鼻咽癌的放射治療

關(guān)于鼻咽癌的放射治療第1頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六中國放射腫瘤學(xué)重點疾病：

鼻咽癌、宮頸癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、 頭頸腫瘤和惡性淋巴瘤放療可以得到長期控制的腫瘤： 部分頭頸腫瘤、鼻咽癌、宮頸癌、膀胱癌、 前列腺癌和皮膚癌

放療在腫瘤治療學(xué)中的角色第2頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六流行病學(xué) 鼻咽癌發(fā)病率 2-50/10萬/年（33）病因?qū)W 病毒感染學(xué)說： 低分化鱗癌與EB病毒 鱗癌與HPV病毒

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)…第3頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六鼻咽癌基因?qū)W改變的研究新進(jìn)展 9pLOH改變早于EBV感染 p53蛋白,bcl-2過度表達(dá) 13q,14qLOH(TSG)

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W第4頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六————————————————————— 中、高分化鱗癌 5% 低分化鱗癌、未分化癌 90% 淋巴上皮癌，大園細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌 其他 <5%—————————————————————

鼻咽癌的病理類型

第5頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

鼻咽癌的解剖位置第6頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

鼻咽癌的解剖位置第7頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六福州分期（1992）T: T1局限于鼻咽腔內(nèi)

T2局部浸潤：鼻腔，口咽，莖突前間隙，軟腭，頸椎前軟組 織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯

T3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突 區(qū)、翼腭窩受侵

T4前后組顱神經(jīng)同時損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩， 直接浸潤1，2頸堆N: N0未捫及腫大淋巴結(jié)

N1上頸淋巴結(jié)直徑<4cm，活動

N2下頸淋巴結(jié)或直徑4-7cm N3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤

鼻咽癌分期待續(xù)…第8頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六AJCC分期1997T: T0未見原發(fā)灶

T1局限于鼻咽腔內(nèi)

T2腫瘤侵犯口咽組織或鼻腔

T3腫瘤侵犯骨/鼻竇

T4腫瘤侵犯顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶N: N0未捫及腫大淋巴結(jié)

N1單側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑≤6cm N2雙側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑≤6cm N3頸部淋巴結(jié)最大徑＞6cm或位于鎖骨上窩

鼻咽癌分期待續(xù)…第9頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六臨床分期 TNM分期

I期 T1N0M0 II期 T2N0-1M0,T0-2N1M0 III期

T3N0-2M0,T0-3N2M0 IV期

aT4N0-3,T0-4N3M0 bT0-4N0-3M1 (AJCC1997,N3=b,M1=c)

鼻咽癌分期第10頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

鼻咽癌臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（MirData） —————————————————

病例數(shù) 百分?jǐn)?shù)

N(+)/N(總) 115/164 70% 1區(qū) 10/115 8% 2區(qū) 67/115 58% 3區(qū) 11/115 9% 4區(qū) 11/115 9% 5區(qū) 26/115 31% 其它

3/115 2% ——————————————————

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…第11頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…第12頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、 頭痛、面麻、復(fù)視鼻咽腫物、頸部腫塊、顱神經(jīng)損害

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)第13頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象出血靜脈/淋巴管受阻氣道阻塞視力障礙、失明

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)第14頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六既往病史，臨床檢查病灶局部檢查麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學(xué)檢查實驗室檢查：肝、腎和骨髓功能腫瘤標(biāo)記物EBV、SCC、CYFRA21-1影像學(xué)檢查：頸部超聲、顱底至鎖骨上CT/MRI、胸片、腹部超聲和必要時骨掃描

鼻咽癌的診斷待續(xù)…第15頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六明確鼻咽癌診斷（病理學(xué)診斷） ↓確定病變范圍（CT/MRI） ↓臨床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期） ↓患者Karnofsky評分 ↓選擇治療方式→Karnofsky<60；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→姑息放療或化療 ↓根治性治療（根治性放療；同期放化療）

鼻咽癌的診療（北京腫瘤醫(yī)院）第16頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六I、II期鼻咽癌

方案一：單純放療

根治性放療 方案二：放療+輔助化療（放療后不能達(dá)到CR）

根治性放療 5-Fu+CBP化療2-3周期后評價 方案三：放療+手術(shù)（殘存頸部淋巴結(jié)在放療后2-3個月不能消退）

根治性放療

殘存淋巴結(jié)手術(shù)切除

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）第17頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六III、IV期鼻咽癌

方案一：同期放、化療 5-Fu+PDD化療3周期

根治性放療在化療第1天開始

方案二：誘導(dǎo)化療+放療（青少年鼻咽癌） 5-Fu+PDD化療2周期

根治性放療在化療第27天開始

方案三：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR） 5-Fu+CBP化療2-3周期后評價

方案四：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR）

Taxol+PDD化療2-3周期后評價

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）第18頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療流程：確定病變范圍和臨床分期 ↓選擇治療方式 ↓確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強(qiáng)） ↓體位固定→模擬定位機(jī)拍片或做CT定位 ↓定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū) ↓制作整體鉛?；蚨嗳~準(zhǔn)直器參數(shù) ↓復(fù)位→拍驗證片→驗證 ↓實際測量并計算處方劑量→放射治療

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）第19頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）第20頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六比較常規(guī)和三維放療

鼻咽癌根治性放療第21頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorvolume）指腫瘤的臨床灶，為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）按一定時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。CTV1：臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）。CTV2：淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）。

鼻咽癌根治性治療第22頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療靶區(qū)劑量給定GTV：1.8-2.2Gy/F5F/w35F 總劑量：70Gy/7wCTV1：2.0Gy/F5F/w30–35F 總劑量：60Gy/7wCTV2：2.0Gy/F5F/w25F 總劑量：50Gy/5w

