不同疾病的呼吸機的使用

關(guān)于不同疾病的呼吸機的使用第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日重癥肺炎并呼吸功能衰竭肺炎是病原菌感染后引起的肺部病變，主要變化是由于支氣管粘膜充血、水腫，導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致肺氣腫、肺不張，通氣功能障礙；肺泡壁充血、水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，而導(dǎo)致肺泡換氣功能障礙；最終導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

呼吸機治療的指征：（1）經(jīng)常壓給氧，仍有低氧血癥和高碳酸血癥者，PaO2＜50mmHg,PaCO2＞50mmHg或僅有低氧血癥，而呼吸做功明顯（呼吸頻率增快、可見鼻翼煽動、吸凹征等）。（2）氣道梗阻，PaCO2＞70mmHg。（3）出現(xiàn)了意識障礙伴中樞性呼吸衰竭，呼吸節(jié)律不齊。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日呼吸機治療的策略：（1）改善通氣功能：開放氣道，促進CO2

的排出。（2）改善換氣功能：使用合適的PEEP，增加肺的功能殘氣量，促進氧合，糾正低氧血癥。（3）降低呼吸肌做功：給與輔助通氣。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日通氣模式的選擇：（1）持續(xù)性呼吸末正壓（CPAP）：換氣功能障礙對僅有低氧血癥，呼吸作功增加，PaCO2正?；蚪档偷幕純菏走x無創(chuàng)呼吸機通氣選擇合適的PEEP，PEEP調(diào)5mmH2O，流速：8~10L/h，1～2小時評估，若病情改善不明顯，給予有創(chuàng)機械通氣。第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日（2）同步間歇指令通氣（SIMV）：不單獨使用，可輔助壓力或容量支持(PSorPV)，自主呼吸存在，但自主呼吸也需要呼吸機支持，此通氣模式的優(yōu)勢是可鍛煉呼吸肌，縮短上機時間，降低呼吸機依賴。但對于非常虛弱的可能隨時出現(xiàn)窒息或呼吸暫停的患兒不選用。（3）輔助／控制通氣（A/C）：患兒自主呼吸弱或有呼吸暫停，經(jīng)以上通氣方式病情仍無改善，呼吸作功仍明顯者，可選用第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日舉例：患兒男，6月，因咳嗽2天，氣促伴發(fā)紺6小時入院，T37.5℃，RR65次/分，HR176次/分，Wt7.5㎏，在頭罩給氧下血氣分析：對該病人你將選擇怎樣的通氣模式？將如何設(shè)置呼吸機參數(shù)？選擇什么樣的觸發(fā)和設(shè)置合適的報警？第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是多種病因?qū)е碌姆螕p傷，首先為肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮細胞直接或間接受到損害，肺毛細血管通透性增加，大量含有血漿蛋白的液體漏出，造成滲出性肺水腫。含血漿蛋白的水腫液聚集于間質(zhì)間隙，造成肺間質(zhì)水腫。由于間質(zhì)水腫的進一步發(fā)展及肺泡壁的破壞，水腫液進入肺泡，造成肺泡水腫。肺水腫：間質(zhì)性和肺泡性第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日肺泡Ⅱ型細胞受水腫液、有害氣體、微循環(huán)栓塞、卵磷脂酶等因素的影響，其功能遭到破壞，肺表面活性物質(zhì)的生成亦可以減少。肺表面活性物質(zhì)缺少，肺泡表面張力增加，呼氣時肺泡將由大變小漸次萎陷，產(chǎn)生肺不張，整個肺的功能殘氣量減少，吸入氣體不能進入不張肺泡，血液流過肺不張區(qū)域時氣體未經(jīng)交換又回至心臟，形成肺內(nèi)分流，V/Q比值失調(diào)造成嚴重的低氧血癥第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日導(dǎo)致肺泡萎陷和V/Q比值失調(diào)（肺內(nèi)分流增加）肺順應(yīng)性的明顯降低，加重了呼吸肌的負擔。導(dǎo)致呼吸肌作功增加，機體處于缺氧狀態(tài)第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日呼吸機治療的指征：一旦診斷急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)應(yīng)及早呼吸機輔助治療。ARDS的診斷標準：（1）有致病的高危因素；（2）急性起病，呼吸頻率進行性增加；（3）PaO2在氧療和給予PEEP至少5cmH2O的情況下進行性下降，PaO2/FiO2≤300mmHg（4）胸部X線檢查呈現(xiàn)兩肺浸潤性病變；（5）臨床排除左心衰或肺毛細血管楔壓（PCWP）＜2.5KPa(18mmHg)。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日呼吸機治療的策略：（1）提高肺泡氣體交換能力，糾正機體缺氧狀態(tài)。（2）平衡V/Q比值，維持合適肺功能潮氣量（FVC），提高肺的順應(yīng)性。（3）采用肺保護性策略：Pplat<30cmH2O，VT5～7ml/kg，肺復(fù)張策略(Recritmentmaneuver，usePEEPtokeepthelungopen)，俯臥位通氣(Pronepositioning>12小時)，允許性高碳酸血癥和允許性低氧血癥（permissivehypercapnia，permissivehypoxemia）。（4）吸/呼比值：在ARDS治療中可采用反比通氣。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日通氣模式的選擇：（1）持續(xù)性呼吸末正壓（CPAP）：采用鼻塞式，初調(diào)壓力3～5cmH2O，1小時后若病情無改善，可將壓力上調(diào)1～2cmH2O，上CPAP2小時后仍缺氧呼吸作功明顯，則采用其他的通氣模式。（2）壓力控制/輔助通氣：可首選，可減少氣壓傷發(fā)生。