ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南課件

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀（ACCM，2013）

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀PainAgitationDeliriumCrit

Care

Med

2013;

41:

263–306PainAgitationCritCareMed201PADPain,

Agitation,

and

Delirium標(biāo)題特意增加了譫妄，譫妄研究進(jìn)展與臨床重要性!!SA----PADPain,Agitation,andDeliriGuideline?Pain

and

Analgesia?Agitation

and

Sedation?????DeliriumStrategies

for

Managing

Pain,

Agitation,

andDelirium

to

Improve

ICU

OutcomesANALGESIASEDATIONSEDATIVE

AND

ANALGESIC

WITHDRAWAL??DeliriumSLEEP20022013Guideline?PainandAnalgesia?A

推薦方式與前不同

證據(jù)等級(jí)：A，B，C；從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低專家意見不作為證據(jù)采用推薦級(jí)別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(duì)(-)，0表示無法給出推薦推薦方式與前不同PainandAnalgesia內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者，無論在休息還是常規(guī)治療期間，都經(jīng)常發(fā)生疼痛。（B）在心臟外科的病人中，疼痛經(jīng)常存在，而且很少得到治療。心臟手術(shù)后，女性患者比男性更多的感到疼痛。（B）ICU成年患者操作相關(guān)的疼痛很普遍。(B)PainandAnalgesia內(nèi)科ICU、外科ICU和PainandAnalgesia推薦在所有成年ICU患者中，常規(guī)進(jìn)行疼痛的監(jiān)測(cè)。(+1B)監(jiān)測(cè)工具的選擇：對(duì)于內(nèi)科ICU、術(shù)后監(jiān)護(hù)室（ICU）和創(chuàng)傷ICU的成年患者，如患者不能主訴且運(yùn)動(dòng)功能正常時(shí)，BPS和CPOT是最可靠和最有效的評(píng)價(jià)量表。(B)

Apatient’sself-reportofpainisconsideredthe“goldstandard”

PainandAnalgesia推薦在所有成年ICU患者NRSNRSBPS大于5分BPS大于5分CPOT大于2分CPOT大于2分PainandAnalgesia不建議單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C)。生命體征的變化可以作為對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的疼痛評(píng)估的線索。(+2C)

PainandAnalgesia不建議單純根據(jù)生命體征（PainandAnalgesia推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛的一線藥物。(+1C)認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似。(C)

推薦除靜脈應(yīng)用阿片類藥物之外，口服加巴噴丁或卡馬西平治療神經(jīng)性疼痛。(+1A)

PainandAnalgesia推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物(AgitationandSedation

躁動(dòng)和焦慮在危重癥患者中時(shí)常發(fā)生，并且與不良預(yù)后相關(guān)。躁動(dòng)的潛在原因：疼痛譫妄低氧血癥低血糖低血壓酒精或藥物的戒斷AgitationandSedation躁動(dòng)和焦慮在危AgitationandSedation鎮(zhèn)靜的程度

輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作深度鎮(zhèn)靜：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)多項(xiàng)研究證明，在ICU患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的程度

輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作深度鎮(zhèn)靜：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)多項(xiàng)研究證明，在ICU患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜AgitationandSedation鎮(zhèn)靜的程度鎮(zhèn)靜的AgitationandSedation對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日[LOS]）。(B)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率。(B)上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜。(+1B)AgitationandSedation對(duì)于成年ICU患AgitationandSedation鎮(zhèn)靜程度如何評(píng)估？

主觀評(píng)估

客觀評(píng)估AgitationandSedation鎮(zhèn)靜程度如何評(píng)估RASS+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南課件1級(jí)清醒患者焦慮、不安或煩躁2級(jí)清醒患者合作、定向力良好或安靜3級(jí)清醒患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí)睡眠患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級(jí)睡眠患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí)睡眠患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反映Ramsay評(píng)分1級(jí)清醒患者焦慮、不安或煩躁2級(jí)清醒患者合作、定向力良好或安鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

躁動(dòng)

