2022年醫(yī)學(xué)專題-耐藥現(xiàn)狀與耐藥對策簡版-2

耐藥現(xiàn)狀(xiànzhuàng)與耐藥對策江南二級教授博士四川省醫(yī)學(xué)(yīxué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院第一頁，共五十一頁。內(nèi)容

耐藥菌概念

耐藥菌現(xiàn)狀(xiànzhuàng)抗菌藥物與耐藥菌耐藥菌對策第二頁，共五十一頁。（MDRmultidrug-resistance）

多重耐藥第三頁，共五十一頁。泛耐藥(PDRpandrug-resistance)第四頁，共五十一頁?！俺?chāojí)細(xì)菌”(superbugs)‘超級細(xì)菌’就是指廣泛(guǎngfàn)耐藥的細(xì)菌，對幾乎所有抗生素都有抵抗能力。稱為產(chǎn)NDM-1細(xì)菌，屬腸桿菌科的PDR菌《柳葉刀》中“superbugs”主指產(chǎn)NDM-1（新德里金屬β－內(nèi)酰胺酶１NewDelhiMetallo-β-lactamase1

）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。第五頁，共五十一頁?！俺?chāojí)細(xì)菌”(superbugs)產(chǎn)NDM-1的細(xì)菌另可見于：腸桿菌屬（陰溝腸桿菌(gǎnjūn)，變形桿菌(gǎnjūn)，產(chǎn)酸克雷伯菌）；弗勞地枸櫞酸桿菌；摩氏摩根菌；普羅威登菌等腸桿菌科細(xì)菌衛(wèi)生部“超級(chāojí)細(xì)菌”診療指南

第六頁，共五十一頁。這些產(chǎn)酶菌對氟喹喏酮類、β內(nèi)酰胺類抗生素（包括碳青霉烯類）、氨基糖苷類抗生素等多種抗菌藥耐藥。僅對粘菌素和替加環(huán)素敏感這種產(chǎn)酶菌在印度和巴基斯坦的醫(yī)院中廣泛存在。英國發(fā)現(xiàn)的病人，有部分曾經(jīng)入住印度的醫(yī)院接受(jiēshòu)治療。在印度、巴基斯坦、英國等開展了較大范圍的流行病學(xué)調(diào)查產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌占所監(jiān)測細(xì)菌的1.2%至13%，“超級(chāojí)細(xì)菌”(superbugs)衛(wèi)生部“超級(chāojí)細(xì)菌”診療指南第七頁，共五十一頁。傳播方式：易感人群(rénqún)：臨床表現(xiàn)“超級(chāojí)細(xì)菌”(superbugs)《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(zhǐnán)(試行版)》第八頁，共五十一頁。內(nèi)容

耐藥菌概念耐藥菌現(xiàn)狀抗菌藥物(yàowù)與耐藥菌耐藥菌對策第九頁，共五十一頁。不動桿菌出現(xiàn)社區(qū)(shèqū)感染南非報(bào)到了一例社區(qū)獲得性的鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)腦膜炎臺灣報(bào)到了兩例鮑曼不動桿菌所致的社區(qū)獲得性眼內(nèi)炎亞洲。澳大利亞報(bào)到了多例社區(qū)獲得性鮑曼不動桿菌肺炎ChenKL,etal,AAC,2008,52:11-48-50不動桿菌有可能成為(chéngwéi)重要的社區(qū)感染致病菌第十頁，共五十一頁。中國細(xì)菌(xìjūn)耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測（2009年）參加(cānjiā)單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民(rénmín)醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院第十一頁，共五十一頁。大腸(dàcháng)埃希菌的耐藥率（%）(CHINET2009)產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對FQ、慶大霉素、哌拉西林(xīlín)的耐藥率極高（＞60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低第十二頁，共五十一頁?？死撞鷮俚哪退幝剩?）(CHINET2009)產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類、FQ、氨基(ānjī)糖苷類、磺胺類耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對碳青霉烯類耐藥率較2008年高第十三頁，共五十一頁。2009年14家醫(yī)院(yīyuàn)4796株不動桿菌屬(鮑曼不動86.8%)細(xì)菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率略上升(shàngshēng)（14.6%vs24%），對其他藥物耐藥率高（≥50%）；兩種碳青霉烯類耐藥率均50%或以上亞胺培南美羅培南第十四頁，共五十一頁。2008年各醫(yī)院(yīyuàn)泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌總株數(shù)（％）總株數(shù)（％）華山醫(yī)院18/7932.321/5653.7瑞金醫(yī)院8/3952.046/34013.5協(xié)和醫(yī)院9/3952.3165/51532.0同濟(jì)醫(yī)院12/4772.535/25113.9浙醫(yī)一附院18/5523.344/6446.8廣州一附院6/3131.90/1350.0重醫(yī)一附院4/1712.32/1671.2北京醫(yī)院9/4502.017/13113.0兒科醫(yī)院0/1520.00/1070.0兒童醫(yī)院0/1510.00/920.0甘肅0/920.03/605.0新疆0/930.00/510.0合計(jì)84/40342.1333/305810.92007129/39883.276/27182.8第十五頁，共五十一頁。內(nèi)容