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日（3）合適PEEP的選擇：對ARDS機械通氣治療非常重要，控制/輔助通氣PEEP初調(diào)5cmH2O，可以采用肺開放技術(shù)來選擇最佳PEEP，一定要監(jiān)測肺順應(yīng)性和SpO2。（4）吸氣分壓：肺順應(yīng)性越差，吸氣分壓要相應(yīng)增加，一定控制在30cmH2O以下。（5）吸氧濃度：初調(diào)值為0.8，調(diào)節(jié)PEEP到理想狀態(tài)后，通過監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣結(jié)果在血氧不下降的前提下將吸氧濃度盡量降低。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日舉例：患兒女，6歲，因誤服“機油”后嗆咳5天，氣促伴發(fā)紺4天入院，T37.8℃，RR50次/分，HR109次/分，Wt18㎏，在頭罩給氧下血氣分析：胸片提示：雙肺廣泛性病變，雙肺透亮度降低對該病人你將選擇怎樣的通氣模式？將如何設(shè)置呼吸機參數(shù)？選擇什么樣的觸發(fā)和設(shè)置合適的報警？2.1ARDS.ppt第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日患兒女，5月，發(fā)熱3天，精神萎靡8小時入院，T37.9℃，RR60次/分，HR180次/分，Wt6.5㎏，在頭罩給氧下血氣分析：胸片提示：兩上中肺可見大片狀致密影對該病人你將選擇怎樣的通氣模式？將如何設(shè)置呼吸機參數(shù)？選擇什么樣的觸發(fā)和設(shè)置合適的報警？第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日經(jīng)過通氣后復(fù)查血氣分析：應(yīng)該如何調(diào)整參數(shù)？第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日嚴重哮喘（severeasthma）哮喘患兒短期內(nèi)的氣道阻力增加，是由氣道高反應(yīng)及氣道平滑肌痙攣所致。嚴重哮喘患兒，其癥狀常持續(xù)數(shù)日，多伴有支氣管粘膜及粘膜下炎癥、水腫，從而氣管內(nèi)有廣泛的粘液栓，而導(dǎo)致肺泡通氣/血流（低V/Q）比例失調(diào)，使呼吸（生理）死腔增加。臨床上表現(xiàn)低氧血癥。嚴重氣道狹窄患兒氣道阻力大幅度增加，盡管主動呼氣，呼氣時相延長，吸氣開始時肺泡氣體尚未完全排出，呼氣末肺泡呈正壓，形成內(nèi)源性呼氣末正壓（Auto-PEEP）?！獙?dǎo)致通氣功能障礙第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日呼吸機治療的指征：（1）持續(xù)嚴重的呼吸困難；（2）呼吸音減低到幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音；（3）因過度通氣或呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限；（4）意識障礙，煩躁不安或抑制甚至昏迷；（5）吸入0.4的氧發(fā)紺毫無改善；（6）PaCO2≥65mmHg。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日呼吸機治療的策略：（1）改善患兒的通氣。（2）小潮氣量，高流速。（3）提高患兒1秒鐘用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣流速（PEFR）和肺的功能潮氣量（FVC）。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日通氣模式的選擇（1）無創(chuàng)呼吸機通氣：一般面罩呼吸機給氧，國外有報道可很大程度提高患兒FEV1、PEFR和FVC，但我們目前使用少，一般采用CPAP，PEEP為5cmH2O。（2）有創(chuàng)呼吸機通氣：定容輔助/控制通氣，潮氣量為5～7mL/kg。（3）選擇適當?shù)腜EEP第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日舉例例1：患兒男9歲，因咳嗽、氣喘2周，發(fā)熱1周，加重氣促，發(fā)紺半天收住哮喘?？?，因煩躁、發(fā)紺加重轉(zhuǎn)入我科，既往患兒診斷哮喘，但一直未進行正規(guī)治療，T38.3℃，RR36次/分，HR130次/分，Wt28.5㎏，在頭罩給氧下血氣分析：對該病人你將選擇怎樣的通氣模式？將如何設(shè)置呼吸機參數(shù)？第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日例2：患兒男2歲，因咳嗽、氣喘2天，呼吸困難1天收住我科，既往患兒有喘息病史，T38℃，RR38次/分，HR150次/分，Wt12.5㎏，在頭罩給氧下血氣分析：對該病人你將選擇怎樣的通氣模式？將如何設(shè)置呼吸機參數(shù)？選擇什么樣的觸發(fā)和設(shè)置合適的報警？第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日休克休克導(dǎo)致的肺功能障礙的病理基礎(chǔ)是彌漫的肺泡損傷，最終導(dǎo)致ARDS。主要病理改變可分為三期：急性滲出期、增生期和慢性纖維化期。休克時主要表現(xiàn)為急性滲出期的變化，即肺部炎癥導(dǎo)致呼吸膜損傷（氣血屏障破壞）。進一步發(fā)展損傷累及肺泡上皮時，肺泡上皮屏障功能降低，肺順應(yīng)性降低，引起肺泡型肺水腫，同時大量上皮Ⅱ細胞壞死，板層小體數(shù)目減少，致使肺泡表面活性物質(zhì)合成降低，表面張力增加而發(fā)生肺泡萎陷，最終出現(xiàn)ARDS的典型病理生理改變第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日機械通氣治療的指征和策略在休克的評估中，呼吸肌作功的評價是很重要的一部分，在休克時呼吸肌作功占整個身體氧耗約15%～30%，因此減少呼吸肌作功有助于心搏血量供應(yīng)給生命重要器官。在休克時ALI/ARDS的發(fā)生是肺功能損害的主要表現(xiàn)，故早期治療和呼吸支持是非常必要。參數(shù)選擇要兼顧呼吸與循環(huán)的平衡。

