ICU醫(yī)院感染控制與監(jiān)測課件講義

醫(yī)院感染控制與監(jiān)測醫(yī)院感染控制與監(jiān)測醫(yī)院獲得性感染概述國內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀醫(yī)院獲得性感染的護理對策安全輸液醫(yī)院獲得性感染概述2教學目標了解醫(yī)院獲得感染的現(xiàn)狀掌握醫(yī)院獲得感染的護理對策熟悉安全輸液流程教學目標了解醫(yī)院獲得感染的現(xiàn)狀3醫(yī)院感染(HospitalacquiredInfection)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染或在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染；醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染常見的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和血行感染等

醫(yī)院感染(HospitalacquiredInfecti4醫(yī)院感染傳播途徑

空氣傳播接觸傳播共同媒介物傳播生物媒介傳播醫(yī)院感染傳播途徑空氣傳播5醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為5—30%危重病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為18—50%較普通患者高3—18倍以上ICU床位=醫(yī)院總床位數(shù)的5%

醫(yī)院獲得性感染=25%SpencerRC.EpidemiologyofinfectioninICUs.IntensiveCareMed1994;20:S2-6.BatesDW,MillerEB,CullenDJ,etal.Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients.ADEPreventionStudyGroup.ArchInternMed1999;159:2553-60.SinghN,YuVL.RationalempiricantibioticprescriptionintheICU.Chest2000;117:1496-9.醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為5—30%6國內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀國內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀7醫(yī)院獲得性感染CDC報告美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染相當于每年200萬人罹患醫(yī)療費用增加45億美元延長住院日8,676,000天增加患者病死率直接導致19000名患者死亡間接引起58000名患者死亡在美國人口死亡原因中排列第11位HaleyRW,CulverDH,MorganWM,etal.TheefficacyofinfectionsurveillanceandcontrolprogramsinpreventingnosocomialinfectionsinU.S.hospitals.AmJEpidemiol1985;121:182-205.MartoneWJ,JarvisWR,CulverDH,etal.Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections.In:BennettJV,BrachmanPS(eds).HospitalInfectionsThirdEdition.1992,Boston,MA.Little,BrownandCompany,pp577-96.醫(yī)院獲得性感染CDC報告美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得8ICU醫(yī)院獲得性感染的組成

感染部位ICU各種感染比例（%）

呼吸道58.01

血行性18.26

分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46ICU醫(yī)院獲得性感染的組成感染部位9多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)

鮑曼不動桿菌（A.baumanii）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）耐萬古霉素腸球菌（VRE）銅綠假單胞菌（p.aeruginosa）

多重耐藥菌(multipleresistantbacte10醫(yī)院感染控制的措施手部清潔無菌操作，減少或縮短侵入性裝置控制抗生素應用輪換或替換應用抗生素改進抗生素應用建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)院感染控制的措施手部清潔11WHO關(guān)于手衛(wèi)生（洗手或手消毒）的六個指征1.接觸病人前后2.摘除手套后3.進行侵入性操作前4.接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后5.從病人臟的身體部位到干凈的部位6.直接接觸接近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后WHO關(guān)于手衛(wèi)生（洗手或手消毒）的六個指征1.接觸病人前后12影響洗手依從性的原因皮膚刺激缺乏相關(guān)設施影響醫(yī)務人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時間緊迫工作負擔較重人員短缺缺乏科學資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池數(shù)量不足認為經(jīng)患者獲得感染的危險性較低相信使用手套后無需進行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖娪绊懴词忠缽男缘脑蚱つw刺激人員短缺13手套與洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達5x104在接觸不同患者之間必須更換手套使用消手液進行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.手套與洗手使用手套可以使得手部污染降低71%Doebbeli14洗手所需時間：一名護士在8小時內(nèi)使用皂液和水洗手：56分鐘根據(jù)每小時洗手7次（每次60秒）計算含乙醇的洗手液：18分鐘根據(jù)每小時洗手7次（每次20秒）計算VossAandWidmerAF,InfectControlHospEpidemiol1997:18;205-208.~含乙醇的洗手液減少手部消毒所需時間~洗手所需時間：一名護士在8小時內(nèi)使用皂液和水洗手：56分鐘V15醫(yī)院獲得性感染護理對策呼吸機相關(guān)性肺炎的護理對策導管相關(guān)感染的護理對策醫(yī)院獲得性感染護理對策呼吸機相關(guān)性肺炎的護理對策16

