2022年醫(yī)學(xué)專題-幕下術(shù)后發(fā)生急性梗阻性腦積水的思考與處理

幕下手術(shù)術(shù)后發(fā)生(fāshēng)急性梗阻性腦積水的處理與思考第一頁，共二十三頁。案例(ànlì)分析1患者王德值、男、58歲、于2015年09月23日因“頭暈頭痛三天”入院。診斷(zhěnduàn)：右側(cè)小腦半球血腫?；颊哂?015年9月26日在全麻下行小腦半球血腫清除術(shù)。術(shù)后第一天、第二天意識清楚，術(shù)后第三天意識稍變差，伴言語不清。立即復(fù)查頭顱CT提示：四腦室閉塞，三四腦室擴(kuò)大，提示急性梗阻性腦積水。第二頁，共二十三頁。術(shù)前CT第三頁，共二十三頁。術(shù)后第一天（四腦室明顯(míngxiǎn)變小，隱約可見）第四頁，共二十三頁。術(shù)后第三天患者意識障礙加深，復(fù)查CT：四腦室完全不通(bùtōnɡ)、急性腦積水第五頁，共二十三頁。1.與患者家屬溝通病情后急診行后顱凹減壓+側(cè)腦室穿刺(chuāncì)外引流術(shù)。2.二次術(shù)后第一天，復(fù)查頭顱CT示：三腦室及側(cè)腦室大小恢復(fù)正常，四腦室閉塞。3.患者神志清楚，言語清晰，雙側(cè)瞳孔（-），四肢肌力、肌張力正常。第六頁，共二十三頁。二次術(shù)后第一天第七頁，共二十三頁。二次術(shù)后第5天（四腦室(nǎoshì)仍未通暢）第八頁，共二十三頁。二次術(shù)后第9天（四腦室可見(kějiàn)，開始夾管）第九頁，共二十三頁。術(shù)后第11天（拔管）第十頁，共二十三頁。病例(bìnglì)21.患者蘇松枝，女，49歲，因“行走(xíngzǒu)不穩(wěn)一月，頭痛、嘔吐三天”入院。2.入院查體：神清，精神可，對答正確，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光敏，頸軟，四肢肌力肌張力正常。3.輔助檢查：（下圖）第十一頁，共二十三頁。第十二頁，共二十三頁。腦膜瘤切除(qiēchú)術(shù)后當(dāng)天復(fù)查（瘤體切除(qiēchú)完整，小腦腫脹）9.15第十三頁，共二十三頁。術(shù)后當(dāng)天晚上（患者意識障礙加深(jiāshēn)，復(fù)查CT：四腦室閉塞、急性梗阻性腦積水）9.15晚第十四頁，共二十三頁?；颊咭庾R障礙加深，發(fā)生急性梗阻性腦積水，與患者家屬溝通病情(bìngqíng)后行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。第十五頁，共二十三頁。側(cè)腦室穿刺(chuāncì)外引流術(shù)后第1天（急性梗阻性腦積水解除，小腦半球水腫）第十六頁，共二十三頁。側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)后第二天，患者意識(yìshí)障礙較前又加深，考慮與小腦半球水腫有關(guān)，經(jīng)與患者家屬溝通病情后于2015-09-17行原切口入路后顱凹減壓。第十七頁，共二十三頁。后顱凹減壓術(shù)后第一天（小腦(xiǎonǎo)半球水腫明顯）9.18第十八頁，共二十三頁。后顱凹減壓(jiǎnyā)術(shù)后一周（四腦室可見）9.25

第十九頁，共二十三頁。2015-10-3第二十頁，共二十三頁。思考：幕下手術(shù)為什么容易(róngyì)出現(xiàn)急性梗阻性腦積水？1.解剖因素：幕下空間相對較小，小腦半球的水腫容易壓迫(yāpò)到四腦室；2.靜脈回流：與大腦半球的靜脈相比，小腦回流靜脈相對較少；3.雙極電凝（熱傳導(dǎo)）第二十一頁，共二十三頁。建議(jiànyì)1.幕下手術(shù)，術(shù)前要與患者家屬溝通到位，告知可能會出現(xiàn)術(shù)后急性梗阻性腦積水，需再次手術(shù)的可能性；2.術(shù)中盡量減少對小腦正常組織的搔擾(sāorǎo)；骨窗盡量咬大；3.部分手術(shù)術(shù)前預(yù)見術(shù)后發(fā)生急性梗阻性腦積水的可能性大，可預(yù)防性行腦室穿刺外引流。(引流管建議走皮下隧道，因多需保留一周以上)4.術(shù)后密切關(guān)注病人病情變化，及時(shí)復(fù)查CT.第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)幕下手術(shù)術(shù)后發(fā)生急性梗阻性腦積水的處理與思考。患者王德值、男、58歲、于2015年09月23日因“頭暈頭痛三天”入院。立即復(fù)查頭顱CT提示：四腦室閉塞，三四腦室擴(kuò)大，提示急性梗阻性腦積水。2.二次術(shù)后第一天，復(fù)查頭顱CT示：三腦室及側(cè)腦室大小恢復(fù)正常，四腦室閉塞。