+1～+4

5～7清醒和平靜

0

4輕度鎮(zhèn)靜

-1～-2

3深度鎮(zhèn)靜

-3～-5

1～2RASSSASRASSSAS鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

客觀評(píng)估腦干聽覺誘發(fā)電位（AEPs）腦電雙頻指數(shù)（Bis）心率變異度……不推薦客觀評(píng)估方法作為非昏迷、非癱瘓患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的主要方法，因?yàn)檫@些監(jiān)護(hù)儀均不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)。（-1B）鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估腦干聽覺誘發(fā)電位（AEPs）腦電雙頻指數(shù)（BiAgitationandSedationChoiceofSedative

Shouldnonbenzodiazepine-basedsedation,insteadofsedationwithbenzodiazepines,beusedinmechanicallyventilatedadultICUpatients?

AgitationandSedationChoiceo對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），改善臨床結(jié)果(+2B)。依據(jù)？對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（OutcomesAssociatedWithSedatives機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間死亡率OutcomesAssociatedWithSedat機(jī)械通氣時(shí)間有限的資料顯示以苯二氮卓類為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜可能會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間研究證明，與苯二氮卓類相比，丙泊酚可能會(huì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但是并不能必然縮短ICU住院時(shí)間

Theuseofpropofolformediumandlong-termsedationincriticallyilladultpatients:Ameta-analysis.IntensiveCareMed2008;34:1969–1979

機(jī)械通氣時(shí)間TheuseofpropofolforSEDCOM(SafetyandEfficacyofDexmedetomidineComparedWithMidazolam)StudyGroup:Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients:Arandomizedtrial.JAMA2009;301:489–499

SEDCOM(SafetyandEfficacyofICU住院時(shí)間13項(xiàng)研究，包括1551名患者，比較苯二氮卓類與非苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)預(yù)后的影響，在ICU住院時(shí)間方面無一致結(jié)果。其中6項(xiàng)中高質(zhì)量研究的Mata分析，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜與非苯二氮卓類相比，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)了大約0.5天。ICU住院時(shí)間LOS

0.5DAY→→2B?LOS0.5DAY→→2B?病死率

propofolvs.

midazolam

病死率無差別丙泊酚組略微縮短機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間無差別Theuseofpropofolformediumandlong-termsedationincriticallyilladultpatients:Ameta-analysis.IntensiveCareMed2008;34:1969–1979

病死率TheuseofpropofolformedSEDCOM(SafetyandEfficacyofDexmedetomidineComparedWithMidazolam)StudyGroup:Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients:Arandomizedtrial.JAMA2009;301:489–499

SEDCOM(SafetyandEfficacyof2B的推薦+2：Aweakrecommendation:infavorofaninterv-entionimpliedthatthebenefitsoftheinterventionlikelyoutweighedtherisks,butthattaskforcememberswerenotconfidentaboutthesetrade-offs,eitherbecauseofalowqualityofevidenceorbecausethetrade-offsbetweenrisksandbenefitswerecloselybalanced.B：Furtherresearchislikelytohaveanimportantimpactonourconfidenceintheestimateofeffectandmaychangetheestimate.

2B的推薦選擇非苯二氮卓類？有限證據(jù)基礎(chǔ)之上的弱程度推薦選擇非苯二氮卓類？有限證據(jù)基礎(chǔ)之上的AgitationandSedation鎮(zhèn)靜劑的選擇需考慮：個(gè)體化的適應(yīng)癥和鎮(zhèn)靜方案藥物的臨床藥理學(xué)（起效、失效時(shí)間及副作用）費(fèi)用

AgitationandSedation鎮(zhèn)靜劑的選擇需考急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，脫機(jī)拔管，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但仍時(shí)有躁動(dòng)您會(huì)如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，您會(huì)如何鎮(zhèn)靜？高脂血癥致重癥急性胰腺炎患者,IAP28cmH2O,A/C模式:FiO290-100%,PEEP12-15cmH2O,Vt400ml,f20-24bpm,監(jiān)測(cè)Pplat30-32cmH2O,人機(jī)對(duì)抗您又會(huì)如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？高脂血癥致重癥急性胰您又會(huì)如何鎮(zhèn)靜？AgitationandSedation推薦輕度鎮(zhèn)靜，是否適合所有患者？重度ARDS肺復(fù)張/HFV重型顱腦外傷嚴(yán)重顱內(nèi)高壓心外科術(shù)后嚴(yán)重心衰

