器設(shè)備安全不良事件2547G-服務(wù)行風(fēng)不良事件611H-治安不良事件00總計531002014年度第一季度醫(yī)院安全不良事件統(tǒng)計總表2014年度第一季度醫(yī)院安全不良事件統(tǒng)計總表（二）按級別統(tǒng)計級別例數(shù)構(gòu)成比（%）Ⅰ級事件（警告事件）12Ⅱ級事件（不良事件）48Ⅲ級事件（未造成后果的事件）2954Ⅳ級事件（隱患事件）1936總計531002014年度第一季度醫(yī)療不良事件級別構(gòu)成圖2014年度第一季度醫(yī)療不良事件級別構(gòu)成圖（三）按科別統(tǒng)計科別例數(shù)構(gòu)成比（%）科別例數(shù)構(gòu)成比（%）外一科59外二科24內(nèi)一科48內(nèi)二科24消化內(nèi)科36內(nèi)分泌科12婦產(chǎn)科44兒科611ICU36手術(shù)室36中醫(yī)科24肛腸科12口腔科36急診科24影像科611檢驗室12供應(yīng)室12門診部12供氧室35總計531002014年度第一季度醫(yī)療不良事件科室構(gòu)成圖2014年度第一季度醫(yī)療不良事件科室構(gòu)成圖（四）2014年醫(yī)院安全不良事件原因分析（魚骨圖）醫(yī)療不良事件原因分析醫(yī)療不良事件原因分析“環(huán)”-環(huán)境“法”-方法“測”-監(jiān)測“機”-設(shè)備“人”-人員慣性思維人員少二級學(xué)科增加工作量增加人員儲備不足知識更新不及時操作不規(guī)范人員培訓(xùn)不到位基礎(chǔ)知識掌握不到位個人狀態(tài)責(zé)任感不強風(fēng)險意識不強核心制度落實不到位“料”-材料設(shè)備老化維修保養(yǎng)不及時零部件使用壽命到期阿奇霉素引起胃腸道反應(yīng)頭孢唑啉吶引起過敏反應(yīng)醫(yī)保、新農(nóng)合監(jiān)管不到位醫(yī)患溝通不到位無菌操作不規(guī)范輸液處理不規(guī)范脂肪乳靜滴引起胃腸道反應(yīng)樓道燈暗地面濕滑無警示牌護理宣講不到位手術(shù)操作不當(dāng)科室現(xiàn)場管理不到位醫(yī)院不良事件管理監(jiān)測系統(tǒng)不完善8（五）醫(yī)院安全不良事件原因分析及整改措施類別原因分析整改措施醫(yī)療安全不良事件1、手術(shù)操作不規(guī)范；2、用藥不合理；3、三基知識掌握不到位，業(yè)務(wù)知識更新不及時1、加強培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)操作流程，嚴格分級手術(shù)；2、嚴格專科專治，合理用藥；3、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核，提高業(yè)務(wù)技能水平。護理安全不良事件1、樓道燈暗，走廊濕滑；2、護理健康宣講不到位；3、生活護理不到位。1、改善樓道采光，更換暗淡燈泡，打掃衛(wèi)生時設(shè)置警示牌；2、加強護理健康宣講，按照分級護理要求做好生活護理。院感安全不良事件1、無菌操作不規(guī)范；2、輸液處理不規(guī)范；3、對醫(yī)療廢物的處理不規(guī)范。1、加強無菌操作技能訓(xùn)練與考核；2、嚴格按照規(guī)程進行輸液處理，避免針刺傷。藥事安全不良事件1、頭孢唑啉鈉靜滴引起過敏反應(yīng)；2、阿奇霉素靜滴引起胃腸道及過敏反應(yīng)；3、脂肪乳靜滴引起胃腸道反應(yīng)做好輸液前皮試，加強輸液時的觀察和處理。設(shè)備安全不良事件1、儀器設(shè)備老化，部分零部件使用壽命到期；2、日常維修保養(yǎng)不到位。1、及時更換老化、過期儀器設(shè)備及零部件；2、定期進行日常檢查維護保養(yǎng)。服務(wù)行風(fēng)不良事件1、醫(yī)患溝通不到位；2、醫(yī)保、新農(nóng)合監(jiān)管不到位；3、費用告知不及時；4、部分員工服務(wù)態(tài)度生硬。1、加強醫(yī)患溝通，尊重患者的各項知情權(quán)，合理、及時告知；2、在政策范圍內(nèi)協(xié)助患者進行醫(yī)保、新農(nóng)合等保險的報銷；3、改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿意度。二、醫(yī)療投訴統(tǒng)計及分析（一）按解決途徑及鑒定級別統(tǒng)計醫(yī)療糾紛例數(shù)例12其中：經(jīng)院內(nèi)協(xié)商解決例10經(jīng)司法途徑解決例0經(jīng)第三方調(diào)解解決例0衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決例2醫(yī)療糾紛賠付金額（萬）元22.75萬鑒定為醫(yī)療事故例數(shù)xlv例0其中：一級甲等例0一級乙等例0二級例0三級例0醫(yī)療事故中：醫(yī)方負完全責(zé)任例0醫(yī)方負主要責(zé)任例0（二）按科室統(tǒng)計科室例數(shù)構(gòu)成比（%）心內(nèi)科18.3外科216.7婦產(chǎn)科18.3兒科325骨科216.7五官科18.3收費處216.7合計121002014年醫(yī)療投訴糾紛科室構(gòu)成圖2014年醫(yī)療投訴糾紛科室構(gòu)成圖（三）關(guān)于2014年縣醫(yī)院醫(yī)療投訴糾紛原因分析（魚骨圖）縣醫(yī)院縣醫(yī)院醫(yī)療投訴糾紛原因分析方法環(huán)境其他物質(zhì)人員慣性思維搶救設(shè)備不足門診病種單一知識更新不及時操作不規(guī)范人員培訓(xùn)不到位基礎(chǔ)知識掌握不到位個人狀態(tài)責(zé)任感不強風(fēng)險意識不強門診管理核心制度落實不到位門診設(shè)施有限門診手術(shù)器械溝通書消毒管理不到位患方期望值高條款不完善醫(yī)患溝通不到位門診與住院部的對接僥幸心理熟人介紹風(fēng)險意識不強未積極參加培訓(xùn)醫(yī)患矛盾日益加劇媒體負面報道糾紛多處理方式不合理相關(guān)人員的意見親戚、朋友醫(yī)療費用高不能報銷多次手術(shù)多次住院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診老齡化人員少辭職進修人力資源管理不規(guī)范患者不滿意書寫不規(guī)范本年度醫(yī)療投訴發(fā)生有12起，主要集中在臨床科室，大都屬于無責(zé)性投訴，發(fā)生賠償?shù)耐对V僅有3起，賠償額共計22.75萬元。本年度投訴糾紛均通過解釋醫(yī)患雙方于院協(xié)商解決，有2起醫(yī)鬧事件。醫(yī)院安委會對投訴事件均十分重視，接到投訴后均組織相關(guān)人員到當(dāng)事科室開展現(xiàn)場討論會，分析原因，提出整改要求，防范于未然，降低投訴糾紛的損失。針對本年度的投訴，醫(yī)院安委會提出以下幾點整改意見：1、對當(dāng)事醫(yī)生及科室通報處理，嚴格責(zé)任追究，按方案處罰。2、針對發(fā)生糾紛事件不足的業(yè)務(wù)知識加強學(xué)習(xí)，做到相關(guān)科室人人過關(guān)，人人掌