耐藥菌概念

耐藥菌現(xiàn)狀

抗菌藥物(yàowù)與耐藥菌耐藥菌對策第十六頁，共五十一頁。內(nèi)容

耐藥菌概念

耐藥菌現(xiàn)狀(xiànzhuàng)抗菌藥物與耐藥菌

耐藥菌對策第十七頁，共五十一頁。耐藥菌管理醫(yī)院病人治療耐藥菌耐藥菌防控社會第十八頁，共五十一頁。“超級細(xì)菌”感染(gǎnrǎn)治療方案

抗菌藥物1.替加環(huán)素（tigecycline）：四環(huán)素類衍生物，超廣譜抗菌藥物。臨床研究單用或聯(lián)合用藥產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌感染有一定療效2.多粘菌素（polymyxins）：屬多肽類抗菌藥物，包括多粘菌B和粘菌素兩種。小樣本研究提示單用治療效果(xiàoguǒ)差，需要和其他藥物聯(lián)合用藥?？诜晃?，需要靜脈注射給藥，腎毒性明顯3.碳青霉烯類：產(chǎn)NDM－1細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥，個(gè)別研究發(fā)現(xiàn)，對MIC值低（<4mg/l）的感染有一定療效，需要和其他藥物聯(lián)合使用。

《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌(xìjūn)感染診療指南(試行版)》第十九頁，共五十一頁。4.氨基糖苷類：我國臨床分離的產(chǎn)金屬β－內(nèi)酰胺酶腸桿科細(xì)菌對阿米卡星、異帕米星具有(jùyǒu)一定敏感性。對輕、中度感染可以單用，重度感染需要與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間注意藥物耳腎毒性。5.氟喹諾酮類：腸桿科細(xì)菌對氟喹諾酮類耐藥突出，需要根據(jù)藥物敏感性測定結(jié)果選擇藥物。6.磷霉素：體外研究表明對部分耐藥菌有效，但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。“超級細(xì)菌(xìjūn)”感染治療方案

《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染(gǎnrǎn)診療指南(試行版)》第二十頁，共五十一頁。治療方案：

1.輕、中度感染：敏感藥物單用即可，如氨基糖苷類、喹諾酮類、磷霉素等，也可以聯(lián)合用藥，如氨基糖苷類聯(lián)合環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合磷霉素等。無效患者可以選用替加環(huán)素、多粘菌素。2.重度感染：根據(jù)藥物敏感性測定結(jié)果(jiēguǒ)，選擇敏感或相對敏感抗菌藥物聯(lián)合用藥，如替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素、替加環(huán)素聯(lián)合磷霉素、替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類等。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者治療反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)藥物敏感性測定結(jié)果以及臨床治療反應(yīng)調(diào)整治療方案?！俺壖?xì)菌(xìjūn)”感染治療方案

《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌感染診療指南(試行版)》第二十一頁，共五十一頁。醫(yī)院要加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理，重視醫(yī)院感染預(yù)防與控制。要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生嚴(yán)格實(shí)施隔離措施切實(shí)遵守?zé)o菌操作操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，減少院內(nèi)感染發(fā)生幾率?！懂a(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染(gǎnrǎn)診療指南(試行版)》耐藥菌感染(gǎnrǎn)的防控措施耐藥管理對醫(yī)院的要求：第二十二頁，共五十一頁。

——醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，通過有效的監(jiān)測，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施?！t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施?！t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)和職業(yè)安全防護(hù)工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。。。。。。。衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽耐藥管理(guǎnlǐ)對醫(yī)院的要求：《醫(yī)院感染管理辦法》明確規(guī)定：

醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)包括

第二十三頁，共五十一頁。

一、納入(nàrù)管理的主要耐藥菌：MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，耐萬古霉素腸球菌（VRE)，泛耐藥鮑曼不動桿菌泛耐藥銅綠假單胞菌等，