深度鎮(zhèn)靜的需求AgitationandSedation推薦輕度鎮(zhèn)靜，是原發(fā)病與臨床情況鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)個(gè)體化的鎮(zhèn)靜方案?jìng)€(gè)體化的藥物選擇原發(fā)病與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜個(gè)體化的鎮(zhèn)靜方案ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南課件ClinicalPharmacologyofSedatives

Midazolam

鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮順行性遺忘抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長(zhǎng)期給藥、老年、肝腎功能障礙者可能蘇醒延遲Propofol鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮止吐劑量依賴性抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長(zhǎng)期給藥導(dǎo)致蘇醒延遲ClinicalPharmacologyofSedatAdverseEffects Midazolam呼吸抑制低血壓

Propofol呼吸抑制低血壓注射痛高甘油三脂血癥胰腺炎過敏反應(yīng)PRISAdverseEffects MidazolamPropDexmedetomidine

選擇性α2-受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性無抗驚厥作用清醒鎮(zhèn)靜，呼吸抑制極弱低血壓、心動(dòng)過緩15分鐘內(nèi)起效，1小時(shí)內(nèi)達(dá)最大鎮(zhèn)靜效果DexmedetomidineCost6項(xiàng)關(guān)于采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)患者ICU花費(fèi)影響的研究中，僅有1項(xiàng)結(jié)果提示：應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的ICU花費(fèi)高于右美托咪定組。DastaJF,Kane-GillSL,PencinaM,etal:Acost-minimizationanalysisofdexmedetomidinecomparedwithmidazolamforlong-termsedationintheintensivecareunit.CritCareMed2010;38:497–503

Cost6項(xiàng)關(guān)于采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)患者ICUDastaNobenzodiazepinehasalltheidealcharacteristicsonewouldwishforinasedativeButallbenzodiazepinesdoshareonedesirablecharacteristic:TheyareinexpensiveBenzodiazepinesareinexpensive,safe,andfamiliartophysiciansandarereadilyadjustedtopatientsymptomsChest

2012;

142(2):284-287Nobenzodiazepinehasallthe咪達(dá)唑侖和丙泊酚在ICU鎮(zhèn)靜中仍占主導(dǎo)地位。苯二氮卓類在ICU患者鎮(zhèn)靜治療中，具有重要地位，尤其是抗焦慮、抗癲癇、以及酒精或苯二氮卓類藥物戒斷的治療。苯二氮卓類對(duì)于深度鎮(zhèn)靜、順行性遺忘、以及聯(lián)合用藥以減少其他鎮(zhèn)靜劑的用量十分重要。

ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit

，2013咪達(dá)唑侖和丙泊酚在ICU鎮(zhèn)靜中仍占主導(dǎo)地位。Clinica鎮(zhèn)靜策略改善患者預(yù)后對(duì)機(jī)械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平或深度鎮(zhèn)靜患者的每日鎮(zhèn)靜中斷(+1B)

機(jī)械通氣患者實(shí)行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜(+2B)

鎮(zhèn)靜策略改善患者預(yù)后對(duì)機(jī)械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平機(jī)械通氣Delirium

譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能障礙，表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變或波動(dòng)，注意力渙散，思維紊亂或意識(shí)改變?；咎卣鳎阂庾R(shí)紊亂，模糊、注意力渙散認(rèn)知障礙（失憶、定向障礙、語(yǔ)言混亂）或知覺障礙（幻覺、妄想等）Delirium譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit.JAMA2004;291:1753–1762