第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日通氣模式的選擇通氣方式與參數(shù)的選擇主要依據(jù)患兒呼吸動力學(xué)改變情況而定。若改變以肺損傷為主，即ALI或ARDS以肺順應(yīng)性明顯降低，功能殘氣量減少，可參照ARDS機械通氣方式；若是擴容后的肺保護，無明顯的高碳酸血癥和低氧血癥，僅有呼吸作功增加者，可選用CPAP，壓力為5cmH2O；較低PEEP輔助通氣；若有肺出血則按肺出血處理第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日舉例例1：患兒女，5月，因嘔吐、腹瀉、發(fā)熱３天，氣促、精神萎靡半天入院（氣管插管），T41.6℃，RR45次/分，HR213次/分，Wt7kg，BP測不出，在復(fù)蘇囊給氧下血氣分析：對該病人你將選擇怎樣的通氣模式？將如何設(shè)置呼吸機參數(shù)？選擇什么樣的觸發(fā)和設(shè)置合適的報警？第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日肺出血肺出血是新生兒期較常見的危重癥之一，在嬰幼兒和兒童較少見，但在危重癥的中晚期也可見到，如難治性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等。肺出血時大量血性液體充盈在肺泡及細小支氣管內(nèi)，既影響了氣體進入有效的交換區(qū)，又影響了氣體的彌散過程，使PaO2降低、PaCO2升高。因而需要通過輔助通氣改善機體缺氧的狀況，以防止低氧血癥和酸中毒對肺組織的進一步損害，同時使用高PEEP達到壓迫止血的目的。一旦懷疑有肺出血即立即給予機械通氣。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.通氣模式的選擇：IPPV+PEEP，初調(diào)參數(shù)：FiO20.6～0.8；吸氣分壓（PIP）25～30cmH2O；PEEP5～8cmH2O；吸氣時間（Ti）：0.6～0.8S；吸呼比：1:1.5。2.機械通氣早期，應(yīng)30～60分鐘監(jiān)測血氣1次，依據(jù)血氣調(diào)整呼吸機參數(shù)第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日舉例例1：患兒男，1月，因咳嗽3天，氣促1天，發(fā)紺3小時入院。T36.5℃，RR65次/分，HR180次/分，Wt4.8㎏，在頭罩給氧下血氣分析：對該病人你將選擇怎樣的通氣模式？將如何設(shè)置呼吸機參數(shù)？選擇什么樣的觸發(fā)和設(shè)置合適的報警？第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日腦水腫并中樞性呼吸衰竭腦水腫后引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦干受壓，從而引起呼吸節(jié)律不齊、暫停、潮氏呼吸、下頜運動等，這些都是腦疝的前兆。如不及時給與呼吸支持治療，導(dǎo)致缺氧，進一步加重腦水腫而導(dǎo)致不可逆的損傷。1.機械的策略：改善缺氧，適當過渡通氣即低PaCO2，降低顱內(nèi)壓。2.通氣模式的選擇：輔助/控制通氣。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日舉例患兒男，1歲5月，因發(fā)熱4天，抽搐伴意識障礙1天，T39.8℃，RR19次/分，HR95次/分，Wt12.5kg，在頭罩給氧下血氣分析：

對該病人你將選擇怎樣的通氣模式？將如何設(shè)置呼吸機參數(shù)？選擇什么樣的觸發(fā)和設(shè)置合適的報警。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日重癥手足口病并腦干腦炎重癥手足口病并發(fā)腦干腦炎可導(dǎo)致了全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。SIRS可改變肺血管通透性、加重肺毛細血管滲漏。有學(xué)者認