凡在微生物化驗(yàn)單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。二、管理辦法：接觸性隔離加強(qiáng)對耐藥細(xì)菌(xìjūn)管理

耐藥管理對醫(yī)院(yīyuàn)的要求：第二十四頁，共五十一頁。三、具體措施1.在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。2.按照特殊感染進(jìn)行床旁隔離病人（有條件進(jìn)單獨(dú)病室），該患者的所有治療護(hù)理(hùlǐ)放在最后執(zhí)行或單獨(dú)進(jìn)行，主要用具單獨(dú)使用。3.加強(qiáng)洗手和手消毒，處理病人傷口、導(dǎo)管、被血液、體液污染的物品時(shí)必須戴手套，必要時(shí)戴口罩、防護(hù)鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員、家屬。加強(qiáng)對耐藥細(xì)菌(xìjūn)管理

耐藥管理(guǎnlǐ)對醫(yī)院的要求：第二十五頁，共五十一頁。4.對使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做好消毒處理；患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對環(huán)境、設(shè)備儀器(yíqì)等物體表面做終末消毒；必要時(shí)采樣。5.污物直接送污物室，不得暫存治療室或其它場所6.防止科室間耐藥菌傳播：

重視會診及進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時(shí)的交叉感染加強(qiáng)(jiāqiáng)對耐藥細(xì)菌管理

耐藥管理對醫(yī)院(yīyuàn)的要求：第二十六頁，共五十一頁。7.病人解除隔離條件：檢出耐藥菌部位連續(xù)(liánxù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)8.同一病區(qū)不同病人短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例相同耐藥菌時(shí)在加強(qiáng)消毒隔離同時(shí)立即報(bào)院感辦。加強(qiáng)對耐藥細(xì)菌(xìjūn)管理

耐藥管理(guǎnlǐ)對醫(yī)院的要求：第二十七頁，共五十一頁。

耐藥管理對醫(yī)院(yīyuàn)的要求：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生(wèishēng)規(guī)范》第二十八頁，共五十一頁。WHY?第二十九頁，共五十一頁。醫(yī)院環(huán)境中到處(dàochù)都有細(xì)菌第三十頁，共五十一頁。加強(qiáng)(jiāqiáng)手衛(wèi)生WHO已在2005年10月10日正式頒布《手衛(wèi)生指南(zhǐnán)》我國已于2009年4月頒布，12月1日正式實(shí)施《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。健康促進(jìn)組織（PPPHW）發(fā)起第一屆世界洗手日倡議，號召全世界各國在2008年10月15日開展洗手活動。世界洗手日的目的：旨在呼吁全世界人民利用肥皂洗手作為一個(gè)預(yù)防感染疾病的重要方法第三十一頁，共五十一頁。視頻(shìpín)第三十二頁，共五十一頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(yùfáng)最重要的手段是手衛(wèi)生(wèishēng)第三十三頁，共五十一頁。手衛(wèi)生(wèishēng)可有效降低醫(yī)院感染第三十四頁，共五十一頁。但——

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生(wèishēng)依從性低洗手意識(yìshí)差，總依從性低。接觸病人前的依從性較接觸病人后的依從性低。不同科室的依從性差別大。第三十五頁，共五十一頁。不同診療(zhěnliáo)情況手衛(wèi)生的依從性資料來源(láiyuán)：衛(wèi)生部項(xiàng)目（調(diào)查18所醫(yī)院1400名醫(yī)務(wù)人員，2005年）第三十六頁，共五十一頁。什么(shénme)是手衛(wèi)生？手衛(wèi)生(handhygiene):為洗手、衛(wèi)生手消毒(xiāodú)和外科手消毒的總稱。第三十七頁，共五十一頁。手衛(wèi)生(wèishēng)方法

洗手方法(fāngfǎ)

何時(shí)洗手如何洗手注意事項(xiàng)第三十八頁，共五十一頁。何時(shí)(héshí)洗手？直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物(yàowù)或配餐前。

第三十九頁，共五十一頁。如何(rúhé)洗手？濕手取液揉搓及其方法(fāngfǎ)：沖洗干燥護(hù)膚第四十頁，共五十一頁。揉搓(róucuo)方法（六步法）掌心相對手指并攏(bìnɡlǒnɡ)相互搓揉

手心對手背沿指縫(zhǐfénɡ)相互搓擦

掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓揉

第四十一頁，共五十一頁。雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心(zhǎngxīn)搓揉

一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換(jiāohuàn)進(jìn)行

指尖在對側(cè)掌心前后(qiánhòu)擦洗揉搓方法（六步法）第四十二頁，共五