呼吸機相關(guān)性肺炎護理對策病房的人員管理病室環(huán)境和物品的管理醫(yī)務人員的手消毒

鼻胃管的護理加強口腔護理呼吸機管路及吸氧相關(guān)器具的管理呼吸道的管理加強營養(yǎng),提高機體抵抗力控制和預防肺部感染心理護理呼吸機相關(guān)性肺炎護理對策病房的人員管理17呼吸機相關(guān)性肺炎鼻胃管的護理腸內(nèi)營養(yǎng)時機的選擇體位胃內(nèi)容物的觀察鼻飼的注意事項參考文獻：曹林英.鼻飼在氣管切開患者肺部感染中的關(guān)系探討[Ｊ].護士進修雜志,2002,17(3):218.呼吸機相關(guān)性肺炎鼻胃管的護理腸內(nèi)營養(yǎng)時機的選擇參考文獻：曹18呼吸機相關(guān)性肺炎口腔護理正常人上呼吸道正常菌群維持相互平衡狀態(tài),而下呼吸道是無菌的口咽部菌群常發(fā)生改變,最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增加,與病情嚴重程度及住院時間呈正比口咽部分泌物是進入下呼吸道的重要感染源0.01ｍl口腔分泌物含有106-108個細菌參考文獻：蘇鴻熙.重癥加強監(jiān)護學[Ｍ].北京:人民出版社,1996:345.呼吸機相關(guān)性肺炎口腔護理正常人上呼吸道正常菌群維持相互平衡19呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機管路方面的管理

呼吸機管路的消毒及監(jiān)測呼吸機管路的更換冷凝水的處理參考文獻：程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預防措施[Ｊ].中華護理雜志,2002,37(7):536-538.呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機管路方面的管理

呼吸機管路的消毒及監(jiān)20

呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸道的管理吸入氣體的加溫、加濕管理肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對痰液的粘稠度沒有影響,起不到稀釋痰液的作用,反而容易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）氣囊的管理目前認為氣囊不必常規(guī)放氣,因為放氣后1小時內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細血管血流也難以恢復。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊放氣時最好兩人操作,邊放邊吸滲漏的分泌物參考文獻：王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討[Ｊ].中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(4):286.藍惠蘭,李雪球,覃鐵和,等.機械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較研究[Ｊ].中華護理雜志,2005,40(8):567-569.呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸道的管理吸入氣體的加溫、加濕管理參考21人工氣道的建立與管理人工氣道的建立與管理22人工氣道的建立操作方法頭后仰，使口咽喉軸成一直線左手持喉鏡向前推進，顯露聲門右手持氣管導管輕輕經(jīng)聲門插入氣管退出喉鏡，安置牙墊，觀察導管外端有無氣體進出導管外端與牙墊一并固定人工氣道的建立操作方法23人工氣道的管理氣管導管（ETT）的護理環(huán)境：消毒隔離固定OETT：22±2cmNETT：27±2cm導管尖端位于隆突上2-3cm人工氣道的管理氣管導管（ETT）的護理24人工氣道的管理護理記錄內(nèi)容插管日期和時間插管人的姓名插管型號插管途徑插管外露的長度患者在插管中的耐受情況氣囊壓：氣囊的最佳充氣量（＜18mmHg）人工氣道的管理護理記錄內(nèi)容25人工氣道的管理及時吸痰做好氣囊管理氣道濕化口腔護理人工氣道的管理及時吸痰26