DeliriumasapredictorofmorP=0.02Deliriumasapredictoroflong-termcognitiveimpairmentinsurvivorsofcriticalillness.CritCareMed2010;38:1513–1520

在ICU中患者譫妄持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，出ICU3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能表現(xiàn)越差。P=0.02DeliriumasapredictorDelirium譫妄對(duì)ICU患者結(jié)局的影響與病死率增高有關(guān)（A）延長(zhǎng)住ICU時(shí)間和住院時(shí)間（A）與ICu后認(rèn)知功能損害有關(guān)（A）Delirium譫妄對(duì)ICU患者結(jié)局的影響譫妄的檢查和監(jiān)測(cè)對(duì)ICU成年患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄的監(jiān)測(cè)。（+1B）ICU意識(shí)紊亂評(píng)估量表(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICDSC）是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具。(A)臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)是可行的。(B)譫妄的檢查和監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)急性改變或波動(dòng)+注意力渙散思維混亂意識(shí)水平改變譫妄++或CAM-ICU精神狀態(tài)急性改變或波動(dòng)+注意力渙散思維混亂意識(shí)水平改變譫ICDSC：總分≥4分提示存在譫妄ICDSC：總分≥4分提示存在譫妄譫妄的危險(xiǎn)因素四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往患有癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及入住ICU時(shí)病情的嚴(yán)重程度較高(B)?；杳允荌CU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)。譫妄的危險(xiǎn)因素與治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素？成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。苯二氮卓類藥物的應(yīng)用可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。(B)

（maybe?。┠壳爸委熑圆蛔阋源_定丙泊酚與譫妄的關(guān)系。(C)對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療成年ICU患者，相對(duì)于苯二氮卓類，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。與治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素？譫妄的預(yù)防推薦ICU患者盡可能早期活動(dòng)，降低譫妄的發(fā)生率，縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間。（+1B）不推薦應(yīng)用氟哌啶醇或非經(jīng)典抗精神病藥預(yù)防譫妄。（-2C）不推薦藥物預(yù)防譫妄的預(yù)防不推薦藥物預(yù)防譫妄的治療

經(jīng)典抗精神病藥物：氟哌啶醇

非經(jīng)典抗精神病藥物：奎硫平、氯氮平奧氮平譫妄的治療2002年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南：中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南：氟哌啶醇——治療活躍型譫妄首選（C）

作用較強(qiáng)而久鎮(zhèn)靜作用弱低血壓及呼吸抑制很少錐體外系癥狀惡性綜合征Q-T延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室速2002年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南：作用較強(qiáng)而久錐體外系癥狀以往的指南對(duì)氟哌啶醇的推薦意見，是以個(gè)案研究為基礎(chǔ)的，而這些研究結(jié)果不能滿足新指南的證據(jù)要求。缺乏前瞻性對(duì)照研究證實(shí)氟哌啶醇治療ICU譫妄的有效性和安全性。非經(jīng)典抗精神病藥物治療ICU譫妄，已被多個(gè)國(guó)際指南認(rèn)可，并且已被很多危重病學(xué)家臨床應(yīng)用。以往的指南對(duì)氟哌啶醇的推薦意見，是以個(gè)案研究為基礎(chǔ)的，而這些新指南的意見：沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(NoEvidence)。非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(C)。有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速危險(xiǎn)的患者（Q-T間期延長(zhǎng)或原有心律失常史）不推薦應(yīng)用抗精神病藥物。(–2C)

氟哌啶醇的地位下降新指南的意見：氟哌啶醇的無法確定到底是苯二氮卓類增加了譫妄的發(fā)生率，還是右美托咪定降低了譫妄風(fēng)險(xiǎn)，但是這兩個(gè)研究表明，右美托咪定對(duì)譫妄可能有一定的治療作用。無法確定到底是苯二氮卓類增加了譫妄的發(fā)生率，還iPAD告訴我們疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄監(jiān)測(cè)常態(tài)化鎮(zhèn)痛：充分化、超前化鎮(zhèn)靜：按需化、輕量化譫妄：重視、監(jiān)測(cè)、預(yù)防iPAD告訴我們疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄監(jiān)測(cè)常態(tài)化謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家！謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家！ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀（ACCM，2013）