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）第23頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六立體定向放射治療計劃評價利用劑量體積直方圖（DVH）評價PTV最大劑量：PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV最小劑量：PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量

鼻咽癌根治性治療第24頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六立體定向放射治療計劃評價危及器官限量：脊髓最大劑量（

D05）40Gy腦干最大劑量（

D05）45Gy視交叉（1.50.5cm）54Gy視神經(jīng)最大劑量（

D05）60Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）50Gy下頜骨最大劑量（

D05）V66Gy(%)腮腺（左右）調(diào)強(qiáng)治療50%體積受照30–35Gy顳葉最大劑量（

D05）V60Gy(%)

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）第25頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則

鼻咽癌根治性放療第26頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則 調(diào)強(qiáng)放療(modulatedintensityradiotherapy)h

鼻咽癌根治性放療第27頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的外照射劑量： 50-60Gy（N0時50Gy）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)追加劑量至70Gy（Dax=80Gy）追加劑量方式

小野外照射

近距離治療（后裝）

超分割

加速超分割（2-3次/日，間隔大于6小時）

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…第28頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六三維非共面照射

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…第29頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

后裝放療T1N0：單純外照射放療或外照射加近距離治療外照射加近距離治療：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周，或外照射55-60Gy，加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周放療結(jié)束時腔內(nèi)殘存：加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周程外照射后腔內(nèi)復(fù)發(fā)：腔內(nèi)后裝放射治療20-25Gy/4-5次/2-3周

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）第30頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

輔助熱療（淺部熱療）頸部腫物巨大（直徑大于6cm）放療達(dá)到30Gy腫物消退不明顯局部熱療：2次/周

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）第31頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則生物靶區(qū)的概念 CT為基礎(chǔ)定義靶區(qū) MRI和PET對于定義生物靶區(qū)有幫助

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…第32頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則例1.臨床考慮復(fù)發(fā) CT檢查陰性

葡萄糖代謝實驗

（FDG）陽性

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…第33頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則

化療問題

0099組間研究：提高局控率（Tan1999）

0099組間研究 CDDP20mg/m2/d,D1-4 5-FU1gm/m2/d,D1-4 28天/周期

鼻咽癌根治性放療第34頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則

化療問題 聯(lián)合化療_VUMCAItrial(France)1996 Ⅳ期未分化鼻咽癌單RT和化療（BEC）＋RT比較的隨機(jī)試驗 單RT：70Gy/7W CT＋RT：CT（BEC為D1，21，和42）后3W，＋RT（70Gy/7W）

BLM15mgivpushD1+12mg/m2 Epirubicin70mg/m2i.v.bolusD1 DDP100mg/m2D1水化，利尿

鼻咽癌根治性放療第35頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則

化療問題 聯(lián)合化療

中位隨訪期：49個月（23-70月）——————————————————————————————總例數(shù) 單RT CT＋RT p值339

168 171無病生存 明顯的好處 ＜0.01治療有關(guān)的死亡 2/168 14/171 ＜0.01——————————————————————————————

鼻咽癌根治性放療第36頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則根治性放療需要高劑量，粘膜反應(yīng)重時需要經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/PEG或靜脈營養(yǎng)放化療聯(lián)合是目前臨床研究的題目，注意皮膚和粘膜反應(yīng)嚴(yán)重，若因毒副作用而中斷放療，那么聯(lián)合治療可能的益處就會喪失

鼻咽癌根治性放療第37頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則

治療中斷問題276例鼻咽癌放療中斷原因分析（Chen2000）————————————————————————————

治療中斷原因 所占比例-----------------------------------------------------------------------------------放療急性毒性反應(yīng) 43.5%懷疑診斷，主觀感覺治療無效 20.7%求助于民間偏方 18.1%由于經(jīng)濟(jì)問題 6.2%轉(zhuǎn)院治療 5.4%轉(zhuǎn)為姑息化療 3.6%求助于超自然力（如上帝等） 2.5%————————————————————————————

鼻咽癌根治性放療第38頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則

治療中斷問題 解決治療中斷問題的主要手段： . 使用三維立體治療，減少正常組織照射 . 放化療時要選擇有效的和毒性小的方案 . 加強(qiáng)支持治療

. 做好治療前談話

鼻咽癌根治性放療第39頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則

鼻咽癌復(fù)發(fā)問題首程根治性放療后復(fù)發(fā)率20-40% 我院資料鼻咽癌復(fù)發(fā)率18%鼻咽癌復(fù)發(fā)可再行放療，5年存活率15-30%

鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）第40頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

鼻咽癌局部控制率主要影響因素絕對劑量靶區(qū)劑量分布均勻T分期靶區(qū)準(zhǔn)確性第41頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

鼻咽癌局部控制率主要影響因素絕對劑量常規(guī)放療總劑量：70Gy/70Gy生物劑量： 放射增效 改變劑量分割提高效應(yīng) 避免治療中斷

第42頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期5年局部控制率：

T1，T2：70%-100%T3，T4：50%-70%第43頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六

鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期腫瘤直徑(3.5cm) 與局控關(guān)系 (Nishoka2000)

腫瘤體積大于60cc時，即使劑量大于70Gy其控制率 明顯降低（Margie2001）第44頁，共52頁，2022年，5月20日，19點2分，星期六放療原則

青少年鼻咽癌問題227例鼻咽癌病例預(yù)后分析（2003）———————————————— 局部復(fù)發(fā)率 轉(zhuǎn)移率30