吸痰的管理吸痰的目的

保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物留取化驗標本

吸痰的管理吸痰的目的

27

吸痰的管理評估觀察：視、聽適時吸痰氣道阻力肺部聽診

吸痰的管理評估28

吸痰的管理選擇吸痰管的型號

7mm--10FR

7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR

吸痰的管理選擇吸痰管的型號29

吸痰的管理調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力成人：-100~-120mmHg

兒童：-80~-100mmHg

幼兒：-60~-80mmHg

吸痰的管理調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力30

吸痰的管理吸痰的步驟及注意事項解釋預充氧時間小于15秒次數(shù)不超過3次監(jiān)測生命體征預防并發(fā)癥低氧血癥氣道損傷感染氣道阻塞右支氣管吸引肺不張氣管痙攣等

吸痰的管理吸痰的步驟及注意事項31

吸痰的管理痰液粘稠度的判別標準

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留

Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)滯留，但易被水沖洗干凈

Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈

吸痰的管理痰液粘稠度的判別標準32

氣囊的管理氣囊的充氣方法最小閉合容量技術(shù)（1）將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲（2）然后抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣量

（3）再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止

氣囊的管理氣囊的充氣方法33

氣囊的管理氣囊的壓力要求一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小時測壓一次大容量低壓氣囊能承受30mmHg的囊內(nèi)壓氣管的毛細血管壓力達30mmHg以上時可對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時可完全阻斷血流

氣囊的管理氣囊的壓力要求34氣囊的管理氣囊放氣（大容量低壓氣囊）大多數(shù)醫(yī)師認為，如果沒有指征，并沒有必要常規(guī)套囊放氣。因為套囊放氣并沒有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險。而且在重新充氣時，有可能套囊充氣過多而致壓力過高，或因頻繁的使用致使充氣接頭的單向活瓣損壞氣囊的管理氣囊放氣（大容量低壓氣囊）35

氣囊的管理清除氣囊上滯留物的方法(傳統(tǒng)）使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初用力擠壓呼吸器，同時助手放氣囊、充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復操作2~3次，吸凈氣囊上的分泌物

氣囊的管理清除氣囊上滯留物的方法(傳統(tǒng)）36根據(jù)循癥醫(yī)學建立的預防VAP行動指南

CanadianCriticalCareSociety

經(jīng)口氣管插管 建議人工鼻過濾器 建議

定期更換呼吸機管路 不建議封閉吸痰管 建議聲門下吸引 建議胸部理療 考慮早期的氣管切開 不建議動力翻身床 考慮半臥位 建議俯臥位 不建議氣道內(nèi)應用抗生素 不建議 AnnInternMed,2004,141:305根據(jù)循癥醫(yī)學建立的預防VAP行動指南

CanadianCr37氣管插管/氣管切開之后分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細菌定植氣管插管/氣管切開之后分泌物在聲門下間隙潴留38聲門下分泌物持續(xù)吸引(CASS)Evac氣管導管/氣切套管進行聲門下間隙分泌物持續(xù)吸引,可使長期機械通氣病人醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率降低[1,2,3,4]聲門下分泌物持續(xù)吸引(CASS)Evac氣管導管/氣切套管進39Hi-Lo?Evac氣管導管和氣切導管的操作方法1.10ml注射器每小時抽吸一次最簡單2.持續(xù)吸引24小時/天,連接吸引使用EVAC吸引泵Hi-Lo?Evac氣管導管和氣切導管的操作方法1.140