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀PainAgitationDeliriumCrit

Care

Med

2013;

41:

263–306PainAgitationCritCareMed201PADPain,

Agitation,

and

Delirium標(biāo)題特意增加了譫妄，譫妄研究進(jìn)展與臨床重要性!!SA----PADPain,Agitation,andDeliriGuideline?Pain

and

Analgesia?Agitation

and

Sedation?????DeliriumStrategies

for

Managing

Pain,

Agitation,

andDelirium

to

Improve

ICU

OutcomesANALGESIASEDATIONSEDATIVE

AND

ANALGESIC

WITHDRAWAL??DeliriumSLEEP20022013Guideline?PainandAnalgesia?A

推薦方式與前不同

證據(jù)等級(jí)：A，B，C；從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低專家意見不作為證據(jù)采用推薦級(jí)別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(duì)(-)，0表示無法給出推薦推薦方式與前不同PainandAnalgesia內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者，無論在休息還是常規(guī)治療期間，都經(jīng)常發(fā)生疼痛。（B）在心臟外科的病人中，疼痛經(jīng)常存在，而且很少得到治療。心臟手術(shù)后，女性患者比男性更多的感到疼痛。（B）ICU成年患者操作相關(guān)的疼痛很普遍。(B)PainandAnalgesia內(nèi)科ICU、外科ICU和PainandAnalgesia推薦在所有成年ICU患者中，常規(guī)進(jìn)行疼痛的監(jiān)測(cè)。(+1B)監(jiān)測(cè)工具的選擇：對(duì)于內(nèi)科ICU、術(shù)后監(jiān)護(hù)室（ICU）和創(chuàng)傷ICU的成年患者，如患者不能主訴且運(yùn)動(dòng)功能正常時(shí)，BPS和CPOT是最可靠和最有效的評(píng)價(jià)量表。(B)

Apatient’sself-reportofpainisconsideredthe“goldstandard”

PainandAnalgesia推薦在所有成年ICU患者NRSNRSBPS大于5分BPS大于5分CPOT大于2分CPOT大于2分PainandAnalgesia不建議單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C)。生命體征的變化可以作為對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的疼痛評(píng)估的線索。(+2C)

PainandAnalgesia不建議單純根據(jù)生命體征（PainandAnalgesia推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛的一線藥物。(+1C)認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似。(C)

推薦除靜脈應(yīng)用阿片類藥物之外，口服加巴噴丁或卡馬西平治療神經(jīng)性疼痛。(+1A)

PainandAnalgesia推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物(AgitationandSedation

躁動(dòng)和焦慮在危重癥患者中時(shí)常發(fā)生，并且與不良預(yù)后相關(guān)。躁動(dòng)的潛在原因：疼痛譫妄低氧血癥低血糖低血壓酒精或藥物的戒斷AgitationandSedation躁動(dòng)和焦慮在危AgitationandSedation鎮(zhèn)靜的程度

輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作深度鎮(zhèn)靜：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)多項(xiàng)研究證明，在ICU患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的程度

輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作深度鎮(zhèn)靜：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)多項(xiàng)研究證明，在ICU患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜AgitationandSedation鎮(zhèn)靜的程度鎮(zhèn)靜的AgitationandSedation對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日[LOS]）。(B)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率。(B)上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜。(+1B)AgitationandSedation對(duì)于成年ICU患AgitationandSedation鎮(zhèn)靜程度如何評(píng)估？

主觀評(píng)估

客觀評(píng)估AgitationandSedation鎮(zhèn)靜程度如何評(píng)估RASS+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南課件1級(jí)清醒患者焦慮、不安或煩躁2級(jí)清醒患者合作、定向力良好或安靜3級(jí)清醒患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí)睡眠患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級(jí)睡眠患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí)睡眠患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反映Ramsay評(píng)分1級(jí)清醒患者焦慮、不安或煩躁2級(jí)清醒患者合作、定向力良好或安鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

躁動(dòng)

+1～+4

5～7清醒和平靜

0

4輕度鎮(zhèn)靜

-1～-2

3深度鎮(zhèn)靜

-3～-5

1～2RASSSASRASSSAS鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估

客觀評(píng)估腦干聽覺誘發(fā)電位（AEPs）腦電雙頻指數(shù)（Bis）心率變異度……不推薦客觀評(píng)估方法作為非昏迷、非癱瘓患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的主要方法，因?yàn)檫@些監(jiān)護(hù)儀均不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)。（-1B）鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估腦干聽覺誘發(fā)電位（AEPs）腦電雙頻指數(shù)（BiAgitationandSedationChoiceofSedative

Shouldnonbenzodiazepine-basedsedation,insteadofsedationwithbenzodiazepines,beusedinmechanicallyventilatedadultICUpatients?

AgitationandSedationChoiceo對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），改善臨床結(jié)果(+2B)。依據(jù)？對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（OutcomesAssociatedWithSedatives機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間死亡率OutcomesAssociatedWithSedat機(jī)械通氣時(shí)間有限的資料顯示以苯二氮卓類為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜可能會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間研究證明，與苯二氮卓類相比，丙泊酚可能會(huì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但是并不能必然縮短ICU住院時(shí)間

Theuseofpropofolformediumandlong-termsedationincriticallyilladultpatients:Ameta-analysis.IntensiveCareMed2008;34:1969–1979

機(jī)械通氣時(shí)間TheuseofpropofolforSEDCOM(SafetyandEfficacyofDexmedetomidineComparedWithMidazolam)StudyGroup:Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients:Arandomizedtrial.JAMA2009;301:489–499

SEDCOM(SafetyandEfficacyofICU住院時(shí)間13項(xiàng)研究，包括1551名患者，比較苯二氮卓類與非苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)預(yù)后的影響，在ICU住院時(shí)間方面無一致結(jié)果。其中6項(xiàng)中高質(zhì)量研究的Mata分析，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜與非苯二氮卓類相比，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)了大約0.5天。ICU住院時(shí)間LOS

0.5DAY→→2B?LOS0.5DAY→→2B?病死率

propofolvs.

midazolam

病死率無差別丙泊酚組略微縮短機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間無差別Theuseofpropofolformediumandlong-termsedationincriticallyilladultpatients:Ameta-analysis.IntensiveCareMed2008;34:1969–1979

病死率TheuseofpropofolformedSEDCOM(SafetyandEfficacyofDexmedetomidineComparedWithMidazolam)StudyGroup:Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients:Arandomizedtrial.JAMA2009;301:489–499

SEDCOM(SafetyandEfficacyof2B的推薦+2：Aweakrecommendation:infavorofaninterv-entionimpliedthatthebenefitsoftheinterventionlikelyoutweighedtherisks,butthattaskforcememberswerenotconfidentaboutthesetrade-offs,eitherbecauseofalowqualityofevidenceorbecausethetrade-offsbetweenrisksandbenefitswerecloselybalanced.B：Furtherresearchislikelytohaveanimportantimpactonourconfidenceintheestimateofeffectandmaychangetheestimate.

2B的推薦選擇非苯二氮卓類？有限證據(jù)基礎(chǔ)之上的弱程度推薦選擇非苯二氮卓類？有限證據(jù)基礎(chǔ)之上的AgitationandSedation鎮(zhèn)靜劑的選擇需考慮：個(gè)體化的適應(yīng)癥和鎮(zhèn)靜方案藥物的臨床藥理學(xué)（起效、失效時(shí)間及副作用）費(fèi)用