封閉式吸痰管與過濾器封閉式吸痰管與過濾器41封閉吸痰臨床應用中有哪些好處42保證通氣支持的連續(xù)性防止交叉感染減少了時間/物品的消耗封閉吸痰臨床應用中有哪些好處42保證通氣支持的連續(xù)性42導管相關(guān)感染護理對策無菌操作應用有效消毒劑定期更換穿刺點敷料避免定期更換中心靜脈導管注意保持接頭處無菌導管內(nèi)腔浸有抗生素加強臨床護理人員教育參考文獻：王愛玉,陳秀英,劉燕珍,等.化療患者中心靜脈置管術(shù)后感染的多因素分析[Ｊ].中國腫瘤臨床與康復,2001,8(1):1920.導管相關(guān)感染護理對策無菌操作參考文獻：王愛玉,陳秀英,劉燕43結(jié)果死亡率降低病愈率增加住院時間減少醫(yī)療費用減少結(jié)果死亡率降低44保護自己封閉氣管內(nèi)吸痰持續(xù)或間斷氣囊上吸痰呼吸機送氣口、出氣口高效過濾器一次性管路保護自己封閉氣管內(nèi)吸痰45安全輸液安全輸液46安全輸液WHO對安全輸液定義對接受注射者無害不使衛(wèi)生保健人員接觸產(chǎn)生任何危險注射產(chǎn)生的廢棄物不對社會構(gòu)成危險安全輸液WHO對安全輸液定義安全輸液的條件有現(xiàn)代化的輸液觀念:流程程序化的輸注過程:魚骨圖有效的防護措施人員的意識防護設備安全輸液的條件有現(xiàn)代化的輸液觀念:流程輸液過程中的不安全因素人員防護輸液治療管理藥物輸液過程中的不安全因素人員防護加強護理風險的防范意識嚴格掌握適應癥，合理用藥輸液治療的程序化、規(guī)范化管理選擇安全的靜脈輸液器具人性化的服務理念加強業(yè)務學習、培訓加強安全法制意識教育加強護理風險的防范意識嚴格掌握適應癥，合理用藥安全輸液系統(tǒng)無針系統(tǒng)安全型輸液工具微量注射安全輸液系統(tǒng)無針系統(tǒng)51目前使用的各種導管頭皮針留置針CVC（中央靜脈置管）PICC（經(jīng)外周穿刺中央靜脈置管）Port（植入港）目前使用的各種導管頭皮針輸液港植入式中央靜脈導管系統(tǒng)(Central

Venous

Port

Acess

System,CVPAS)，簡稱輸液港利用小手術(shù)方法將導管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈中，如鎖骨下靜脈、上腔靜脈適用高濃度的化療藥物、完全胃腸外營養(yǎng)、血液制品的輸注，避免對血管壁的刺激和損傷可在人體內(nèi)存留使用5年甚至更長的時間輸液港植入式中央靜脈導管系統(tǒng)(CentralVeno靜脈導管選擇的決策取決于輸注液體的滲透壓輸注藥物的PH值藥物的化學特性輸液治療的留置時間靜脈導管選擇的決策取決于Osmolarity

滲透壓正常人血液的滲透壓=280-310mOsm/LLevelofRiskOsmolarityofSolutionLowRisk240-450mOsm/LModerateRisk(varieswithlength)450-600mOsm/LHighRiskGreaterthan600mOsm/L化學性靜脈炎的風險Osmolarity滲透壓正常人血液的滲透壓=280-31輸注液體的pHpH反應溶液H離子濃度

Acidity酸性=↓pHAlkalinity堿性=↑pHRisk風險pH<4.1or>8將嚴重破壞組織細胞34567891011

pHGoalforPeripheralInfusates6-8NormalBloodpH7.35–7.45輸注液體的pHpH反應溶液H離子濃度345常見藥物的pH值藥名pH值藥名pH值藥名pH值阿莫西林4.8-5.5克林霉素3-5頭孢哌酮3-5.5苯妥英鈉12氟康唑4.8頭孢曲松鈉4.5-6.5左氧氟沙星4.0兩性霉素B6頭孢呋辛鈉4-6氯化鉀4.0-8.0異煙肼4-5美羅培南4.5-6.5萬古霉素2.5-4.5利福平4.0奈替米星4-5常見藥物的pH值藥名pH值藥名pH值藥名pH值阿莫西林4.8常見溶媒的pH值品名pH范圍備注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.50.9%氯化鈉注射液4.5-7.0復方氯化鈉注射液4.5-7.0含Ca2+乳酸鈉林格注射液6.0-7.5含Ca2+復方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6-6.5含Ca2+滅菌注射用水5.0-7.0常見溶媒的pH值品名pH范圍備注葡萄糖注射液3.2-5.5葡輸液時需避光的藥物硝普鈉尼莫地平硝苯地平水樂維他兩性霉素彌可保凱時全黑的避光注射器與微量泵前管可以實現(xiàn)對光線對大限度的屏蔽，從而確保藥物的有效輸注輸液時需避光的藥物硝普鈉全黑的避光注射器與微量泵前管可以實現(xiàn)質(zhì)量控制需要微量輸注的藥物多巴胺胰島素尿激酶質(zhì)量控制需要微量輸注的藥物靜脈輸液管理建立靜脈輸液管理小組制定靜脈輸液護理常規(guī)培訓－－綜合分析能力質(zhì)量監(jiān)控－－科室、護理部二級監(jiān)控問題干預－－護理會診靜脈輸液管理建立靜脈輸液管理小組質(zhì)量控制—

微量注射泵的安全管理微量注射泵的廣泛應用微量注射泵的檢測與保養(yǎng)使用特殊藥物輸注提示卡加強巡視與監(jiān)護增強護士工作責任心質(zhì)量控制—微量注射泵的安全管理微量注射泵的廣泛應用職業(yè)防護著裝配液護士穿潔凈服、戴圓帽、口罩（內(nèi)16層、外一次性）、乳膠手套化療護士戴圓帽、雙層口罩、乳膠手套細胞毒性藥物必須在生物安全柜中配置戴二副乳膠手套，護目鏡職業(yè)防護著裝63職業(yè)防護遇到手套破損、刺破和被藥物沾污則需要及時更換手套掰安瓿時需用紗布包繞著安瓿頸部，以防藥液外漏戴手套之前，脫去手套之后應立即洗手將使用后的注射器、針頭等污染器材丟置于一次性防刺容器中

職業(yè)防護遇到手套破損、刺破和被藥物沾污則需要及時更換手套64建立輸液中心的意義保證靜脈輸液藥物配置的無菌性減少或防止微粒污染降低了輸液反應的發(fā)生率提高靜脈輸液的質(zhì)量可以有效進行細胞毒性藥物配置的職業(yè)暴露防護，保證配置人員的安全加強藥品管理

提高護理和護理管理質(zhì)量建立輸液中心的意義保證靜脈輸液藥物配置的無菌性65小結(jié)醫(yī)院內(nèi)感染的預防及控制嚴格遵守輸液規(guī)范關(guān)注對病人和自身的安全小結(jié)醫(yī)院內(nèi)感染的預防及控制66謝謝謝謝醫(yī)院感染控制與監(jiān)測醫(yī)院感染控制與監(jiān)測醫(yī)院獲得性感染概述國內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀醫(yī)院獲得性感染的護理對策安全輸液醫(yī)院獲得性感染概述69教學目標了解醫(yī)院獲得感染的現(xiàn)狀掌握醫(yī)院獲得感染的護理對策熟悉安全輸液流程教學目標了解醫(yī)院獲得感染的現(xiàn)狀70醫(yī)院感染(HospitalacquiredInfection)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染或在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染；醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染常見的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和血行感染等

醫(yī)院感染(HospitalacquiredInfecti71醫(yī)院感染傳播途徑

空氣傳播接觸傳播共同媒介物傳播生物媒介傳播醫(yī)院感染傳播途徑空氣傳播72醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為5—30%危重病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為18—50%較普通患者高3—18倍以上ICU床位=醫(yī)院總床位數(shù)的5%

醫(yī)院獲得性感染=25%SpencerRC.EpidemiologyofinfectioninICUs.IntensiveCareMed1994;20:S2-6.BatesDW,MillerEB,CullenDJ,etal.Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients.ADEPreventionStudyGroup.ArchInternMed1999;159:2553-60.SinghN,YuVL.RationalempiricantibioticprescriptionintheICU.Chest2000;117:1496-9.醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為5—30%73國內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀國內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀74醫(yī)院獲得性感染CDC報告美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染相當于每年200萬人罹患醫(yī)療費用增加45億美元延長住院日8,676,000天增加患者病死率直接導致19000名患者死亡間接引起58000名患者死亡在美國人口死亡原因中排列第11位HaleyRW,CulverDH,MorganWM,etal.TheefficacyofinfectionsurveillanceandcontrolprogramsinpreventingnosocomialinfectionsinU.S.hospitals.AmJEpidemiol1985;121:182-205.MartoneWJ,JarvisWR,CulverDH,etal.Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections.In:BennettJV,BrachmanPS(eds).HospitalInfectionsThirdEdition.1992,Boston,MA.Little,BrownandCompany,pp577-96.醫(yī)院獲得性感染CDC報告美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得75ICU醫(yī)院獲得性感染的組成

感染部位ICU各種感染比例（%）

呼吸道58.01

血行性18.26

分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46ICU醫(yī)院獲得性感染的組成感染部位76多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)

鮑曼不動桿菌（A.baumanii）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）耐萬古霉素腸球菌（VRE）銅綠假單胞菌（p.aeruginosa）

多重耐藥菌(multipleresistantbacte77醫(yī)院感染控制的措施手部清潔無菌操作，減少或縮短侵入性裝置控制抗生素應用輪換或替換應用抗生素改進抗生素應用建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)院感染控制的措施手部清潔78WHO關(guān)于手衛(wèi)生（洗手或手消毒）的六個指征1.接觸病人前后2.摘除手套后3.進行侵入性操作前4.接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后5.從病人臟的身體部位到干凈的部位6.直接接觸接近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后WHO關(guān)于手衛(wèi)生（洗手或手消毒）的六個指征1.接觸病人前后79影響洗手依從性的原因皮膚刺激缺乏相關(guān)設施影響醫(yī)務人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時間緊迫工作負擔較重人員短缺缺乏科學資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池數(shù)量不足認為經(jīng)患者獲得感染的危險性較低相信使用手套后無需進行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖娪绊懴词忠缽男缘脑蚱つw刺激人員短缺80手套與洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達5x104在接觸不同患者之間必須更換手套使用消手液進行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.手套與洗手使用手套可以使得手部污染降低71%Doebbeli81洗手所需時間：一名護士在8小時內(nèi)使用皂液和水洗手：56分鐘根據(jù)每小時洗手7次（每次60秒）計算含乙醇的洗手液：18分鐘根據(jù)每小時洗手7次（每次20秒）計算VossAandWidmerAF,InfectControlHospEpidemiol1997:18;205-208.~含乙醇的洗手液減少手部消毒所需時間~洗手所需時間：一名護士在8小時內(nèi)使用皂液和水洗手：56分鐘V82醫(yī)院獲得性感染護理對策呼吸機相關(guān)性肺炎的護理對策導管相關(guān)感染的護理對策醫(yī)院獲得性感染護理對策呼吸機相關(guān)性肺炎的護理對策83

呼吸機相關(guān)性肺炎護理對策病房的人員管理病室環(huán)境和物品的管理醫(yī)務人員的手消毒

鼻胃管的護理加強口腔護理呼吸機管路及吸氧相關(guān)器具的管理呼吸道的管理加強營養(yǎng),提高機體抵抗力控制和預防肺部感染心理護理呼吸機相關(guān)性肺炎護理對策病房的人員管理84呼吸機相關(guān)性肺炎鼻胃管的護理腸內(nèi)營養(yǎng)時機的選擇體位胃內(nèi)容物的觀察鼻飼的注意事項參考文獻：曹林英.鼻飼在氣管切開患者肺部感染中的關(guān)系探討[Ｊ].護士進修雜志,2002,17(3):218.呼吸機相關(guān)性肺炎鼻胃管的護理腸內(nèi)營養(yǎng)時機的選擇參考文獻：曹85呼吸機相關(guān)性肺炎口腔護理正常人上呼吸道正常菌群維持相互平衡狀態(tài),而下呼吸道是無菌的口咽部菌群常發(fā)生改變,最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增加,與病情嚴重程度及住院時間呈正比口咽部分泌物是進入下呼吸道的重要感染源0.01ｍl口腔分泌物含有106-108個細菌參考文獻：蘇鴻熙.重癥加強監(jiān)護學[Ｍ].北京:人民出版社,1996:345.呼吸機相關(guān)性肺炎口腔護理正常人上呼吸道正常菌群維持相互平衡86呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機管路方面的管理

呼吸機管路的消毒及監(jiān)測呼吸機管路的更換冷凝水的處理參考文獻：程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預防措施[Ｊ].中華護理雜志,2002,37(7):536-538.呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機管路方面的管理

呼吸機管路的消毒及監(jiān)87

呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸道的管理吸入氣體的加溫、加濕管理肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對痰液的粘稠度沒有影響,起不到稀釋痰液的作用,反而容易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）氣囊的管理目前認為氣囊不必常規(guī)放氣,因為放氣后1小時內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細血管血流也難以恢復。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊放氣時最好兩人操作,邊放邊吸滲漏的分泌物參考文獻：王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討[Ｊ].中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(4):286.藍惠蘭,李雪球,覃鐵和,等.機械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較研究[Ｊ].中華護理雜志,2005,40(8):567-569.呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸道的管理吸入氣體的加溫、加濕管理參考88人工氣道的建立與管理人工氣道的建立與管理89人工氣道的建立操作方法頭后仰，使口咽喉軸成一直線左手持喉鏡向前推進，顯露聲門右手持氣管導管輕輕經(jīng)聲門插入氣管退出喉鏡，安置牙墊，觀察導管外端有無氣體進出導管外端與牙墊一并固定人工氣道的建立操作方法90人工氣道的管理氣管導管（ETT）的護理環(huán)境：消毒隔離固定OETT：22±2cmNETT：27±2cm導管尖端位于隆突上2-3cm人工氣道的管理氣管導管（ETT）的護理91人工氣道的管理護理記錄內(nèi)容插管日期和時間插管人的姓名插管型號插管途徑插管外露的長度患者在插管中的耐受情況氣囊壓：氣囊的最佳充氣量（＜18mmHg）人工氣道的管理護理記錄內(nèi)容92人工氣道的管理及時吸痰做好氣囊管理氣道濕化口腔護理人工氣道的管理及時吸痰93

吸痰的管理吸痰的目的

保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物留取化驗標本

吸痰的管理吸痰的目的

94

吸痰的管理評估觀察：視、聽適時吸痰氣道阻力肺部聽診

吸痰的管理評估95

吸痰的管理選擇吸痰管的型號

7mm--10FR

7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR

吸痰的管理選擇吸痰管的型號96

吸痰的管理調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力成人：-100~-120mmHg

兒童：-80~-100mmHg

幼兒：-60~-80mmHg

吸痰的管理調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力97

吸痰的管理吸痰的步驟及注意事項解釋預充氧時間小于15秒次數(shù)不超過3次監(jiān)測生命體征預防并發(fā)癥低氧血癥氣道損傷感染氣道阻塞右支氣管吸引肺不張氣管痙攣等

吸痰的管理吸痰的步驟及注意事項98

吸痰的管理痰液粘稠度的判別標準

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留

Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)滯留，但易被水沖洗干凈

Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈

吸痰的管理痰液粘稠度的判別標準99

氣囊的管理氣囊的充氣方法最小閉合容量技術(shù)（1）將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲（2）然后抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣量

（3）再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止

氣囊的管理氣囊的充氣方法100

氣囊的管理氣囊的壓力要求一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小時測壓一次大容量低壓氣囊能承受30mmHg的囊內(nèi)壓氣管的毛細血管壓力達30mmHg以上時可對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時可完全阻斷血流

氣囊的管理氣囊的壓力要求101氣囊的管理氣囊放氣（大容量低壓氣囊）大多數(shù)醫(yī)師認為，如果沒有指征，并沒有必要常規(guī)套囊放氣。因為套囊放氣并沒有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險。而且在重新充氣時，有可能套囊充氣過多而致壓力過高，或因頻繁的使用致使充氣接頭的單向活瓣損壞氣囊的管理氣囊放氣（大容量低壓氣囊）102

氣囊的管理清除氣囊上滯留物的方法(傳統(tǒng)）使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初用力擠壓呼吸器，同時助手放氣囊、充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復操作2~3次，吸凈氣囊上的分泌物

氣囊的管理清除氣囊上滯留物的方法(傳統(tǒng)）103根據(jù)循癥醫(yī)學建立的預防VAP行動指南

CanadianCriticalCareSociety

經(jīng)口氣管插管 建議人工鼻過濾器 建議

定期更換呼吸機管路 不建議封閉吸痰管 建議聲門下吸引 建議胸部理療 考慮早期的氣管切開 不建議動力翻身床 考慮半臥位 建議俯臥位 不建議氣道內(nèi)應用抗生素 不建議 AnnInternMed,2004,141:305根據(jù)循癥醫(yī)學建立的預防VAP行動指南

CanadianCr104氣管插管/氣管切開之后分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細菌定植氣管插管/氣管切開之后分泌物在聲門下間隙潴留105聲門下分泌物持續(xù)吸引(CASS)Evac氣管導管/氣切套管進行聲門下間隙分泌物持續(xù)吸引,可使長期機械通氣病人醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率降低[1,2,3,4]聲門下分泌物持續(xù)吸引(CASS)Evac氣管導管/氣切套管進106Hi-Lo?Evac氣管導管和氣切導管的操作方法1.10ml注射器每小時抽吸一次最簡單2.持續(xù)吸引24小時/天,連接吸引使用EVAC吸引泵Hi-Lo?Evac氣管導管和氣切導管的操作方法1.1107

封閉式吸痰管與過濾器封閉式吸痰管與過濾器108封閉吸痰臨床應用中有哪些好處109保證通氣支持的連續(xù)性防止交叉感染減少了時間/物品的消耗封閉吸痰臨床應用中有哪些好處42保證通氣支持的連續(xù)性109導管相關(guān)感染護理對策無菌操作應用有效消毒劑定期更換穿刺點敷料避免定期更換中心靜脈導管注意保持接頭處無菌導管內(nèi)腔浸有抗生素加強臨床護理人員教育參考文獻：王愛玉,陳秀英,劉燕珍,等.化療患者中心靜脈置管術(shù)后感染的多因素分析[Ｊ].中國腫瘤臨床與康復,2001,8(1):1920.導管相關(guān)感染護理對策無菌操作參考文獻：王愛玉,陳秀英,劉燕110結(jié)果死亡率降低病愈率增加住院時間減少醫(yī)療費用減少結(jié)果死亡率降低111保護自己封閉氣管內(nèi)吸痰持續(xù)或間斷氣囊上吸痰呼吸機送氣口、出氣口高效過濾器一次性管路保護自己封閉氣管內(nèi)吸痰112安全輸液安全輸液113安全輸液WHO對安全輸液定義對接受注射者無害不使衛(wèi)生保健人員接觸產(chǎn)生任何危險注射產(chǎn)生的廢棄物不對社會構(gòu)成危險安全輸液WHO對安全輸液定義安全輸液的條件有現(xiàn)代化的輸液觀念:流程程序化的輸注過程:魚骨圖有效的防護措施人員的意識防護設備安全輸液的條件有現(xiàn)代化的輸液觀念:流程輸液過程中的不安全因素人員防護輸液治療管理藥物輸液過程中的不安全因素人員防護加強護理風險的防范意識嚴格掌握適應癥，合理用藥輸液治療的程序化、規(guī)范化管理選擇安全的靜脈輸液器具人性化的服務理念加強業(yè)務學習、培訓加強安全法制意識教育加強護理風險的防范意識嚴格掌握適應癥，合理用藥安全輸液系統(tǒng)無針系統(tǒng)安全型輸液工具微量注射安全輸液系統(tǒng)無針系統(tǒng)118目前使用的各種導管頭皮針留置針CVC（中央靜脈置管）PICC（經(jīng)外周穿刺中央靜脈置管）Port（植入港）目前使用的各種導管頭皮針輸液港植入式中央靜脈導管系統(tǒng)(Central

Venous

Port

Acess

System,CVPAS)，簡稱輸液港利用小手術(shù)方法將導管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈中，如鎖骨下靜脈、上腔靜脈適用高濃度的化療藥物、完全胃腸外營養(yǎng)