AgitationandSedation鎮(zhèn)靜劑的選擇需考急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，脫機(jī)拔管，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但仍時(shí)有躁動(dòng)您會(huì)如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，您會(huì)如何鎮(zhèn)靜？高脂血癥致重癥急性胰腺炎患者,IAP28cmH2O,A/C模式:FiO290-100%,PEEP12-15cmH2O,Vt400ml,f20-24bpm,監(jiān)測(cè)Pplat30-32cmH2O,人機(jī)對(duì)抗您又會(huì)如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？高脂血癥致重癥急性胰您又會(huì)如何鎮(zhèn)靜？AgitationandSedation推薦輕度鎮(zhèn)靜，是否適合所有患者？重度ARDS肺復(fù)張/HFV重型顱腦外傷嚴(yán)重顱內(nèi)高壓心外科術(shù)后嚴(yán)重心衰

深度鎮(zhèn)靜的需求AgitationandSedation推薦輕度鎮(zhèn)靜，是原發(fā)病與臨床情況鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)個(gè)體化的鎮(zhèn)靜方案?jìng)€(gè)體化的藥物選擇原發(fā)病與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜個(gè)體化的鎮(zhèn)靜方案ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南課件ClinicalPharmacologyofSedatives

Midazolam

鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮順行性遺忘抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長(zhǎng)期給藥、老年、肝腎功能障礙者可能蘇醒延遲Propofol鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮止吐劑量依賴性抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長(zhǎng)期給藥導(dǎo)致蘇醒延遲ClinicalPharmacologyofSedatAdverseEffects Midazolam呼吸抑制低血壓

Propofol呼吸抑制低血壓注射痛高甘油三脂血癥胰腺炎過敏反應(yīng)PRISAdverseEffects MidazolamPropDexmedetomidine

選擇性α2-受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性無抗驚厥作用清醒鎮(zhèn)靜，呼吸抑制極弱低血壓、心動(dòng)過緩15分鐘內(nèi)起效，1小時(shí)內(nèi)達(dá)最大鎮(zhèn)靜效果DexmedetomidineCost6項(xiàng)關(guān)于采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)患者ICU花費(fèi)影響的研究中，僅有1項(xiàng)結(jié)果提示：應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的ICU花費(fèi)高于右美托咪定組。DastaJF,Kane-GillSL,PencinaM,etal:Acost-minimizationanalysisofdexmedetomidinecomparedwithmidazolamforlong-termsedationintheintensivecareunit.CritCareMed2010;38:497–503

Cost6項(xiàng)關(guān)于采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)患者ICUDastaNobenzodiazepinehasalltheidealcharacteristicsonewouldwishforinasedativeButallbenzodiazepinesdoshareonedesirablecharacteristic:TheyareinexpensiveBenzodiazepinesareinexpensive,safe,andfamiliartophysiciansandarereadilyadjustedtopatientsymptomsChest

2012;

142(2):284-287Nobenzodiazepinehasallthe咪達(dá)唑侖和丙泊酚在ICU鎮(zhèn)靜中仍占主導(dǎo)地位。苯二氮卓類在ICU患者鎮(zhèn)靜治療中，具有重要地位，尤其是抗焦慮、抗癲癇、以及酒精或苯二氮卓類藥物戒斷的治療。苯二氮卓類對(duì)于深度鎮(zhèn)靜、順行性遺忘、以及聯(lián)合用藥以減少其他鎮(zhèn)靜劑的用量十分重要。

ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit

，2013咪達(dá)唑侖和丙泊酚在ICU鎮(zhèn)靜中仍占主導(dǎo)地位。Clinica鎮(zhèn)靜策略改善患者預(yù)后對(duì)機(jī)械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平或深度鎮(zhèn)靜患者的每日鎮(zhèn)靜中斷(+1B)

機(jī)械通氣患者實(shí)行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜(+2B)

鎮(zhèn)靜策略改善患者預(yù)后對(duì)機(jī)械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平機(jī)械通氣Delirium

譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能障礙，表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變或波動(dòng)，注意力渙散，思維紊亂或意識(shí)改變?；咎卣鳎阂庾R(shí)紊亂，模糊、注意力渙散認(rèn)知障礙（失憶、定向障礙、語(yǔ)言混亂）或知覺障礙（幻覺、妄想等）Delirium譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit.JAMA2004;291: